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1、特殊类型哮喘,-1-,特殊类型哮喘,特殊诱发因素：运动、药物、吸烟、职业等特殊发作形式：咳嗽性(CVA)等特殊治疗：难治性等特殊生理条件：妊娠、老年等特殊伴发病：鼻炎、胃食道返流、糖尿病、心脏疾病等,-2-,阿司匹林哮喘(AIA),咳嗽变异性哮喘(CVA),哮喘合并过敏性鼻炎,运动性哮喘(EIA),-3-,阿司匹林哮喘(AIA),咳嗽变异性哮喘(CVA),哮喘合并过敏性鼻炎,运动性哮喘(EIA),-4-,Slide5,CVA在我国慢性咳嗽中约占1/3,1.练睿,等.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):218-20.2.Wei W,et al.Respiration.2009;77:259
2、-64.3.刘国梁、林江涛等.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-5.,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3 2,3,*数据来源于一项上海同济医院呼吸科为期1.5年针对2989例患者的调查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持续8周并纳入分析。依据年龄将患者分为2组：年龄60岁为老年组(n=104)，其余为非老年组(n=183)。慢性咳嗽病因的诊断标准来自ACCP等指南，并根据诊断流程逐步评估。其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年
3、人作比较。,数据来源于一项2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史和查体的基础上，进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、X线或CT等检查，根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。,慢性咳嗽患者中CVA比例,2*,3,-5-,CVA的定义及临床表现,定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：刺激性干咳，较剧烈夜间咳嗽为主感冒、
4、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重,-6-,6,CVA诊断标准国内外指南基本一致,2009 我国咳嗽的诊断与治疗指南，CVA诊断标准2：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗有效。,2006 美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南中指出1：对怀疑CVA的患者，可应用乙酰甲胆碱吸入激发(MIC)试验；只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊；激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎；若无法确诊可行经验性治疗。,1.Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asth
5、ma:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest.2006;129:75S-9S.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.,我国指南4和ACCP指南5，均强调支气管激发试验是诊断CVA的关键指标,-7-,CVA的鉴别诊断,UACS/PNDS（上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征）EB（嗜酸粒细胞性支气管炎）GERC（胃食管反流性咳嗽）AC（变应性咳嗽）,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版),-8-,治疗原则：CVA治疗
6、原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2受体激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。部分病人需长期治疗。预后转归：CVA如不积极控制治疗，数月或数年后，可表现为典型的哮喘症状，慢性咳嗽症状随病情的迁延，也会出现典型的支气管哮喘症状与体征。,CVA的治疗原则与预后转归,-9-,我国2008年支气管哮喘防治指南推荐的CVA常用控制药物吸入激素(ICS)二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等2受体激动剂：常用的SABA药物：沙丁胺醇、特布他林吸入型LABA：沙美特罗、福莫特罗白三烯受体拮抗剂(LTRA)：孟鲁司特茶碱氨茶碱、控(缓)释型茶碱,CVA的治疗药物
