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1、血管外科疾病,第一节 下肢静脉曲张,一、下肢静脉解剖（4部分）,1.浅静脉：大隐静脉，小隐静脉2.深静脉：胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、腘静脉、股静脉、髂静脉3.交通支：穿通静脉4.肌肉静脉丛,大隐静脉,浅静脉：大隐静脉和小隐静脉，位于皮下脂肪层内。深静脉：肌肉和肌间隙，穿通静脉肌间静脉丛,小隐静脉,大隐静脉解剖,旋髂浅静脉,-,腹壁浅静脉,-,阴部外静脉,-,股外侧静脉,-,股内侧静脉,-,大隐静脉,-,superficial circumflex iliac vein,external pudendal vein,Greater saphenous vein,Lateral femoral
2、vein,Medial femoral vein,superficial epigastric vein,-,小隐静脉解剖,起自足背静脉弓的外侧缘，经外踝后方上行于小腿后方正中可于小腿后部中间三分之一任意一点向上穿过深筋膜，注入深静脉。这可以解释，小隐静脉为何是部分曲张，而非全程曲张。,穿通静脉,连接于浅静脉系统和深静脉系统之间正确的命名应该为穿通静脉（Perforator），而不是交通静脉,二、静脉壁结构,1.外膜：主要由胶原纤维构成，分布有神经纤维2.中膜：主要由平滑肌细胞构成3.内膜：主要由内皮细胞构成,静脉瓣膜解剖结构,保证血流的向心性-单向阀门 由远至近，由浅至深,五、静脉曲张的病因
3、,静脉壁薄弱：先天性因素静脉瓣膜的缺失：先天性因素-逐渐出现的静脉高压：获得性因素在静脉高压作用下造成浅静脉瓣膜功能不全，从而引起浅静脉曲张。,正常血流,瓣膜受损后的血流,六、临床表现,大隐静脉曲张最常见，而小隐静脉曲张并不常见。主观症状：疼痛，酸胀，烧灼，肌肉跳痛、痉挛、疲劳，和“多动腿”。静脉功能不全的表现：毛细血管扩张、迂曲，网状静脉,静脉曲张,皮肤色素沉着，静脉性溃疡，浅表性血栓性静脉炎。,湿 疹,静脉曲张伴皮肤色素沉着,七、静脉曲张并发症,静脉曲张破裂出血血栓性浅静脉炎皮炎、蜂窝织炎静脉性溃疡,曲张静脉破裂出血,血栓性浅静脉炎,色素沉着白色萎缩,脂质硬皮病,脂质硬皮病及溃疡、色素沉着
4、、水肿,八、诊断,临床表现：查体：（1）Trendelenburg实验：检查大、小隐静脉瓣膜功能？（2）Perthes实验：检查深静脉是否通畅？（3）Pratt实验：检查穿通静脉的瓣膜功能？其他检查：多普勒超声、静脉造影,九、鉴别诊断,慢性深静脉功能不全深静脉血栓形成后综合征动静脉瘘,十、治疗,临床干预的适应症1.大体外观 7.皮肤萎缩2.疼痛 8.静脉性溃疡3.肢体沉重感及易疲劳4.血栓性浅静脉炎5.出血6.足靴区色素沉着,手术禁忌症,怀孕，哺乳期妇女行动不方便下肢深静脉血栓形成下肢动脉闭塞血液高凝状态全身情况欠佳,十、治疗-1,治疗方法保守治疗：穿梯度加压弹力袜或弹力绷带,弹力绷带,梯度压
5、力弹力袜,十、治疗-2,治疗方法硬化剂治疗（5%鱼肝油酸钠）：硬化剂注射 加压包扎 硬化剂可以引起血栓形成以及纤维化等并发症，过度的血栓形成可以引起严重的血管周围炎症，并可以造成血管再通。,十、治疗-3,外科治疗方法手术治疗-传统方法1、传统手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎、剥脱术+穿通静脉结扎激光治疗-微创化,小切口手术,治疗-4,微创治疗技术新技术应用腔内激光治疗透光旋切术-作为新技术，在美观方面起到一定作用，但是微创性稍差（有神经损伤的可能）微波治疗等,腔内激光切除（ELVT）,波长810 nm 的激光，血液沸腾，血管壁和内皮损伤，静脉壁增厚，血栓形成效果可靠，但缺乏长期随访结果再通率：
6、8.6%联合大隐静脉高位结扎可能效果更好,激光治疗中,小结,1、静脉系统组成和结构2、浅静脉曲张临床表现3、检查方法与诊断4、治疗方法,谢谢,血管外科疾病第二节，下肢深静脉血栓与肺栓塞,首都医科大学第一临床医学院 谷涌泉,定义,深静脉血栓形成（DVT）：血液在深静脉内不正常凝结引起的病症。肺动脉栓塞（PE）：来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉引起的一组疾病或临床综合征的总称。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。,病 因,Virchow提出静脉血栓形成的三大因素：1，静脉血流滞缓 2，静脉壁损伤 3，血液高凝状态,DVT的临床常见原因,大手术
7、或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者、明显家族史者。,急性下肢深静脉血栓形成,DVT临床分型,张柏根 周围血管和淋巴管疾病.吴在德主编.外科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2000.664-696,DVT和PE,DVT患者中50%-60%会发生PE，其中1/4可致命PE的栓子80%来自下肢静脉应用下腔静脉滤器后，使DVT血栓脱落造成PE的发生率降至0.9%-5%,44,深静脉血栓形成和肺栓塞,深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）为单个疾病进程的两个阶段,深静脉血栓形成（DVT）为深部血管内的 血凝块形成，发生在下肢、腹股沟或者偶尔发生在上肢。,当血栓迁移或者脱落，到达肺动脉时引起肺
