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1、临床合理用血管理鄞州第二医院 朱建锋 2016年12月8日,随着医药卫生体制改革的日益深化，基本医疗服务和医疗保障水平的日趋完善，医疗服务呈现“井喷”趋势，血液工作面临着巨大的挑战。（一）血液安全隐患（二）血液供需矛盾（三）无偿献血工作（四）临床用血管理,血液工作现状,部分国家地区血液筛查项目比较,各国推行血液核酸检测的时间,窗口期-我国丙肝允许的“漏检率”为3%献血员隐瞒：肿瘤（如白血病）、艾滋病,血液安全并不安全-传染病,灰 区 问 题,尽管血液经过严格的筛查、检测等，但输血风险依然存在，有发生输血不良反应(非感染性风险）及输血传播疾病(感染性风险）的可能。,输血风险,美国FDA报道200
2、5-2008输血相关死亡的分布,TRALI:输血相关急性肺损伤HTR:溶血性输血反应TAS:输血相关败血症TACO:输血相关循环超负荷GVHD:移植物抗宿主病,Transfus Med Rev 2010;24:77124.,血液供需矛盾突出,我国临床用血需求量以10%15%的速度快速增长。但是当前，我国人口献血率仅为0.84%，远远低于世界高收入国家的4.54%和中等收入国家的1.01%,我国年人均可用血量仅为2.3ml，低于8ml的全球人均可用血量，和美国等发达国家年人均可用血量30ml相比，血液供应缺口巨大,血液供给不足,临床用血困难,临床用血管理相关法规,第一章 总则第二章 组织与职责第
3、三章 临床用血管理第四章 监督管理第五章 法律责任第六章 附则,医疗机构临床用血管理办法,医疗机构临床用血管理办法(2012),第一章 总则 第一条 为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法，制定本办法。,贫血、失血与出血、输血是病人不良预后的独立风险因素三者密切相关，相互影响,临床用血管理,最合适的血液成分最合适的剂量最合适的患者最合适的时间最合适的原因,临床用血管理,依托组织加强管理沟通协作增进理解强化合理用血理念推进临床用血评价大力推广自体输血,临床用血管理,麻醉科,减少出血：控制性降压体温管理监测并纠正凝血功能
4、,合理用血：监测血液学指标掌握输血指证正确安全的用血,血液保护：血液稀释技术血液回收技术血液保护药物,开展临床用血管理的医院战略:多学科合作,临床不合理用血产生的原因,医院对血液管理不到位；医生对合理用血的知识欠缺；医生缺少培训，输血观念陈旧，对输血的风险认识不足。表现在输血指征掌握不严，输“安慰血”、“人情血”的现象严重。,输血指征及输血有效性评价,2012年实施医疗机构临床用血管理办法其中：第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后
5、疗效评价情况记入病历。第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。,临床输血适应性评价 是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应证进行评价。临床输血有效性评价 是指经治医师在每次实施输血后24-48小时内须对患者临床输血有效性进行评价。,一.临床输血适应证评价,1.手术及创伤患者,1.1红细胞制剂输注,红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。,（1）血红蛋白100g/L，血细胞容积0.3，可以不实施输注。（2）血红蛋白70g/L，血细胞容积0.21，应立
6、即实施输注。（3）血红蛋白70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等，应实施输注。,80%循环血量20%贮存血量（贮存在肝、脾、肺和皮下等贮血库处的血窦、毛细血管和静脉丛内）！紧急情况发生时，如外伤缺血，机体自身的神经、体液系统调控！动员贮存在血库的血液流入血液循环中-自体输血！-内血库,人 体 血 液 分 布,人体血液分布,机体对出血的耐受性：20%全身血容量,50kg女性：650ml,60kg男性：900ml,60kg孕妇：1200ml,1.2 血小板制剂输注,（1）血
7、小板计数100109/L，可以不实施输注。（2）血小板计数50109/L，应立即实施输注。（3）血小板计数在50-100109/L之间，倘若伴有 出血倾向或/和血小板功能低下，应实施输注。,（4）特殊情况留置导管、胸腔穿刺、腰穿、骨穿、肝活检、经支气管活检、拔牙或补牙等有创操作或检查，或正常阴道分娩或体外循环等，血小板计数50109/L，应实施输注。硬膜外麻醉（包括：剖腹产）血小板计数50-80109/L，应实施输注。大手术，血小板计数80-100109/L，应实施输注。头颅、眼部、脊柱与前列腺等特殊部位手术，血小板计数100109/L，应实施输注。,1.3冰冻血浆输注,血浆：用于凝血因子缺乏
