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1、动脉粥样硬化 Atherosclerosis,病理生理学,动脉硬化（arteriosclerosis）动脉血管壁增厚变硬失去弹性，同时管腔缩小的一类血管病变。动脉粥样硬化（atherosclerosis）动脉内膜有脂质沉积，平滑肌细胞和纤维成分增生动脉壁局部形成斑块，斑块内组织坏死崩解，与沉积的脂质结合，形成粥样物质 AS。,定 义,主要累及弹性动脉和较多弹性纤维的肌性动脉,病理改变,脂纹纤维斑块粥样斑块复合病变,斑块内出血斑块破裂血栓形成钙化动脉瘤形成,动脉粥样硬化发生率逐年攀升,AS危险因素,AS危险因素,AS危险因素,（一）血脂异常,血脂异常：高胆固醇血症 高甘油三酯血症 低HDL血症
2、脂蛋白(a)载脂蛋白B100,LDL,LDL所含的胆固醇量占血浆总胆固醇60%血浆LDL含量冠心病二级预防和疗效判断指标LDL是引起VEC和VSMC受损的主要因素LDLox-LDL 巨噬细胞吞噬,冠心病的独立危险因素 甘油三酯脂蛋白残体巨噬细胞摄取泡沫细胞；小密LDL(颗粒直径25.5nm的LDL)生成，更易进入动脉壁和被氧化修饰；诱导高凝状态（血小板粘附聚集性，凝血因子1、6、10）血栓形成；与胰岛素抵抗密切相关。,甘油三酯,AS危险因素,低HDL血症,促进胆固醇逆转运 抗氧化作用促进损伤内皮修复作用,AS危险因素,脂蛋白(a),胆固醇沉积,抑制纤溶,氧化型脂蛋白(a),apo(a),AS危
3、险因素,载脂蛋白B100,AS危险因素,AS危险因素,（二）高血压血流切应力对内皮损伤；促进血脂向血管壁渗入；循环及局部血管活性物质VSMC肥大、增生、表型改变，血管间质增生血管改建。,（三）吸烟尼古丁、CO等交感神经血压和心律失常；纤维蛋白原含量，血小板黏附聚集；损伤VEC，血管壁通透性.促进LDL 和HDL戒烟降低AS发生率,AS危险因素,AS危险因素,（四）糖尿病 高脂血症、高血压、胰岛素抵抗、凝血纤溶异常等。,（五）其它因素：,AS危险因素,年龄,遗传,肥胖,性别,饮食,AS的发生机制,脂质浸润学说血栓形成学说平滑肌细胞单克隆学说损伤反应学说炎症学说,AS的发生机制假说,脂质浸润学说（
4、Infiltrative Hypothesis）Rudolf Virchow,1862LDL，VLDL侵入动脉壁并在局部沉积，刺激SMC增生；巨噬细胞和SMC吞噬大量的脂质形成泡沫细胞；脂质及其降解物和泡沫细胞刺激纤维增生，形成斑块病灶。,血栓形成学说(thrombogenic hypothesis)Rokitansky血小板粘附聚集在内皮损伤处，释放活性物质促内皮损伤、脂质浸润、VSMC增生并形成泡沫细胞；纤溶机制受抑，形成附壁血栓，血栓机化形成纤维性增厚，与脂质构成粥样斑块病灶。,AS的发生机制假说,AS的发生机制假说,平滑肌细胞单克隆学说(Monoclonal Hypothesis)：E