7、,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.,-10-,Slide11,各国指南推荐：LTRA作为CVA单独或联合治疗之选,我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)4：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同有报道LTRA治疗CVA有效，但观察例数较少,2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南1：推荐初始治疗应该给予标准平喘方案；LTRA治疗CVA疗效明显，经LRTA治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境；对于ICS与支气管舒张剂疗效不佳的难治性患者，排除患者依从性不佳或其它原因后，建议在
8、使用全身激素前先考虑加用LTRA。,2006英国咳嗽指南2：已有报道证实LTRA用于治疗CVA可缓解咳嗽推荐在第3阶段，证据支持应用LTRA的方案,1.Dicpinigaitis PV.Chest.2006;129:75S-79S.2.Morice AH,et al.Thorax.2006;61(suppl 1):i1-24.3.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.4.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.,我国2008年支气管哮喘防治指南3：常用控制药物包括LTRA
9、；除ICS外，LTRA是唯一可单独应用的哮喘长期控制药，可作为轻度的替代治疗和中重度哮喘的联合治疗用药,-11-,Jung J,et al.J Allergy Clin Immunol.2006;117(2,Suppl.1):S93.,韩国一项针对40例5岁以下CVA患者为期4周的疗效评估研究显示：,孟鲁司特钠对年幼CVA患者的咳嗽症状有效,孟鲁司特钠4mg，治疗4周,雾化吸入布地奈德500g bid，治疗4周,评估患者夜间咳嗽和睡眠障碍的改善情况,3组间年龄、性别、总IgE、总嗜酸粒细胞计数、咳嗽持续时间无显著差异,N=15,N=11,Group A,control,N=14,40例5岁以下
10、CVA患者,Group B,治疗后，布地奈德组和孟鲁司特钠组的夜间咳嗽和睡眠情况有显著改善（P0.05）,与对照组比较，布地奈德组和孟鲁司特钠组的夜间咳嗽有显著改善（P0.05）,-12-,Yamaguchi M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2009;179:A2314.,日本一项针对65例新诊断、未经抗炎治疗的CVA患者为期12周的随机、开放标签研究显示：,孟鲁司特钠治疗CVA短期疗效相当或优于不同剂量的ICS,治疗12周,高剂量布地奈德1200g/d,孟鲁司特钠10mg,低剂量布地奈德400g/d,N=22,N=21,N=22,随机分组,开放标签使用,3
11、组咳嗽VAS评分和残气量均有显著改善，但仅孟鲁司特钠组小气道功能有改善,仅孟鲁司特钠组咳嗽敏感性有显著降低，且优于低剂量布地奈德组,高剂量布地奈德组和孟鲁司特钠组呼吸末NO均显著降低,新诊断、未经抗炎治疗的CVA患者（年龄5018岁，N=65）,-13-,小 结,CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，约占我国慢性咳嗽患者的1/3。目前临床实际工作中，缺乏对CVA的充分认识。因此，正确诊断、鉴别CVA尤为重要。支气管激发试验是诊断CVA的关键指标。CVA的治疗基本遵从哮喘指南的治疗推荐，常用药物包括ICS、2受体激动剂、LTRA等。各国指南推荐：LTRA作为CVA单独或联合治疗之选。,-14-,阿司匹
12、林哮喘(AIA),哮喘合并过敏性鼻炎,运动性哮喘(EIA),-15-,咳嗽变异性哮喘(CVA),80%的哮喘患者伴有过敏性鼻炎,单纯哮喘,单纯过敏性鼻炎,过敏性鼻炎+哮 喘,Bousquet J et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.,-16-,过敏性鼻炎与哮喘具有相似的炎症过程,嗜酸粒细胞浸润,过敏性鼻炎,哮喘,鼻粘膜,气道粘膜,Eos=嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；MC=肥大细胞；Ly=淋巴细胞；MP=巨噬细胞,Bousquet J et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108(S
