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1、机械通气（气管插管及气管切开）的护理,呼吸内科 罗敏,主要内容,机械通气的定义气管插管的适应症，禁忌症，护理及 注意事项气管切开的适应症，禁忌症，并发症及护理,定义：指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立有效的连接。,包括气管插管、气管切开、口咽和鼻咽通气管、面罩等。通畅的呼吸道是一切氧疗应用的基础。,气管插管的禁忌症,无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，
2、避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插,一、气管插管,1、口腔插管 对于不需要长时间插管者，可选用口腔插管。但清醒者难以耐受和配合，又不利于口腔清洁护理 2、鼻腔插管：需较长时间呼吸机治疗者。鼻腔插管较适宜病人易接受，且固定牢固；有利于口腔护理。但鼻插管在操作中易损伤鼻黏膜导致出血，长时间使用容易产生胃胀气。（需要一定的插管技术）,气管插管适应症,1、颅内压增高致深昏迷者；2、颈、胸部外伤致呼吸困难者；3、心搏骤停及中枢性呼吸衰竭者；4、严重低氧或高碳酸血症；5、气道分泌物过多或出血需要反复吸引者；6、存在上呼吸道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者；7、患者自主呼吸突然
3、停止，紧急建立人工气道行机械通气者；8、外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。,气管插管的护理配合,1、用物准备：气管插管、呼吸机、吸痰装置及急救药品。2、病人体位：病人取仰卧位，双肩下垫软枕，呈颈过伸、头后仰，对 清醒患者做好必要的解释工作，必要时用镇静剂。3、操作配合 协助医生做好操作前的准备，插管过程中严密观察呼吸、心率、心律、血压变化，详细记录，并协助插管者做好充分吸引，待位置合适，交叉固定插管于鼻部，观察病人呼吸情况，连接吸氧管或者呼吸机。插管中的并发症：气管导管梗阻呼吸阻力增加导管插入支气管胃内容
4、物误吸,特殊情况下插管时的护理配合,口鼻活动性出血时的插管：先用吸引器吸除血性液，清理呼吸道，保持头低脚高位。患者烦躁拒绝插管时，插管前给予镇静剂。张口困难时的插管：可采用鼻腔插管或采取开口器开口插管。上消化道出血的插管：可采用稍仰卧位或侧卧位，同时吸除口鼻腔内的血液。,气管插管的护理,1、插管固定：口腔插管采用交叉固定，鼻插管则以胶布先固定于鼻，两条延长胶布交叉固定管壁，此法即牢固又不易压伤，每日擦洗面部后更换胶布一次，防止脱落。2、保持口、鼻腔清洁：病人插管后不利于口腔清洁，除用双氧水加生理盐水冲洗，祛除口腔异味，减少溃疡面发生外，还应用湿水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜，保持清洁。,气管插管的
5、护理,3、湿化气道：气管插管本身增加了气道的长度和阻力，加之失去鼻黏膜的正常保护，因此，宜经气道滴注适量的药液，刺激病人咳嗽防止粘稠的分泌物结痂。液体内加适量抗生素，每次吸痰前滴注气道510毫升。4、吸痰：及时吸出口腔及插管内的分泌物及痰液，痰液黏稠时可行气道冲洗吸痰或雾化吸入，操作同气管切开的病人吸痰。,气管插管的护理,5、插管管理：及时更换固定插管的胶布，防止插管脱出，定时松气囊，每隔2-4小时松气囊1次，松气囊时吸净口腔内分泌物。6、密切观察病人生命体征及血氧饱和度，保证血氧饱和度达到95以上，并根据需要调节氧浓度，发现异常及时告知大夫。,注意事项及对策,（1）首先检查其深度：保持气管插
6、管下端在气管分叉上12cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。可准确记录气管插管时间、长度、气囊放气、口腔内牙齿有无缺失、破溃等病变等。（2）心律失常：常见有心动过缓或心搏骤停，易发生于病情严重及全身状况不稳定的患者。插管时常因导管刺伤咽喉部反射性引起迷失、神经或交感神经兴奋所致。措施：插管时一旦出现心律失常，应立即据病情遵医嘱给予抗心律失常的药物。发现心搏骤停后，要立即行心肺复苏，同时要继续完成气管插管。,注意事项及对策,（3）低氧血症：常见呼吸道分泌物阻塞。措施：充分开放气道，及时吸尽痰液，（4）误吸：多为气囊充气不充分、有严重的颅底骨折，胃内容
7、物返流所致。（5）口腔、牙齿、声带损伤：由于未使用插管辅助用药或使用药物后肌肉松弛不完全或操作粗暴不熟练。,拔管过程,吸净口腔及气管插管内分泌物，将气囊放气，然后将吸痰管插入气管深部，开放负压，边拔管边吸痰，防止附着物掉入气管内。,二、气管切开,适应症：1）需要长时间机械通气；2）已行气管插管2天，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；3）因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行的；4）对咽部作放射治疗的，为避免以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施；5）痰液不易咳出、无力咳痰，气管切开能更好地处理气道分泌物和提供有效的辅助通气。,气管切开的禁忌症,1.气管切开部位存在感染。2.气管切开部
