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1、监护仪应用培训,监测内容 有创心电监护仪是介入手术室的最重要、最基本的设备之一。每一个手术的病人术必须进行循环、呼吸检测，其目的确保全身组织的灌注压及氧的供应，维持血液动力学稳定。,监护的概念,“监护”是指测量患者生理及病理状态的生理信号，提取其特征，并及时转变成可视信息，对潜在的危及生命的事件自动报警。其优点是用仪器实时地监护患者，便于医生及时掌握病情和进行治疗，评估治疗方案和药物。监护仪并不是一个诊断设备，对病人真实病状最合理的结论是要来自于医生的判断、病人病症的外在表现和监护仪上的信息的综合判断。,3,监护仪的原理,心电模块,血氧模块,血压模块,主板/CPU,显示屏,按键,电源模块,监护
2、参数,基本参数：心电（ECG）呼吸（RESP）无创血压（NIBP）脉搏氧饱和度（SpO2）脉率（PR）体温（TEMP）,扩展参数：有创血压（IBP）成人心排量（C.O.）呼吸末二氧化碳（EtCO2）麻醉气体（AG）连续心排量/静脉血氧饱和度（CCO/SvO2）中心静脉血氧饱和度（PiCCO&ScvO2）无创心排（ICG）脑电双频指数（BIS）呼吸力学（RM）,监护仪基本操作流程,确保监护仪的使用环境和电源符合说明书的要求。确认电池已安装，连接交流电源线，确认交流电指示灯亮，按电源按键开机。确认监护仪正常启动且屏幕显示正常，无异常的技术报警，否则需联系维修人员。设置正确的病人类型（成人/小儿/新
3、生儿），如果携带心脏起搏器的病人需将起搏设置为“是”。根据需要输入病人信息并接收新病人。需要时修改监护仪的床号。检查各参数的显示设置、报警设置等符合病人监护需求。,环境检查,监护仪基本操作流程,根据病人类型选择合适的监护附件。将监护附件（心电电缆、血氧电缆、血压导气管等）的机器端接口连接到机器。将病人端传感器（心电导联线和电极片、血氧探头、血压袖套等）安装好。将病人端传感器按照附件说明书要求安装好。确认各参数可以正常测量和显示，无异常的技术报警，否则需检查附件在病人端和机器端的连接及其它影响因素，必要时更换附件或联系维修人员。如需结束监护，先解除已接收的病人，需要时对监护数据做保存，然后按下电
4、源按键并保持2秒即可关闭监护仪。断开病人端的附件，根据需要做清洁维护。,监护基本参数原理及操作,心电（ECG）呼吸（RESP）无创血压（NIBP）脉搏氧饱和度（SpO2）体温（TEMP）,心电（ECG）,电信号在心脏传导途径窦房结 房室结 房室束 左、右束支 浦肯野氏纤维 引起的心脏除极化心室收缩、泵血,心电图的形成,11,心电波形,良好信号的特征：R 波高大，完全位于基线之上或之下；起搏信号不大于R 波的高度；T 波小于R 波的1/3 高度；P 波应该比T 波小得多。,12,心电监测的意义,反映心脏兴奋的电活动过程，它对心脏基本功能及其病理研究方面，具有重要的参考价值。分析与鉴别各种心律失常
5、；也可以反映心肌受损的程度和发展过程和心房、心室的功能结构情况。在指导心脏手术进行及指示必要的药物处理上有参考价值。然而，心电图并非检查心脏功能状态必不可少的指标。因为有时貌似正常的心电图不一定证明心功能正常；相反，心肌的损伤和功能的缺陷并不总能显示出心电图的任何变化。所以心电图的检查必须结合多种指标和临床资料，进行全面综合分析，才能对心脏的功能结构做出正确的判断。,心电监测采用的附件,心电电缆,导联线,电极片,14,心电监测步骤,1）皮肤准备。由于皮肤是不良导体，要获得良好的ECG 电信号，对病人安放电极处的皮肤进行适当的处理是必须的。选择平坦的、肌肉较少的地方作为安放电极的部位，并参照如下
6、方法对皮肤进行处理：剔除电极安放处的体毛。轻轻的摩擦电极安放处的皮肤，以去除死去的皮肤细胞。用肥皂水彻底清洗皮肤（不可使用乙醚和纯酒精，因为这会增加皮肤的阻抗）。安放电极前，让皮肤完全干燥。2）在电极安放前先安上夹子或按扣。3）将电极安放到病人身上。4）将导联线和心电主电缆连接，然后将主电缆与监护仪端的ECG 接口连接。,15,常用电缆导联类型和安放位置,三导联可显示的导联:I、II、III,RA,LA,LL,16,五导联可显示导联：I、II、III、avR、avL、avF、V,RA,LA,V,RL,LL,17,安放位置（美标）：白色 右上(RA)（Right Arm）:安放在锁骨下,靠近右肩