8、栓塞（PE）并阻断或减少血流。,DVT的临床表现,症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。,DVT的临床表现,体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。,DVT的并发症,肺栓塞PTS：后期血栓机化，遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素
9、沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。,DVT的临床分期,急性期：指发病后14天以内；亚急性期：指发病第15天30天（1个月）；慢性期：发病30天以后；（早期，包括急性期和亚急性期。）,DVT检查和诊断,初步诊断：根据急性下肢DVT的临床表现确诊该病和了解病变范围及程度，需依靠：血液D-二聚体测定：阴性可除外DVT 血管彩色多普勒：最实用CT，MRI：少用 静脉造影：金标准,DVT的诊断流程,DVT治疗包括：,针对静脉血栓的治疗预防肺栓塞的发生,下肢DVT治疗应达到：,症状缓解（肿胀、疼痛）血栓消除预防肺动脉栓塞预防深静脉瓣膜功能不
10、全：导致静脉高压 后综合征预防复发,急性期治疗,一般处理 卧床，减少走动，避免血栓脱落 不挤压肿胀下肢 患肢抬高，促血液回流 2周后弹力袜或加压绷带包扎,针对静脉血栓的治疗,抗凝治疗溶栓治疗全身溶栓导管溶栓手术取栓腔内消融,预防和治疗肺栓塞,滤器-预防溶栓取栓,抗凝治疗最基本！,并不能使已形成的血栓溶解，但能抑制血栓的蔓延能有效地减少肺栓塞的发生时间可贯穿整个病程，一般需13个月有些需终生抗凝常用的抗凝药物：肝素、低分子肝素、华法林-新型抗凝药：利伐沙班,溶栓适应症和禁忌症,适应症：1，影像学诊断证实深静脉血栓形成，其出现症状于7日之内；2，虽时间7日，但用药“益/害指数”有利于应用。禁忌症：
11、绝对禁忌症：活动出血或颅内血管疾患（近期颅脑血管意外和2个 月内的急性脑缺血、颅脑肿瘤、AVM）相对禁忌症：1，年龄70岁；2，10日内大面积挫伤；3，骨折、大手术或深部组织活检后；4，严重高血压(舒张压110mmHg)；5，已知有可能增加出血危险的疾病：凝血因子或血小板缺乏、严重肝衰、进展性尿毒症等。,溶栓治疗,主要针对新鲜血栓，发病后越早使用效果越好全身溶栓和局部溶栓病程3天以上，溶栓效果有所降低溶栓过程中肺栓塞的发生机会增加，放置腔静脉滤器可能是比较好的预防常用的溶栓药物-链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)等,下肢深静脉血栓手术方法,微创介入治疗DVT,超声
12、消融术微创旋切消融ATD消融器消融,61,适应证（证实静脉血栓形成）A.有抗凝治疗禁忌的下肢深静脉血栓病人;B.抗凝治疗过程中出现较严重 出血的下肢深静脉血栓病人;C.正规抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞的下肢静脉血栓病人;D.多次发生肺栓塞的病人;E.需行肺动脉切开取栓的下肢静脉血栓病人;F.检查发现血栓近心端有飘浮的大的血栓团块的病人。,Kaufman et al.，Guidelines for the Use of Retrievable and Convertible Vena Cava Filters:Report from the SIR Multidisciplinary Consen
13、sus Conference.JVIR 2006:449-459.,腔静脉滤器的适应证,LP-VenaTech Filter（LP-VTF）,下腔静脉可回收滤器,OptEase Filter（OEF）,DVT并发症,静脉血栓形成后综合征（PTS）肺动脉栓塞（PE）,静脉血栓形成后综合征,25-65%的急性 DVT 病人发展成为静脉血栓形成后综合征 1,2疼痛,劳动力丧失静脉瓣损害导致慢性深静脉功能不全病人可发生急性DVT复发 而发生此种情况靠超声图像或静脉造影均不易正确诊断,Strandness DE et al.JAMA 1983;250:1289-1292.2.Prandoni P et
14、al.Ann Intern Med 1996;125:1-7.,小结,1、下肢DVT的临床表现。2、下肢DVT的诊断。3、下肢DVT的治疗原则。,补充部分，血管外科其他疾病,外周血管疾病的范围常见血管外科疾病,血管外科疾病的研究范围,除外心、脑血管之外的所有血管疾病 包括有动脉疾病、静脉疾病、动静脉畸形等,重松宏(東京大),Therapeut.Res.,13,4099,1992,高血压Hypertension,糖尿病DM,缺血性心脏病IHD,心血管疾病CVD,22.5%,49.7%,28.2%,23.2%,PAD,PAD与相关疾病的合并率,动脉硬化闭塞的主要临床表现,一过性脑缺血发作，缺血性中风心绞痛，心肌梗死肾血管疾病-高血压间歇性跛行严重的腿部缺血,血管外科疾病常见症状,间歇跛行-静息痛-溃疡-坏疽-动脉闭塞，糖尿病下肢缺血突发肢体痛-动脉栓塞头晕-脑缺血-中风胸疼-主动脉夹层，肺栓塞腹主动脉搏动性包块-腹主动脉瘤高血压-肾动脉狭窄，胸腹主动脉狭窄上肢无脉-锁骨下动脉闭塞，大动脉炎静脉曲张水肿-静脉血栓或者深静脉瓣膜功能不全,急性动脉栓塞,动脉栓塞,先天性血管瘤,糖尿病下肢缺血,下肢动脉硬化闭塞症,血栓闭塞性脉管炎,上腔静脉血栓形成,