13、uppl 5):S147-S334.,-17-,哮喘与鼻炎是一个综合征在呼吸道2个部分的表现,鼻炎和哮喘的严重度也同步增加,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),-18-,过敏性鼻炎使哮喘发作风险增加25%,2520151050,哮喘发作患者,%,21.3,哮喘合并过敏性鼻炎患者(n=893),17.1,哮喘患者(n=597),P=0.046,Bousquet J,et al.Clin Exp Allergy 2005;35:7237.,-19-,过敏性鼻炎使哮喘患者住院治疗
14、风险增高50%,Price D et al.Clin Exp Allergy 2005;35:2827.,-20-,患者不知道是否有哮喘,患者被诊断为哮喘,如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者可能有哮喘,如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制,建议患者去看医生,过敏性鼻炎合并哮喘的诊断流程,4个简单问题：你有过喘息或反复发生喘息吗？你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？你有运动后咳嗽或喘息吗？你有胸部紧缩感吗？,以下1项或多项：你有因哮喘症状导致睡眠障碍吗？白天你有哮喘症状吗？哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？你需要每天使用吸入性缓解药物超过1次吗？,Allergi
15、c Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),-21-,应同时治疗变应性鼻炎和哮喘口服H1抗组胺药不推荐单独使用鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能有效孟鲁司特是治疗2岁以上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存在副作用抗IgE单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效,哮喘合并变应性鼻炎的治疗,-22-,白三烯受体拮抗剂是哮喘伴过敏性鼻炎的初始联合治疗之选,GINA 2011；ARIA 2008中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;3
16、1:177-85.,-23-,Kraft et al.Chest 2006;130;1726-32.,FEV1自基线的改变（L）,P=0.008,孟鲁司特治疗组FEV1平均提高160 ml,-0.1,-0.05,0,0.05,0.1,0.15,0.2,安慰剂,孟鲁司特,第2级白三烯调节剂单一治疗可使轻到中度哮喘患者达到哮喘控制,-24-,第2级白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘2小时即显效，且持续至24小时,Pearlman DS et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97(1):98-104.,孟鲁司特 10 mg安慰剂,51.6%保护,47.8
17、%保护,50.6%保护,单一给药后的时间（h）,疗效增加FEV1下降最大百分比（LS-平均值标准误）,-25-,第3级低剂量ICS不能控制的患者白三烯调节剂+ICS与加倍剂量ICS一样有效控制哮喘,Price DB et al.Thorax 2003;58:21116.,-26-,第4级ICS+LABA不能控制的患者白三烯调节剂与ICS+LABA联用能更好地控制哮喘,Dupont L et al.Curr Med Res Opin 2005;21:863-9.,-27-,a 患者应用鼻用激素、抗组胺药或其他鼻炎治疗药物,哮喘合并变应性鼻炎的患者白三烯调节剂与ICS联合控制哮喘疗效优于加倍剂量I
18、CS,Price DB et al.Allergy 2006;61:737-42.,-28-,研究显示，约80%的哮喘患者伴有过敏性鼻炎过敏性鼻炎不仅增加哮喘发作的风险，而且使哮喘患者的住院治疗风险增高50%ARIA指南强调：共同治疗哮喘与过敏性鼻炎所共有的气道炎症，有益于大多数合并过敏性鼻炎的哮喘患者权威指南一致推荐：白三烯受体拮抗剂是哮喘伴过敏性鼻炎的初始联合治疗之选循证验证：白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)联合治疗临床疗效更显著,小 结,-29-,阿司匹林哮喘(AIA),运动性哮喘(EIA),-30-,咳嗽变异性哮喘(CVA),哮喘合并过敏性鼻炎,EIA的定义及发病机制,定义：指剧烈运动后发