7、。黑色 左上(LA)（Left Arm）:安放在锁骨下,靠近左肩。绿色 右下(RL)（Right Leg）:安放在右下腹。红色 左下(LL)（Left Leg）:安放在左下腹。棕色 胸前(V):安放在胸壁上(如:胸骨右缘第4肋间)。导联脱落报警：检查相应位置的电极片和导联线,18,十二导联可显示的导联：I、II、III、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6,19,胸导联电极的位置：V1：胸骨右缘第四肋间隙；V2：胸骨左缘第四肋间隙；V3：V2与V4之间；V4：左第五肋间隙锁骨中线处；V5：左腋前线与V4同一平面；V6：左腋中线与V4同一平面。,ECG监护设置,选择需显示的
8、首导联和次导联3导可选：I、II、III5导可选：I、II、III、aVR、aVL、aVF、V滤波模式：诊断：显示未经过滤的ECG 波形；监护：过滤可能导致假报警的伪差；手术：减小来自电外科设备的伪差与干扰。,ECG监护设置,ECG设置菜单：选中并按下参数区ECG热键，可进入ECG设置菜单心率来源：ECG、SPO2、IBP、自动、同时其它设置心跳音量调节，设为0即关闭心跳音,22,心电监测影响因素和注意事项,影响心电信号质量的因素：）皮肤处理）心电电极片没有安置好）使用过期的或重复使用一次性电极片）受干扰时未设置滤波模式）心电导联线有损坏或采用劣质导联线每天应定期检查电极安放位置的皮肤，若出现
9、过敏迹象，应每24 小时更换电极或改变安放位置。,呼吸（Resp）,呼吸监测的方法,阻抗法呼吸过程中胸廓运动，造成人体电阻发生变化，阻抗值的变化图就描述了呼吸的动态波形，可显示呼吸率参数，易受干扰。采用心电电极，不需要额外附件,呼吸电极的位置,呼吸（Resp）,RESP监护,波形：呼吸波形参数：呼吸率导联可选I或II导 为获得最佳呼吸波，选择I 导测量呼吸时，应水平安放RA 和LA 电极；选择II导测量呼吸时，应对角安放RA 和LL 电极。,26,呼吸监测主要影响因素和注意事项,呼吸监测主要影响因素：胸廓的运动、身体的非呼吸运动干扰。呼吸监测注意事项：呼吸监护不适应于活动幅度很大的病人，因为这
10、可能导致错误的报警。小儿最好选择【I】导联监测病人呼吸微弱时，调节增益,无创血压（NIBP）,28,血压监测的意义,1.反映人体循环系统的重要指标。2.诊断疾病。高血压和低血压的患者，通过测量血压就可以诊断。3.指导用药。如高血压患者出现头晕，通过测量血压，低者就不能再使用降血压的药物，而血压高的头晕就需要用降压药治疗。4.鉴别疾病。如注射药物后病人晕倒，测量血压，正常的是晕针患者，低或测量不到就是过敏性休克。,气体震荡波信号最强处就是被测部位动脉的平均动脉压由平均动脉压计算出动脉的收缩压和舒张压,平均动脉压,无创血压的原理,NIBP监护,参数区显示收缩压，平均压，舒张压无波形显示方式：1组；
11、多组,NIBP监护,测量模式：手动：手动按下“无创血压”按键，开始一次NIBP 测量；自动：监护仪按照设定的时间间隔自动重复地进行NIBP 测量；连续测量：在五分钟的时间内，连续地进行测量。,NIBP 测量所用的附件,导气管（成人/小儿）,重复用袖套（小婴儿/婴儿/小儿/成人/大成人/大腿）,NIBP 测量所用的附件,单病人新生儿袖套,34,NIBP监测操作步骤,1）测量前，必须确认病人类型。错误的设置有可能危及病人安全，因为较高的成人设置不适用于小儿和新生儿2）选择合适的袖套，并绑好袖套 确认袖套已经完全放气，然后捆绑在病人上臂或大腿上。将袖套安放在病人的上臂或大腿上，并保证记号正好位于动脉
12、上。确认袖套缠绕肢体不是太紧，否则可能引起肢体变色甚至缺血。袖套的边缘应位于标识的范围内，否则代表袖套尺寸不合适需更换3）按NIBP开始键，开始测量,松紧程度以仅能够伸进一个指头为准,动脉符号对准动脉血管,36,以下情况不适宜无创血压监测：严重高血压：收缩压超过250mmHg，不能完全阻断血流，袖带可能持续充气，量不出血压严重低血压：收缩压小于50-60mmHg，自动测压需要一定的时间（2分钟），血压太低，无法连续显示瞬间的血压变化，可能反复充气。血压骤升骤降的病人：无创血压显然不够理想心脏手术及各种危重病人解决方案：有创血压（IBP）,直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压，袖带