8、的患者。,（1）PT或APTT正常1.5倍，或INR值1.5（肝病1.3），伴有创面弥漫性渗血，应立即实施输注。（2）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍出血不止，应立即实施输注。（3）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在相应血浆药源性制剂供应缺乏时，可以实施输注。（4）对抗华法令药物过量，可以实施输注。,2.非手术患者,2.1红细胞制剂输注,（1）血红蛋白100g/L，血细胞容积0.3，可以不实施输注。（2）血红蛋白60g/L，血细胞容积0.20；自身免疫性溶血性贫血（简称：AIHA）血红蛋白40g/L，应立即实施输注。（3）血红蛋白60-100g/L之间，倘若患者伴有较明
9、显临床缺氧症状与体征，主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等，应实施输注。,2.2血小板制剂输注,血小板合理用血:1.Plt在（1050）109/L，伴有出血 2.Plt5109/L，应立即输注.不合理用血：1.Plt50109/L时输Plt 2.Plt5109/L，有下降趋势且病情危重，未立即输注 3.量不足（一次性输注2.01011）,2.3血浆输注,（1）新鲜冰冻血浆 各种原因导致的多种不稳定凝血因子或抗凝血酶缺乏，PT或APTT正常1.5倍，或INR值1.5（肝病1.3），伴有创面弥漫性渗血，应实施输注。（2）普通冰冻血浆 各种原因导致的多种稳定凝血因子缺乏，应实施输注。,冰冻血浆合理用血
10、：新鲜冰冻血浆：主要用于补充多种凝血因子（特别是V因子）缺陷及严重肝病患者。不合理用血：1.无上述血浆输注指征 2.用于扩容 3.治疗低蛋白血症 4.与红细胞搭配输注 5.用于补充营养 6.用于提高免疫力 7.FFP量不足（1015ml/kg）,2.4冷沉淀输注,冷沉淀合理用血理由：1.治疗甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白原缺乏症及因子XIII缺乏症患者。严重甲型血友病需加用VIII因子浓缩剂 2 Fig0.8 g/L 不合理用血理由：1.Figlg/L 2.Fig0.8 g/L,无出血表现 3.乙型血友病 4.量不足（1.0U/10kg）,二.临床输血有效性评价,2.1评价方法,评价方法（
11、1）在每次实施输血后24-48小时内（2）通过单一实验室指标变化 或单一临床症状与体征变化，或实验室指标与临床症状与体征同时变化（3）有效：客观指标改善（实验室指标、血压、心率等）好转：主观指标减轻或好转 无效：客观指标或/和主观指标无改善,2.2评价指标,2.2.1红细胞制剂输注,（1）实验室指标一般50kg体重患者输注悬浮红细胞2u（洗涤红细胞3u）大约可使血红蛋白升高10g/L，红细胞容积升高0.03。应排除出血、溶血等倾向。（2）临床缺氧症状与体征改善或消失。,2.2.2血小板制剂输注,（1）实验室指标精确计算血小板计数增加校正指数（CCI）CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数
12、）体表面积（m2)评价：输后1小时CCI7.5 109/L，24小时CCI4.5 109/L，表示临床用效，反之 无效。血小板回收率（PPR）又称血小板恢复百分数（）评价：输注后1小时回收率应大于60%左右，输注后24小时应大于40%左右。粗略计算 一般50kg体重患者输注单采血小板1u（指一个治疗单位）（含血小板总数2.21011），可使血小板计数升高30109/L。实际效果：升高10-20109/L。应排除出血、DIC等倾向。（2）临床出血症状与体征改善或消失。,2.2.3血浆与冷沉淀输注,血浆,（1）实验室指标精确计算 以凝血因子活性增高为疗效评估指标。新鲜冰冻血浆10-15ml/kg，
13、每12h输注1次，连续输注2次，凝血因子活性可增高30%。粗略计算 APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血时间改善或恢复至正常（2）临床出血症状改善或消失,冷沉淀,冷沉淀(U)=全身血容量（目标纤维蛋白原-输注前纤维蛋白原）/250 1U 冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20U冷沉淀可以使纤维蛋白原严重缺乏者恢复到必要水平。含有：因子80100单位；纤维蛋白原200300mg；血管性血友病因子；因子；纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白),输血病历书写主要包含以下内容,1、病历首页2、临时医嘱3、输血治疗知情同意书4、输血记录单5、输血病程记录6、输血前传染病四项检测，输血前后相关化验单7、护理
