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1、,局部晚期食管癌的新辅助治疗,目录,Contents,主要内容,前言,食管是连接咽-胃之间的消化道，食管癌是指发生于食管粘膜上皮的一类恶性肿瘤。食管癌是全世界高发恶性肿瘤之一，中国食管癌无论大病还是死亡人数均占全世界一半以上，我国国民90%以上为食管鳞癌。手术治疗技术方面已经达到很高的水平，随着淋巴结清扫范围更加彻底，管状胃技术的应用等均使患者的远期效果有所提高，但总体效果仍难达到满意程度。,提高诊断水平从分子水平选择合适的患者针对不同患者选择个性化治疗方案提高远期生存，保证较高的生活质量,挑战,手术,保守治疗,手术？保守治疗？新辅助治疗+手术？,术前患者耐受性好，副反应轻且肿瘤血运完整，利于
2、化疗药物到达靶病灶并达有效浓度；术前消灭亚临床转移灶特别是微小淋巴结的转移及脉管内癌栓；Gaast AV，Hagen P,Hulshof M，et al.Effect of preoperative concurrent chemoradiotherapy on survival of patients with resectable esophageal or esophagogastric junction cancer:results from a multicenter randomized phase III study.J Clin Oncol,2010,28 supp l:abs
3、tr 4004.,新辅助治疗（Neoadjuvant therapy）优势,新辅助治疗（Neoadjuvant therapy）优势,术前降低肿瘤临床分期，提高R0切除率；可作为肿瘤对放、化疗敏感性的评估，并为患者后续的治疗提供参考依据。,国内外常用新辅助治疗方案,化疗方案：CDDP+5-Fu；CDDP+多西他赛；CDDP+紫杉醇；卡铂+多西他赛；CDDP+5-Fu+多西他赛；CDDP+5-Fu+MMC；放化疗方案：CDDP+5-Fu，30Gy/2.5Gy/12F；CDDP+泰素，50.4Gy/1.8Gy/30F卡铂+多西他赛，41.4Gy/1.8Gy/23F；CDDP+5-Fu+MMC，40
4、Gy/2.0Gy/20F,各类方案疗效,Jin Liu,Jingbo Yue,Present status and progress of neoadjuvant chemoradiotherapy.J.REVIEW2013；7(2):172-179。最优方案：Docetaxel（多西他赛）+cisplatin(顺铂)+5-FU+50GY,2013年01月2014年6月共有12例IIIA-IIIC食管鳞癌患者行新辅助治疗联合手术。资料进行总结和分析，探讨新辅助治疗联合手术治疗局部晚期食管鳞癌的安全性、可行性并观察其近期疗效。,（1）AJCC 2009分期标准，cTNM：T3N1-2M0T4aN
5、0-2M0(IIIAIIIC)；（2）胸段食管鳞癌患者，既往无其他肿瘤病史；（3）年龄4570周岁，KPS90；（4）无器官转移，无放疗化疗病史，无颈、胸、腹部手术史；（5）骨髓造血功能、肝肾功能正常，无严重心率失常，无器质性心脏病；（6）未参加任何其他临床试验。,入组条件,共12例1例术中探查已属T4b，未能切除肿瘤11例顺利完成新辅助联合手术治疗,12例新辅助病人情况,性别：男 8例 女 3例平均年龄：59.0肿瘤位置：上段 2例 中段 5例 下段 4例临床分期：IIIA 4例 IIIB 3例 IIIC 4例,11例新辅助+手术病人情况,新辅助化疗：八例患者行术前化疗，CDDP+多西他赛两
6、疗程，两次化疗间隔2周：1.多西他赛75mg/m2，第一天持续静脉滴注；2.顺铂75mg/m2，分4天，第25天，静脉滴注；,术前新辅助方法,新辅助放化疗：四例患者行术前同步放化疗，CDDP/多西他赛/40Gy：采用ph11800直线加速器8MeV的X线和815MeV的线前后对穿野普通照射；体位固定：采用仰卧位，使用真空袋固定；靶区：GTV 包括原发病灶和转移淋巴结，CTV 包括亚临床病灶（食管肿瘤上下3cm正常食管）及区域淋巴结，计划靶区（Planning target volume，PTV）在CTV基础上外扩5-8mm；放疗剂量：常规分割剂量放疗，2.0Gy/次，1次/天，一周5天，共4周