13、宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本，减少患者痛苦。,适应症,4.手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及或者燃料稀释法测定心排出量时；,6.选择性造影，动脉插管化疗时。,5.需要反复抽血动脉血气分析时；,1.穿刺部位或其附近存在感染。2.凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；3.患有血管疾病的病人，如脉管炎等；4 手术操作涉及同一部位；5.ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。,形成原理,A:心脏收缩射血所产生的动力和血流流动时所受到的阻力的
14、相互作用。(相互依存的根本条件）B:必须有足够的循环血量。（前提条件）C:大血管的弹性。,保持一定的血压差，要保持三条基本元素:,对于血压正常者来说,ABP比NBP,收缩压常常会高出5-20mmHg.危重病人特别是休克状态的病人，无创血压可能提供不可靠的较高的血压值。收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉及足背动脉逐渐升高,舒张压逐渐降低。,1.每搏输出量2.心率3.外周阻力：3.大动脉弹性：4.循环血量和血管容量,五,一,1 冲洗装置,2 传感器,3 连接管道,部位：股动脉，腋动脉，肱动脉，足背动脉，桡动脉。注：在周围动脉不同部位测压时，测得的结果不但压力数值不同,而且波形也有显著不同。,Allen
15、试验,有关桡动脉与尺动脉完整性的检查操作过程,检查者压迫患者的桡动脉与尺动脉要求患者反复握拳直至手掌发白检查者松开患者的桡动脉或尺动脉观察患者手部循环及颜色恢复情况对另一动脉重复相同检查,结果,对于昏迷者,利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉,波形和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,改良ALLEN试验,A 固定位置,系统归零,旋转三通旋钮，关闭动脉通道，使传感器压力通道和大气相通，按监护器上校零键，当屏幕上为“”时表示零点校正完毕。旋回三通旋钮，监护仪上会立即出现压力曲线和数字，表示校零成功。校零后所
16、得的监测数据是最原始的、最基础的，也是判断病情变化的依据。,压力波形,当对有创血压读数有怀疑时,应当观察动脉压力波形,压力波形,收缩期：(anacrotic limb)主要反映了左心室收缩所产生的脉压.,压力波形,升支肩部(anacrotic shoulder)波形峰值即为收缩压,压力波形,重脉波(dicrotic limb)重搏切迹(dicrotic notch)主动脉瓣关闭及逆向波重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间动脉压测定部位,压 力 波 形,舒张期在下一收缩周期前测定舒张压,压 力 波 形,桡动脉波形,足背动脉波形,圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收
17、缩功能低落或血容量不足。,动脉压波形 异常动脉压波形,低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平，见于低血压休克和低心排综合征。,动脉压波形 异常动脉压波形,不规则波波幅大小不等，见于心律失常患者。,动脉压波形 异常动脉压波形,高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。,动脉压波形 异常动脉压波形,影响波形准确性的因素,降低波形的因素,空气管路打折管路过软,放大波形的因素,管路过长三通过多,(衰减不足),管 路,Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniques in bedside hemodynamic monitoring.(
