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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇
2、是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅,霍乱培训课件,霍乱弧菌分型与特征,噬菌体-生物分型 噬菌体型：32个噬菌体型(1-32)，1-5为流行株。生物分型：12个生物型(a-L)。前6个(af)为流 行株，噬菌体-生物分型：噬菌体15型生物型af为流行株，
3、其中噬菌体13型生物型ad为常见的流行株，噬菌体632型生物型gL为常见的非流行株,主要毒素：霍乱肠毒素CT是霍乱病原体主要致病因子。O139所产生的CT与O1群产生的CT完全相同。毒素组成：是典型的A-B亚单位毒素 1个A亚单位+5个B亚单位 毒性部分 抗原性部分 A亚单位是毒素的生物活性部分 B亚单位无毒性作用，但能结合肠上皮细胞表面受体神经节苷脂GM1，介导A亚单位进入细胞膜，导致水和电解质紊乱，产生水样腹泻。B亚单位具有良好的免疫原性，能刺激机体产生抗体。,病原学,霍乱弧菌在外环境中存活力非常有限，EL-Tor型比古典型抵抗力较强。在PH 8.2的江水中，EL-Tor型可存活16天，而
4、古典型只存活2天。在未经处理的河水、塘水、井水及海水中，EL-Tor型可存活1至3周甚至更长。EL-Tor型霍乱弧菌可在某些水生动植物中生存，致使水体成为霍乱弧菌的主要贮存场所。霍乱弧菌对热、干燥、直射阳光、酸及一般消毒剂均敏感，干燥2小时或加热55 10分钟即可死亡，煮沸后立即被杀死，在正常胃酸中霍乱弧菌生存4分钟。,病原学,O139的生物学特征：生化特征与O1菌基本相同。含有与O1群霍乱弧菌相同毒力基因除O抗原不同外，其它性状均与EL-Tor生物型相似。毒力蛋白及其调控因子与El-Tor霍乱具有高度同源的编码。O139菌可以产生荚膜与O1群霍乱无交叉免疫力环境适应能力强耐药性强,三、流行病
5、学1.传染源 患者和带菌者是霍乱的主要传染源。,人感染霍乱弧菌后反应表现为：感染的多，发病的少，轻症状的多，重症的少，严重脱水仅占一小部分1）病人：轻型、中型、重型重型和中型患者泻吐物中带菌较多，由于频繁的腹泻和呕吐，极易污染周围环境，是重要的传染源；轻型患者临床上易于误诊和漏诊，作为传染源的意义更大。,2）带菌者：潜伏期带菌：潜伏期末能从病人的粪便中查出霍乱弧菌。恢复期带菌：一般不超过一周，据统计，未经抗菌药物治疗的患者，病后一周内停止排菌者约占80%，二周内约占90%，三周内达95%以上，持续四周以上者很少。慢性带菌：时间可持续数月到数年。健康带菌者：疫区内无明显接触史的居民中，无症状感染
6、率多在1%以内，排菌期一般不超过7天。3）近年已有动物（含水生动物）作为传染源的报道。,流行病学,2.传播途径：粪-口传播1）食物传播2）水传播（污染的水体再污染食物成为爆发流行的主要因素）3）生活接触传播4）苍蝇媒介传播,流行病学,3.人群易感性 人群普遍易感。人感染霍乱弧菌后是否发病主要取决于机体特异性免疫力，隐性感染较多。感染霍乱弧菌后可在肠道局部产生分泌型抗体IgA,在血清中产生杀弧菌抗体（抗菌免疫）和抗毒抗体（抗毒免疫），可使患者获得良好的免疫保护。,流行病学,四、发 病 机 制,霍乱弧菌经口入胃后，多被胃酸杀死。如因胃酸缺乏或入侵弧菌数量很大时，未被杀死的弧菌即进入小肠。霍乱弧菌依