5、.P.Benditt,1970s 中膜SMC发生突变获得增生优势，形成一个单克隆。,损伤-反应学说：Rossel Ross，1973,AS的发生机制假说,AS的发生机制假说,炎症学说：Ross,1999,VEC损伤,致炎因子,局部炎症反应：炎细胞、炎症介质、变质、渗出、增生,AS的发生机制,多种损伤因素引起内皮反复损伤导致的局部炎症增殖性反应、脂质在动脉内膜的浸润沉积和VSMC增殖是AS发展过程的基本特征。VEC反复受损，功能紊乱 VSMC向内膜移行、增殖、吞噬大量脂质 单核巨噬细胞向内膜侵入并活化 血小板的粘附、聚集、激活,AS的发生机制,VEC生理状态：屏障功能表达抗凝和促凝物质合成释放舒
6、缩血管活性物质分泌多种细胞因子,VEC损伤是最早的病理变化,AS的发生机制,淋巴细胞,单核细胞,血流切应力,cytokine,AS的发生机制,受损通透性 脂蛋白沉积在内膜下 生成促凝物质而纤溶酶 原血小板粘附聚集 易形成血栓 合成缩血管活性物质 血管张力调节障碍促进 VSMC和间质细胞增生,释放MCP和M-CSF 促血液单核细胞进入 内皮并转变成巨噬C；VEC释放细胞GF刺激中膜SMC迁移和 增殖；表达细胞粘附分子 促进白细胞、血小板 粘附聚集受损VECox-LDL生成加重VEC损伤。,AS的发生机制,斑块表面内皮细胞受损可促使稳定性斑块不稳定斑块,AS的发生机制,AS的发生机制,两种表型VS
7、MC差别,VSMC,AS的发生机制,动脉中膜SMC向内膜迁移并增殖SMC合成和分泌胶原促进纤维斑块形成SMC吞噬大量脂质泡沫细胞合成型SMC合成分泌多种GF 和趋化因子自分泌、旁分泌更多VSMC向内膜迁移增殖病灶纤维帽的SMC凋亡基质成分合成，纤维帽易裂不稳定斑块。,氧化LDL，大量摄入ox-LDL（清道夫受体）泡沫细胞细胞崩解释出脂质 细胞外脂质池；释放水解酶和氧自由基，损伤VEC、VSMC和自身，细胞死亡“粥样成分”；释放巨噬细胞源性生长因子、趋化因子、TNF-、IL-1等诱导VEC表达粘附分子、促进单核细胞和SMC迁移增殖、凋亡；释放基质金属蛋白酶和组织蛋白酶降解斑块中纤维基质不稳定斑块
8、。,AS的发生机制,单核-巨噬细胞：,AS的发生机制,TXA2自由基PDGFADP5-HT,加重EC损伤,促进VSMC迁移、增殖、表型改变,促进血小板单核细胞粘附聚集,促进血栓形成,血小板,AS患者应用阿司匹林：抗血小板聚集。,促进SMC表型转换 对SMC趋化作用 促使SMC荷脂形成泡沫细胞 与SMC上PDGF受体结合，促进增殖,AS的发生机制,AS对机体的影响,AS侵袭的血管：主动脉及其主要分支、冠脉、脑动脉、肾动脉，其次为肠系膜动脉和四肢动脉。主要表现：动脉管腔狭窄或闭塞 收缩压升高与动脉瘤形成 动脉壁破裂,AS对机体的影响,动脉管腔狭窄或闭塞,AS对机体的影响,收缩压升高与动脉瘤形成：主
9、动脉粥样硬化管壁弹性降低收缩压 粥瘤处中膜SMC受压萎缩，弹性、动脉壁抗张能力血压使动脉管壁局限性扩张动脉瘤。,AS对机体的影响,动脉壁破裂,AS的防治原则,一级预防（原发性预防)针对尚无AS的人采取的预防措施。合理膳食、控制血脂、控制血压、戒烟限酒、适当增加体力活动、控制体重等培养健康生活方式，降低群体发病率。,AS的防治原则,二级预防（继发性预防)针对已患AS的病人采取的预防措施。药物和手术治疗：扩血管药、降脂、抗血栓，实施动脉再通、重建、旁路移植等手术。,本章要求,掌握AS概念；AS发病机制（VEC、单核细胞、VSMC和血小板）；熟悉AS的危险因素；AS对机体的影响；了解AS的防治原则。,