14、记录,病历首页,病历首页，输血相关仅需正确填写ABO、RH血型，填写完整并与病历中记录一致。注意：不要漏记、错填。常犯错误：未填写或者填写错误,输血医嘱（临时医嘱）,1、内容：开具时间、执行时间、血型ABO、Rh(D)、成分、血量、（医嘱包括血交叉医嘱、配血医嘱及执行医嘱）。2、要求：血交叉医嘱和执行医嘱需双签名。执行医嘱血浆名称不需区分新鲜普通，书写“血浆”或“冰冻血浆”执行医嘱处备注时间（输血开始时间）需与护理记录处输血开始时间一致。,输血医嘱（临时医嘱）,3、执行医嘱遵循以下时间顺序：填写输血申请单（详情见附文）开立配血医嘱及血交叉医嘱并执行 开立执行医嘱 护士执行输血医嘱 护士医嘱备注
15、时间并签名（即输血开始时间）,输血治疗知情同意书,要求：血液制品名称、输血史、孕产史、输血目的（输红悬不可写“纠正贫血”）、主治医师签字、患者或授权人签字、输血前检查结果填写完整（必须写“阴性”或“阳性”或“已送检”）与化验单结果一致、签署时间（签署时间必须在开始输血以前，时间必须准确到分），签署意见。常见错误：,输血申请单,背景：医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）于2012年6月7日正式发布，自2012年8月1日起施行。卫生部对临床用血实行分级管理-用血权限,临床用血分级管理具体内容,同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师
16、核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。备注：急救用血除外,输血病程记录,1、输血原因：有明显的缺氧症状描述（如：头晕、乏力和心悸等），且有客观的相关输血原因的检测指标描述（例如：血常规、凝血功能结果），输红悬不可写“纠正贫血”，输血浆不可用于补充血浆蛋白。2、要求：血制品种类、血型（ABO、Rh）和数量，Rh血型阴阳性用汉字
17、书写，且需注明Rh（D），血浆名称不需区分新鲜普通，书写“血浆”或“冰冻血浆”。同时输血红悬与血浆者需分别记录各种成分的血型。3、输注过程观察情况、有无输血反应。备注：血型未写，输注量描述有误，输注原因过程观察以及输后效果评价过于简单（无相关检测指标描述）,输血病程记录,手术病人用血：麻醉记录单、手术记录单、首次术后病程记录出、入血量必须一致。手术记录单记录、术后首程仍然要求有输血过程观察及有无输血反应描述。同时输血红悬与血浆者需分别记录各种成分的血型。手术护理记录需记录内容参照“病房护理记录”相关要求。,输血病程记录,输血效果评价：输血结束后输血效果评价，有相关体征描述，实验室指标描述（输血
18、后24-48小时内相关检测结果写入病程,检测结果也可体现于第二天病程）。要求：输血记录以及输血后疗效评价均应及时记录，规定最晚与输血后24-48小时内记录完毕。常见错误：三处血液出入量不一致，术后首程输血病程记录过于简单，未写血型，未描写输血过程。,输血病程记录模板,2013-02-20 23：35 输血记录 患者因“车祸伤致右踝畸形出血一小时余”入院，诊断为“1、右内外踝骨骨折，右外踝右足背皮肤撕脱伤；2、右股骨骨折；3、胸部闭合性损伤；4、头部外伤蛛网膜下腔出血，额部头皮撕脱伤”，血常规提示“血红蛋白65g/L,红细胞压积0.210”，有输血指征，予完善相关输血前检查，于今日输A型RH阳性
19、红细胞悬液3U，输注过程顺利，患者无恶心呕吐、无头痛头晕、无畏寒发热、无皮疹、无血尿等不良输血反应，第二天复查血常规以评价输血疗效！,疗效评价模板,2013-02-21 10：30 输血后疗效评估 今输血治疗后第二天，患者无不适，尿量正常，色清。今查患者面颊红晕，精神可，检测患者的血常规血红蛋白82 g/L，红细胞压积0.248.根据患者自觉症状及实验室报告数据提示血红蛋白较原65g/L明显升高，显示输注有效。,传染病四项及其它检测,筛查项目齐全：乙肝三系、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测，采样时间必须在输血前，输血前和后24-48小时内必须有相关呼化验单检测结果。（急诊所做相关检测，于病房
20、输血的病程中做好描述）,护士所负责的部分,临时医嘱：医嘱执行时间与开始输血时间相一致，执行人必须双签名。（血交叉医嘱同样双签名，执行时间与医生合力完成）。,护理记录,1、输血时遵循先慢后快的原则，前15分钟要慢，若无不良反应再根据病情和年龄调整输注速度(记录滴速)。2、红细胞成分、血浆、血小板：2.1 记录每袋血的血袋号2.2 记录每袋血输血开始、每袋血输血开始15分钟（如果一袋血输血时间少于15分钟，则为这袋血输血结束时）、每袋血输血结束、当次输血结束后4小时患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征。,护理记录,3、冷沉淀：记录每袋血的血袋号，每袋血的开始、结束时间；记录当次输血开始、当次输血后15分钟，当次输血结束、当次输血结束后4小时的4个时间点患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征。备注：血液从输血科发出（离开血库冰箱）到输 入病人时间不得超30分钟！,输血记录单,输血记录单接血者双人核对及双签名，并记录接血时间。,谢谢！,