7、其粘附因子紧贴于小肠上皮细胞表面，在小肠的碱性环境中大量繁殖，并产生大量的肠毒素。霍乱肠毒素是引起发病的主要原因。弧菌裂解后释放的内毒素以及弧菌产生的酶（如神经氨酸酶）、其它毒素（如溶血素）和代谢产物等在发病中也可能起一定的作用。,霍乱的发病机理,促进环磷酸腺苷合成,促进肠粘膜细胞的分泌功能,肠液大量分泌,导致严重呕吐、腹泻引起严重脱水及酸中毒、休克等,分泌毒素,活化腺苷酸环化酶,在小肠粘膜定居增殖,霍乱弧菌,促进肠粘膜细胞的分泌功能,五、病理改变,水和电解质紊乱：霍乱患者由于剧烈的呕吐和腹泻，体内水和电解质大量丧失，因而导致脱水和电解质紊乱。严重脱水者可出现循环衰竭，不及时纠正，进一步发展可
8、引起急性肾功能衰竭。代谢性酸中毒腹泻丢失大量碳酸氢钠失水导致周围循环衰竭，组织因缺氧进行无氧代谢，乳酸产生过多，加重代谢性酸中毒急性肾功能衰竭不能排泄代谢的酸性物质，加重酸中毒。,六、临床表现,潜伏期：绝大多数1-2日（数小时-6日），大多数起病急少数有前驱症状，为头晕、乏力，腹泻等埃尔托生物型，O139型所致的临床表现大致相同埃尔托生物型以轻型为多，隐性感染多O139型霍乱弧菌引起的症状较重。临床分型可分为轻型、中型、重型典型的霍乱的临床表现可分为三期泻吐期脱水期反应（恢复）期,泻吐期（可持续数小时至2日）,无痛性剧烈腹泻，无里急后重，呕吐在腹泻之后，少数先吐后泻。大便性状，初为稀便，见黏液
9、，后即转为米泔水样便或洗肉水样便，每日大便可数次至数十次，甚至难以计数。多数病人出现腓肠肌痉挛，有的腹直肌痉挛，引起腹痛。呕吐呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继而呈米泔水样或清水样。一般无发热或低热。,脱水期,由于剧烈的腹泻和呕吐，可出现脱水和周围循环衰竭轻度脱水：表现为口唇及皮肤干燥，眼窝稍凹陷，一般失水1000ml。中度脱水：皮肤无弹性，眼窝凹陷，声音嘶哑，口渴，血压下降，尿量减少，约失水3000ml重度脱水：眼窝下陷，两颊深凹，烦躁不安，手足螺纹皱瘪，酷似洗衣工手，舟状腹，约失水4000ml电解质紊乱：低钠引起腹直肌及腓肠肌痉挛，低钾可引起腱反射消失，鼓肠，心动过速，心律不齐。大量碳酸氢根
10、丧失产生代谢性酸中毒周围循环衰竭：表现为口唇发绀，血压下降，脉搏细速或不能触及，心音低弱，尿量减少或无尿,反应(恢复)期,脱水纠正后，病人症状逐渐消失体温、脉搏、血压、恢复正常，尿量增多。病程平均 37日。部分病人（儿童为多）有发热，一般体温波动 在3839，持续13日后消失。,临床类型 根据病情可分为轻、中、重三型（见表1）。极少数病人尚未出现泻吐症状即发生循环衰竭死亡，称为“中毒型”或“干性霍乱”。（1）轻型：仅有腹泻症状，极少伴呕吐，大便一天少于10次，大便性状为软便、稀便或黄水样便，个别患者粪便带粘液或血，皮肤弹性正常或略差，大多数患者能照常进食及起床活动，脉搏、血压、尿量均正常。,（
11、2）中型：腹泻次数一日1020次，精神表现淡漠，有音哑，皮肤干而缺乏弹性，眼窝下陷，有肌肉痉挛，脉搏细速，血压（收缩压）儿童9.33kPa（70mmHg），成人129.33kPa（9070mmHg），尿量每日400mL，脱水程度相当体重儿童为510，成人为48。（3）重型：腹泻次数一日20次以上，极度烦躁甚至昏迷，皮肤弹性消失，眼窝深凹，明显发绀，严重肌肉痉挛，脉搏微弱而速，甚或无脉，血压（收缩压）儿童6.67kPa（50mmHg），成人9.33kPa（70mmHg）或测不到等循环衰竭的表现，尿量每日50mL或无尿，脱水程度儿童相当于体重10以上，成人8以上。,霍乱临床类型,粪便检查粪便常规涂