7、40Gy；化疗于放疗的第1和第4周同步进行，方案同前。,术前新辅助方法,1.疗效评估：按照国际抗癌联盟（UICC）规定的近期疗效标准：完全缓解（CR）：所有肿瘤病灶完全消失；部分缓解（PR）：肿瘤最大横径与垂直径的乘积减小50%以上；疾病稳 定（SD）：两径的乘积较前减小50%或增大25%；疾病进展（PD）：两径乘积增大25%；CR和PR为有效。2.毒性评估：不良反应评估采用美国国家癌症研究所通用不良反应事件评价标准（NCI-CTCAE V4.0）。,新辅助治疗疗效及毒性评估,新辅助近期疗效：12例患者均顺利完成辅助治疗方案，通过胸腹部增强CT，B超等对比，总有效率75%（9/12）。对比术后
8、肿瘤分期，降期率达58.3%（7/12）。,结果,图1，CR病例治疗前后CT对比,影像学比较,病例A，陶xx,男，53岁，术后病理HGD,图2，CR病例治疗前后CT对比,影像学比较,病例B，闻xx，男，65岁，术后病理IIA.,图3，CR病例治疗前后CT对比,影像学比较,图4，PR病例治疗前后CT对比,影像学比较,图5，PR病例治疗前后CT对比,影像学比较,图6，PR病例治疗前后CT对比,影像学比较,图7，PR病例治疗前后CT对比,影像学比较,图8，PR病例治疗前后CT对比,影像学比较,图9，PR病例治疗前后CT对比,影像学比较,图10，SD病例治疗前后CT对比,影像学比较,术中探查见肿瘤破裂
9、,图11，SD病例治疗前后CT对比,影像学比较,图12，SD病例治疗前后CT对比,影像学比较,结果,结果,晚期放射性损伤：参照放射治疗肿瘤学组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）晚期放射治疗反应评分标准，新辅助放化疗病人中1例术后3个月随访发现1级治疗反应，临床表现为皮肤轻度色素沉着，毛发少量脱落，轻度口干但对刺激有反应，日常活动不受限。,结果,术后并发症：11例完成手术患者均无吻合口瘘、心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，无30天死亡病例。术后：声音嘶哑 1例 肺部感染 1例 心律失常 1例,结果,新辅助治疗并发症：nCRT与nCT比较,结果,术后随访情
10、况,小结,1.新辅助治疗联合手术治疗局部晚期食管鳞癌是安全、可行的，且其近期疗效明确。,2.但随访时间较短，未能比较放疗与化疗的相互关系，未能明确患者最适合哪一项辅助治疗，远期预后有待继续观察。,3.目前局部晚期食管癌病人的新辅助治疗有很多问题待解决，需要更多的进行探索。,病情,一般资料：床号：09 姓名：钟家贵 性别：男 年龄：66岁 管床医生：薛磊入院医疗诊断：1.食管贲门癌 2.高血压病 入院时间：2015-11-16实验室检查：血常规 生化 肿瘤标志物 辅助器械检查：胃镜及病理学报告 多排CT胸部及上腹部直接增强。,简要病史,治疗情况,病程记录,患者于2015-11-在全麻下行食管癌根
11、治+胃代食管术，术后转监护病房，于2015-11-转回病房。,护理评估,体重88kg 身高176cm 疼痛评分3分DVT Autar评分15分(高危）跌倒坠床危险因素1分压疮危险因素18分肌力正常,目前主要护理诊断,疼痛 与手术伤口有关清理呼吸道无效 与伤口疼痛有关活动无耐力 与术后禁食有关,有可能发生的并发症,出血 与化疗后组织脆弱有关感染 与病人化疗后抵抗力下降有关深静脉血栓 与化疗有关吻合口瘘 与化疗后营养缺乏有关,护理措施与评价,疼痛,用药前3分,评估,疼痛护理常规,措施,不影响睡眠至少6-8h。用药后疼痛评分2分,评价,护理措施与评价,清理呼吸道无效,无法有效咳嗽咳痰,评估,雾化，拍
12、背使用化痰止痛药宣教,措施,患者能咳出黄脓痰,评价,护理措施与评价,活动无耐力,患者无力早期下床活动,评估,心理指导早期肠内营养支持,措施,患者一天能下床活动三次以上,评价,1、精神 保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食 进食应少量多餐，细嚼慢咽，术后7日开始进流质，15日进半流质，30日后进普食。应进食营养丰富且易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。术后忌烟酒、忌刺激性饮食，进食不宜过快、过饱，避免大块纤维素及食团吞咽。,健康教育,3、活动 术后一个月内应避免较剧烈的活动，以后逐渐增大活动量，做一些力所能及的家务劳动，根据自身情况参加各种体育锻炼，三个月后可恢复工作（非体力）。4、洗浴拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛 术后13月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应，可口服止疼药或对症治疗。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。,健康教育,