18、5th ed).St Louis:Mosby.,传感器与动脉插管间的管路长度长度 120 cm半径足够大,管路需要传导来自插管尖端的液体搏动管路过长或过短,过硬或过软都会影响读数的准确性,传感器位置,测压时,传感器的高度应与右心房在同一水平，传感器高于右心房水平时血压显著下降,而在低于右心房水平时显著升高,传感器的位置每改变5cm,血压值就会改变3-4mmHg。,传感器位置,传感器低于右心房血压读数升高传感器高于右心房血压读数降低,Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniques in bedside hemodynamic monitoring.(5th ed)
19、.St Louis:Mosby.,反映机体供氧状况的重要指标监测脉搏,血氧饱和度（SpO2）,67,什么是SPO2,概念：氧+还原血红蛋白（Hb）氧合血红蛋白血氧饱和度(SpO2):氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度血氧饱和度(SpO2)反映血红蛋白和氧结合的程度和机体的氧合状态,68,血氧监测的意义,许多临床疾病会造成氧供给的缺乏，这将直接影响细胞的正常新陈代谢，严重的还会威胁人的生命，所以动脉血氧浓度的实时监测在临床救护中非常重要。临床上认为SpO2读数可反映病人的呼吸功能，并在一定程度上反映动脉血氧的变化。,69,血氧测量方法概述
20、,采用指套式光电传感器，测量时，只需将传感器套在人手指上，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660 nm的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度,指夹式血氧传感器,光源,70,迈瑞血氧监护界面简介,容积描计（PLETH）波形,动脉血氧饱和度,灌注棒图,脉率,71,血氧附件,72,血氧附件,指夹式探头（成人/小儿）,指套式探头（成人/小儿）,单病人探头（成人/小儿/婴儿/新生儿）,73,血氧附件,新生儿包裹式探头,74,血氧监测操作步骤,1.根据模块类型、病人类型和体重选择合适的血氧传感器。2.清洁测量部位，如带色的指甲油。
21、3.将血氧传感器的探头安放在病人身上。4.根据模块的 SpO2 接口类型选择延长电缆并连接。5.将血氧传感器与延长电缆连接,血氧探头的位置与连接,探头的位置与方向,小儿与新生儿采用的专用探头,SPO2监护,SPO2设置菜单：按SPO2参数热键脉搏音量调节：0即为关闭脉搏音NIBP同侧：当NIBP 和SpO2 在同侧测量时，在NIBP 测量过程中，SpO2的生理报警状态都保持不变直至NIBP 测量结束；,77,血氧监测主要影响因素和注意事项,主要影响因素：1)传感器位置安装不到位或病人出现剧烈运动 会影响规则脉动信号的提取2)强光环境对信号的干扰：当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器偏离正常范
22、围，测量不准确3)连续长时间的监护同一部位 会影响这一部位的灌注，导致末梢循环差。,78,测量注意事项：不能长时间对同一部位进行监测1）会导致这一部位弱灌注，影响测量结果；2）会导致病人的测量部位血液循环不畅，对测量部位会产生物理损伤。要求：每两个小时更换一次测量部位，注意观察测量部位的生理状况。,体温(Temp),及时发现术中、术后体温过高或过低，分析原因采取措施，制止严重后果，指导低温麻醉和进行体外循环治疗，控制手术过程中降温和升温过程。,80,体温检测种类,1）体表温度（体表探头）：表层的温度，它直接受外界温度的影响2）深层温度（中心温度，腔内探头）机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外
23、界温度影响较小3）温差：中心温度和体表温度的差值 1.低温麻醉手术监测 2.重症休克病人病 3.小儿温箱保温控制 4.体外循环心脏手术,81,体温监测原理,原理：基于热敏电阻热效应的测温原理：当温度发生改变时，热敏电阻的阻 值相应发生变化，通过电阻温度（R-T)之间的一一对应关系，就可测得温度。典型值（YSI）：25C 2252欧姆 35C 1471欧姆 37C 1354.9欧姆 39C 1249.2欧姆,82,迈瑞TEMP监护界面简介,监护仪可显示两个通道的体温（T1和 T2），以及两个温度之差（TD）,83,影响人体体温的因素,影响体温的一些外界因素：1）环境温度的影响：最佳24-25度，