12、片染色和悬滴标本镜检、制动试验培养和分离，可疑或典型菌落与霍乱弧菌“O”多价血清作凝集试验，并进行糖发酵试验鉴定实验,实验室检查,七、诊断全国霍乱监测方案（试行）实验室确诊病例 带菌者 疑似诊断临床诊断病例,实验室确诊病例,（1）凡有腹泻（每日排便三次或以上,且具有大便性状异常），粪便、呕吐物或肛拭子样品培养O1群或/和O139群霍乱弧菌阳性者。（2）在疫源检索中，粪便或肛拭子样品检出O1群或/和O139群霍乱弧菌前后各6天内有腹泻症状者。带菌者 无腹泻或呕吐等临床症状，但粪便中检出O1群或/和O139群霍乱弧菌。,疑似诊断,符合以下三项之一者，可诊断为疑似霍乱（1）凡有典型临床症状，如剧烈腹
13、泻，水样便(黄水样、清水样、米泔样或血水样)，伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛(特别是腓肠肌)的病例。（2）霍乱流行期间，与霍乱病人或带菌者有密切接触史，并发生泻吐症状者。（3）出现无痛性腹泻或伴有呕吐，且粪便或呕吐物霍乱弧菌快速辅助诊断检测试验阳性的病例。,临床诊断病例,符合以下三项之一者，可诊断为临床诊断病例（1）疑似病例的日常生活用品或家居环境中检出O1群或/和O139群霍乱弧菌者；（2）疑似病例的粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌毒素基因PCR检测阳性者；（3）在一起确认的霍乱暴发疫情中，具有直接暴露史且在同一潜伏期内出现无痛性腹泻或伴呕吐症状者。,八、治疗,治疗原则
14、：预防脱水、治疗脱水、纠正电解质紊乱、合理使用抗菌药物对症治疗,补液的原则,早期，快速，足量先盐后糖，先快后慢纠酸补钙，见尿补钾,输入液量,轻度失水：不必静脉补液,以口服补液为主,难以接受口服补液者,如呕吐不止可静脉补液,24小时补液量为3000-4000ml,儿童100-150ml/kg,含钠液量为60-80ml/kg中度失水：24小时补液量为4000-8000ml,儿童为150-200ml/kg,含钠液量为80-100ml/kg重度失水：24小时补液量为8000-12000ml,儿童200-250ml/kg,含钠液量100-120ml/kg,抗菌药物治疗,抗菌药物是治疗霍乱辅助治疗,可减少
15、腹泻量,并可缩短吐泻期及排菌期,但不能代替补液治疗常用药物有四环素，成人0.5g，每日4次，服3天氟哌酸：成人每次400mg，每日3次，服3天环丙沙星：成人0.25-0.5g,每日2次，服3天庆大霉素：成人12000U，每日2次黄连素片：成人0.3g,每日3次，服3天强力霉素：成人200mg,每日2次，服3天,出院标准,患者入院后,大便细菌培养每日一次,停药后连续2次阴性时(如无粪便,可肛拭子采集)可以出院。患者症状消失，如无大便培养条件，自发病之日起，住院隔离已超过7天，可以出院。,九、预防控制措施,（一）控制传染源 发现病人立即隔离治疗，病人隔离治疗必须在专门隔离病区，并与其他传染病人分开