8、位存在恶性肿瘤。3.甲状腺增生肥大.4气管切开部位曾行手术。5.凝血功能障碍,二、气管切开,适应症：1）需要长时间机械通气；2）已行气管插管2天，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；3）因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行的；4）对咽部作放射治疗的，为避免以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施；5）痰液不易咳出、无力咳痰，气管切开能更好地处理气道分泌物和提供有效的辅助通气。,二、气管切开,适应症：1）需要长时间机械通气；2）已行气管插管2天，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；3）因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行的；4）对咽部作放射治疗的，为避免以下的呼吸道的放射性损伤而
9、采取的预防措施；5）痰液不易咳出、无力咳痰，气管切开能更好地处理气道分泌物和提供有效的辅助通气。,气管切开的护理配合,准备用品：病室通风消毒；清理陪人；准备好吸痰装置、保证吸痰装置功能良好；备好抢救药物及呼吸器；配好湿化液；准备好吸氧装置。护理操作配合：切开时及时吸出渗血及刺激咳嗽出的痰液。,气管切开护理,1、将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室内温度宜保持在2122，湿度保持在60%70%，气管套口覆盖24层纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时用紫外线灯消毒室内空气。2、预防患者因烦躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手,气管切开护理,3、全面监护 对气管切开患者特别是昏迷患者，首
10、先要实施心电监测，血氧饱和度监测，并勤于观察患者唇色、神色、尿管、引流管等，注意体位，保持头、胸、气管套管在一条线上。4、基础护理：口咽部护理每天23 次口腔护理，防止细菌向下移行，口腔护理应在气囊充气情况下进行,气管切开护理,5、谨防气管导管引起阻塞 阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、患者烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。6、及时吸痰 气管切开的患者，咳嗽排痰困难，应随时清除气管中痰液，吸痰时应严格遵守操作规程。,气管切开护理,7、充分湿化 气管切开的患者失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继
11、发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：(1)间歇湿化，每次吸痰前后缓慢注入气管25 ml湿化液，每日总量约250 ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；(2)持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟46滴，每昼夜不少于250 ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。,气管切开护理,8、预防局部感染9、密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状 10、定时松气囊，一次/2-4小时，时间是510min11、坚持无菌操作12、决定拔管前应试堵管48h,适应症：1、颅底骨折大量误吸的病人；2、脑外伤呕吐物误吸的病人；3、由于气道阻塞血氧饱和度不高的病人；4
12、、长期使用呼吸机的病人；5、长期气管切开的病人。,气管切开常见并发症,1、脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。2、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。,气管切开常见并发症,3、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况4、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。,气管切开常见并发症,5、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。,强化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加强吸痰及湿化雾化是气管切开护理中最关键的措施，有必要给予足够的重视。,谢谢！,