24、相对湿度40-50%2）用药的影响：强镇静药、兴奋剂3）手术中操作的影响 皮肤裸露，酒精消毒 胸腹大手术和体腔大面积暴露 静脉输血或大量输液 腹腔冲洗液温度低4）其他因素：如本身疾病：败血症、甲亢、破伤风、输血反应等。,84,监护仪使用技巧,关闭心跳音和脉搏音【ECG设置】-【其它设置】-调节【心跳音量】为0或关【SPO2设置】-调节【脉搏音量】为0或关,85,监护仪使用技巧,大字体界面设置【系统设置】-【工作界面选择】-【大字体界面】,86,监护仪使用技巧,参数开关（开启及关闭某个参数的监护）【系统设置】-【模块开关设置】,87,监护仪使用技巧,床号修改【机器维护】-输入用户密码“MINDR
25、AY”按OK-点击【确认】进入用户维护菜单-设置【床号】,88,监护仪使用技巧,恢复配置【主菜单】-【恢复配置】,89,监护仪的维护,整机清洁：关机并断电，使用干净、柔软的布、海绵或棉球，吸附无侵蚀的清洁剂，适当地拧干后轻轻的擦拭表面。可选清洁剂：稀释的肥皂水 稀释的氨水 稀释的次氯酸钠（洗涤用漂白粉）稀释的甲醛（3537%）双氧水（3%）乙醇（70）异丙醇（70）,90,监护仪的维护,消毒消毒前应清洁设备。推荐的消毒剂为：70乙醇、70异丙醇、2戊二醛溶液。消毒操作可能对监测仪产生一定程度的损害。建议只在您的医院维修计划中认为有必要时，才进行消毒操作。请根据制造商的指示稀释或采用尽可能低的浓
26、度。不要将液体倾倒在设备及其附件上，更不能浸泡在液体中。不要让多余的液体滞留设备及其附件表面，请用一块干布立即擦干。不要让液体进入机壳。不得使用气体（EtO）或甲醛进行消毒。不得对监测仪及其附件进行高压、高温消毒。,91,监护仪的维护,附件清洁和消毒清洁-用沾有清水的棉球或软布擦洗电缆组件。-清洗完毕后，先用布将电缆组件擦干。-将电缆组件置在阴凉的环境下晾干。消毒-推荐使用的消毒剂包括：70乙醇、70异丙醇、2戊二醛溶液。-消毒前，清洁电缆组件。-用棉球或软布沾适量的消毒剂，擦洗电缆组件。-用沾有清水的软布擦除残留在电缆组件上的消毒剂。-将电缆组件放置在阴凉的环境下晾干。仅在需要时进行消毒。注
27、意不要弄湿接头的金属针脚。,92,监护仪的维护,电池优化1.断开监护仪与患者的连接，停止所有监护或测量。2.将需要优化的1 节电池插入监护仪的电池槽中，如果有两个电池插槽，将另外一个插槽保持为空。3.将监护仪接通交流电源，对电池不间断的进行充电10 小时以上。4.断开交流电源，使用电池对监护仪进行供电，直到监护仪关闭为止。5.重新将监护仪接通交流电源，对电池不间断的进行充电10 小时以上。6.该电池优化完毕。当电池每使用或存储三个月，或者当电池的运行时间显著缩短时，对电池进行一次优化。推荐对铅酸电池每2 年更换一次，对锂电池每3 年更换一次。,93,常见问题,监护仪不能开机检查电源插座、电源线
28、是否连接好，确定有电重新拨插电源线或更换电源线观察插上电源线后交流电指示灯是否亮不接交流电，检查仅用电池是否能开机,94,常见问题,心电无波形导联模式是否正确：只贴三个电极片时，必须选3导模式尝试用手指捏住导联线金属头，观察是否有信号确认导联线和电缆完好，否则更换确认病人皮肤处理符合要求确认电极片已贴好，尝试更换电极片,95,常见问题,心率测量不准，有时心率翻倍观察心电波形质量是否好，去除干扰因素尝试切换一下导联心率翻倍通常由T波高大导致，切换导联，调整增益,96,常见问题,血氧无波形，无数值或时有时无检查血氧探头与监护仪和病人类型是否匹配重新拔插一下血氧电缆及探头，注意接头内的金属针脚未弯曲及错位看血氧探头上红灯是否闪，若无则可能探头有故障确认主电缆和探头是否正常,97,常见问题,无创血压测不出确定病人类型是否选择正确袖套和导气管是否连好，是否漏气或阻塞袖套是否绑好，袖套尺寸是否适合开始测量后袖套充气和放气是否正常（观察袖带压）尝试更换袖套和导气管病人是否特殊体质,98,常见问题,屏幕上波形从右往左跑，看着不习惯在【主菜单】-【选项设置】-【扫描方式】改为“刷新”,99,