19、生的急性气道狭窄和气道阻力增高。发病机制：热量丢失和水分丢失炎症反应与炎症介质释放神经反射和调节机制其它机制：通气反应及非特异的气道高反应性,-31-,EIA的发病率及临床表现,发病率：EIA在正常人群中广泛存在。在控制不良的哮喘患者中，EIA更常见，50%90%已确诊的哮喘患者可出现运动诱发性哮喘。临床表现：EIA可发生于任何年龄，尤其好发于青少年患者一般在剧烈运动几分钟时出现胸闷、喘息、咳嗽或呼吸困难等，运动停止后510min症状达高峰，3060min内自行缓解，仅有少数病例可能持续较久并需要药物治疗EIA可发生于任何气候条件下，但出现的几率与运动类型和环境有一定的关系。常出现EIA的运动
20、类型有自行车、跑步等，而在温暖、潮湿的环境下进行的运动则较少出现EIA,-32-,EIA的临床诊断,单纯依靠病史诊断的特异性和敏感性不高对于运动后出现咳嗽、喘息、呼吸困难、胸痛甚至精神紧张胃部不适、咽痛等症状的患者，应考虑EIA的存在运动激发试验是确定EIA的重要依据EIA需要与其他导致运动耐受力下降的疾病鉴别，包括心脏疾病、肺部疾病和全身性疾病等,-33-,EIA的药物治疗,吸入2受体激动剂：预防和治疗 EIA 最有效的药物之一，约90%的患者运动前应用吸入2受体激动剂能有效预防哮喘发作，建议在运动前1020min应用色甘酸钠：预防EIA发生的效果不如2受体激动剂，但对2受体激动剂过敏的患者
21、可考虑使用；对轻度和存在不应性的EIA患者治疗效果较好，安全性好，但效价较低白三烯受体拮抗剂(LTRA)：使用孟鲁司特能明显减轻EIA的发生程度和提高生活质量，而且口服方便 糖皮质激素类药物：对使用上述药物无效的中、重度EIA患者可考虑使用其它药物：包括抗组胺类药物、茶碱类药物、钙离子拮抗剂、胆碱能受体拮抗剂等都对EIA有一定的治疗作用,-34-,Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2010:64,-35-,GINA 2010 A级推荐：LTRA用于运动诱导的支气管收
22、缩治疗,EIA的非药物治疗,产生运动不应性：在正式运动或比赛前先做热身运动适宜的气候条件：养成用鼻呼吸的习惯，戴围巾与口罩取暖，室外运动时选择在潮湿的环境中进行(如游泳、滑冰)，多进行室内运动等体能训练：进行长期适当的运动，能提高哮喘患者的运动耐力,运动不应性的定义运动可引起大多数哮喘患者支气管痉挛，而痉挛常在60min内自行缓解，约50%以上的EIA患者在4h内重复相同强度的运动，其痉挛程度会明显减轻，FEV1下降的程度可不及前一次运动试验的一半。,运动不应性的产生机制：肥大细胞递质的耗竭；内源性儿茶酚胺的释放；前列腺素E2的产生,-36-,在控制不良的哮喘患者中，EIA更常见EIA可发生于
23、任何年龄，尤其好发于青少年运动激发试验是确定EIA的重要依据GINA 2010 A级推荐：LTRA用于运动诱导的支气管收缩治疗产生运动不应性是EIA非药物治疗的一种方法,小 结,-37-,运动性哮喘(EIA),-38-,咳嗽变异性哮喘(CVA),哮喘合并过敏性鼻炎,阿司匹林哮喘(AIA),AIA的定义及流行病学,定义：非甾体类消炎药(NSAIDs)是最常见的哮喘诱发药物(占77%)，而阿司匹林哮喘(aspirin-induced asthma,AIA)是典型的药物诱发性哮喘流行病学：根据NHLBI/WHO的工作报告，全球范围内AIA占哮喘患者总数的4%28%国内目前尚无系统流行病学资料，198
24、5国内数据显示，AIA患者约占同期哮喘患者的1.9%2.7%,-39-,花生四烯酸,PGE2,5-LO,COX通路,LT,支气管平滑肌收缩气道粘液分泌增加,阿司匹林,环氧化酶/5-脂氧合酶失平衡学说,AIA的发病机制,-40-,AIA的诊断,当哮喘患者出现下列情况时要高度怀疑AIA：典型的由阿司匹林诱发的呼吸道症状伴有慢性鼻炎反复出现的鼻息肉收住ICU病房，突然发作的哮喘实验室检查：常规鼻窦X线。多数可见窦腔粘膜增厚或息肉状增生，严重病例见上颌窦积液，或全鼻窦炎鼻窦CT检查可更清楚地显示鼻息肉或鼻窦炎其他过敏反应的特殊检查对AIA的诊断无特殊性,-41-,AIA的特征性治疗,避免使用阿司匹林/
25、NSAIDs类等药物脱敏治疗：尤其适用于需大剂量糖皮质激素来控制哮喘症状或常规治疗难以改善鼻部炎症和鼻息肉病变，或因其他疾病而需服用阿司匹林的AIA患者白三烯调节剂治疗：防止因吸入阿司匹林所引起的支气管收缩反应；改善肺功能；减少2受体激动剂的用量；对于吸入或口服糖皮质激素仍不能完全控制症状的AIA患者效果更为明显,-42-,AIA鼻部病变的治疗,鼻内给予糖皮质激素是治疗鼻炎的有效措施白三烯受体拮抗剂：能明显改善AIA患者的肺功能和减少受体激动剂的用量；夜间哮喘发作次数减少，对于吸入或口服糖皮质激素不能完全控制症状的AIA患者使用效果更为明显手术治疗：但鼻息肉会反复发生阿司匹林脱敏治疗：尤其是当其他治疗措施失败或常需鼻窦/鼻息肉手术时,-43-,AIA是典型的药物诱发性哮喘全球范围内AIA占哮喘患者总数的4%28%AIA的特征性治疗包括：避免使用阿司匹林/NSAIDs类等药物白三烯调节剂脱敏治疗,小 结,-44-,谢 谢,-45-,