16、，病人和疑似病人病室分开。病区有专人负责管理，防止病人外出活动污染环境。对疑似病人进行隔离、治疗，不与其他病人或确诊病人混住。霍乱接触者应医学观察5天，发现带菌者，应在隔离期间应用抗生素治疗。,（二）切断传播途径“三管一灭”:管理水源、管理粪便、管理饮食和消灭苍蝇1）改善环境卫生2）对病人和带菌者的粪便，排泄物用具等严格消毒。3）灭蝇4）注意饮食卫生，加强食品的管理和食具消毒5）饮用水的消毒管理，不喝生水。6）饭前便后洗手。,（三）保护易感人群 霍乱死菌苗:保护率为50%70%，保护期36个月，不能防止隐性感染及带菌者，因此未被推荐应用。rBS-WC口服疫苗:抗菌+抗毒协同免疫,rBS-WC疫
17、苗的保护期与保护率,经常性预防措施,（一）确保安全供水（二）加强食品卫生监督管理（三）积极开展健康教育（四）搞好环境卫生（五）做好疫情报告：发现疑似、临床诊断或霍乱确诊病例后，2小时内进行网络直报（六）加强疫情监测1、腹泻病人监测腹泻病人登记、采便、培养2、重点人群监测3、外环境监测水体、公共厕所、污水排放处、苍蝇等4、食品监测（重点是：水生动植物、凉菜、熟食）（七）建立健全肠道病门诊,发生疫情后的防制措施（一）疫点疫区处理（二）阳性水体管理（三）开展监测,（一）疫点疫区处理,1、疫点的划定 2、疫点处理 1）疫点管理2）隔离治疗传染源3）接触者管理4）疫点消毒（随时、终末消毒）5）开展卫生活
18、动6）疫点解除3、流行病学调查4、疫区处理,1、疫点的划定1）疫点是指发生病人、疑似病人或发现带菌者的地方。2）疫点要根据流行病学指征来划定。3）一般指同门户出入的住户或与病人、疑似病人、带菌者生活上密切相关或有共同暴露因素（水、食物）的若干户为范围。4）根据传染源的污染情况，一个传染源可有一个以上的疫点。,2、疫点处理（具体做6项工作）,1）疫点管理：坚持“早、小、严、实”的精神：时间要早，划定范围要准确，措施要严，落在实处，专人负责2）隔离治疗传染源：病人、疑似病人和带菌者要住院隔离治疗。隔离治疗点做好病人管理和消毒工作。3）接触者管理（与传染源发病前5天内及病后有过饮食、生活上密切接触的
19、人）接触者在家隔离或集中隔离：隔离点有专人管理，限制活动范围。采样验便：每天1次，连续2次，发现阳性者立即送医院隔离治疗，同室隔离人员重新采便检验并延长隔离时间。预防性服药：对在疫点内人员和接触者进行服药预防,预防性服药药物,环丙沙星 每次250mg 一日2次，服2日氟哌酸 每次400mg，成人每日3次，服2日强力霉素 每次300mg 顿服，或第一天200mg，第二天100mg痢特灵 每次0.2g，每日2次，连服2日四环素 每次0.5g，一日4次，连服2日复方新诺明片成人2片每日2次连服2日,疫点处理,4）疫点消毒（随时、终末消毒）：1）消毒范围：病人、疑似病人、带菌者的家庭、住处、发病前三天
20、内或发病后到过的地方、可能受污染的物品和场所。2）消毒对象及方法：排泄物、呕吐物：5份排泄物、呕吐物加1份漂白粉作用30分钟。1份排泄物、呕吐物加1份20%漂白粉(1份漂白粉加4份水）比例，作用30分钟。便器、排泄物、呕吐物容器：3%漂白粉澄清液作用30分钟。食具、用具：一公斤水加1片漂精片，浸泡30分钟。饮用水消毒：用漂白粉或漂精片，用量根据水质浊度、污染状况，按1-3mg/L加氯消毒。,疫点处理,各类饮用水具体消毒方法：1、对直接以河、湖水为饮用水源的必须经过净化和消毒处理。先进行混凝沉淀：方法是：100斤水加明矾或碱式氯化铝2.54克，搅拌12分钟，静置10分钟左右，使水澄清。漂精片消毒
21、；100斤的水加一片。30分钟后方可使用。,疫点处理,2、井水消毒：每天1-2次确定加氯量：先计算出井水的容量计算方法：圆井水量=水面直径m20.8水深(m)；方井水量=边长(m)边宽(m)水深(m)。使用漂白粉：1000千克（T）水克漂白粉消毒使用漂精片：1000千克（T）水加10片漂精片消毒如果水质低下，应加大用量。(保证余氯在0.3 mg/L 0.5 mg/L)；,疫点处理,3、简易持续漂白粉加氯井水消毒4、长效缓释消毒片井水消毒5、持续漂精片加氯井水消毒,5）开展卫生活动 健康教育 灭蝇杀蛆：家庭环境灭蝇：1两奋斗呐加10斤水，用喷雾器喷洒喷至表面湿润。外环境灭蚊蝇：将1两80%敌敌畏
22、或奋斗呐加10斤水用喷雾器喷洒。外环境的整治工作 6）疫点解除：当疫点内上述措施均已落实，所有密切接触者连续2次验便阴性，无续发病人或带菌者出现时可予以解除。,疫点处理,3、流行病学调查 1、个案调查 2、暴发调查 3、专题调查流行因素调查1、个案调查,目的1、查找传染源和传播途径2、追踪和管理病例的密切接触者任务 1、进一步明确诊断2、划定疫点3、追溯传染源，查明传播途径，判定传染来源的性质4、确定和登记接触者5、外环境污染的范围能,要求1对病例进行个案调查时，尽可能由病人自己 回答调 查者所提的问题。2个案调查采用统一的调查表3病例调查时，要认真、详细地了解和记录患者发病前 5天及发病后到
23、过的地方、与其有过密切接触 的人员及饮食史和饮用水情况4对病人调查时，调查员做好个人防护。5、处理结束后10天内必须有完整的调查报告。,流行病学调查,个案调查表主要内容 1、一般情况2、主要临床表现3、流行病学调查1）传染源和传播途径的追溯3）饮食史3）卫生状况4、疫点处理情况1）接触者人数2）采样3）预防服药4）消毒,流行病学调查,2、暴发调查3、专题调查流行因素调查（病例对照调查）,流行病学调查,4、疫区处理,1）开展卫生宣传教育2）及时发现病人，疑似病人和带菌者3）加强饮用水卫生管理4）加强饮食卫生管理5）做好粪便管理6）灭蝇,（二）阳性水处理1、阳性河水、塘水处理1）周围人群验便2）水
24、体两岸饮用水消毒，粪便管理3）禁止捕捉水生动、植物4）水生动物检测5）水源检测不少于3个点。每隔3-5天检测一次，同点采3份，连续三次培养阴性，解除。,发生疫情后的防制措施,2、阳性井水处理封闭：5mg/L加氯消毒后封闭。重新启用水井：水温15度以下或疫情平息后，每5天一次井水检测，连续3次阴性。进行第一次过氯消毒(漂白粉投加量为100200克/T水)，充分搅匀井水后，静止半小时，将水抽干，掏尽井中淤泥等污染物，用清水冲洗井壁，再抽出井水。待自然渗水到正常水位后再进行一次过氯消毒(漂白粉投加量为100200克/T水)，充分搅匀井水后，静止浸泡24小时，再抽干井水。待井水再恢复到正常水位时，投加漂白粉50克/T水，消毒30分钟后，余氯达到0.5mg/L，可投入使用。以后按井水常规消毒方法进行消毒。,发生疫情后的防制措施,（三）监测1、腹泻病人监测2、重点人群监测3、外环境监测1）水体检测2）厕所及粪缸粪便检测3）苍蝇检测4、食品检测（重点是：水生动植物、凉菜、熟食）,发生疫情后的防制措施,谢 谢,62,结束语,谢谢大家聆听！,
