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1、儿科二区护理质量与安全控制管理体系一护理质量与安全管理小组成员组 长：尚凤萍副组长：向芙蓉 姜秀群组 员 : 王菲 钟宇 杨蓉 师婷 田正萍 刘小琴 杨雪君 田静 二护理质量与安全管理小组工作制度1.质量控制小组在科主任及护士长的领导下对全科的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳并对需改进的内容提出整改措施，认真做好质控活动记录。3.对科室护理活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的护理示范操作，每月组织各级护理人员学习护理操作规范，强化质量和安全意识。4.对各种护理文书的书写情况进行检查（护理
2、记录单、医嘱单、三测单），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。三护理质量与安全管理小组工作职责(一)科室主任职责如下：科主任是科室医疗护理质量的第一责任者、质控小组组长。1.主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。3.定期组织各级医生学习诊疗操作规范，强化质量与安全意识。4.完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括护理操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医
3、疗行为。5.参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。(二)护士长职责如下：1.在护理部主任和科主任的领导下，根据护理部及科内工作计划，制定科2.负责检查了解本病房的护理工作，参加并指导危重、急症及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故。3.随同科主任和副主任医师查房，参加科内会诊及新开展的业务、疑难病例、死亡病例的讨论。4.负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。5.组织本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。6.
4、组织领导护理人员的业务学习及技术训练。7.负责管理好病房，包括护理人员合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，病人和陪住、探视病员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理。负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任教学工作。督促检查卫生员做好清洁卫生和消毒隔离工作。定期召开工休座谈会，听取医疗、护理等方面的意见，研究改进病房管理工作。(三)质控员职责如下：1.在科主任、护士长的领导下，负责本科室护理质量检查、评价和分析。2.检查科室各种护理文件书写质量，用药及治疗方案的合理性 ，协助科主任 、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好护理活动环节的规范操作及各种护理方案
5、的实施 ，并向科主任 、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3.科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。4.质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进护理质量的整改建议。督促检查医院关于提高护理质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。5.每月负责协助护士长对科室的护理工作进行督查，组织召开全科的护理质控专项会议，在每月的15日前完成上月科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报护理部。四护理质量与安全管理小组工作计划1、护理质量检查：包括护理操作和规章制度两大方面。护理操作涉及临床护理行为中的
6、直接表现情况，包括各种注射、操作技能并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以科室制定的诊疗操作常规为依据。 规章制度涵盖了保障科室护理安全和病房正常运行的基本制度，特别是护理质量和护理安全的核心制度，包括查对制度、值班、交接班制度、执行医嘱制度、分级护理制度、抢救制度、护理不良事件处理与报告制度、护理安全管理制度、消毒管理制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。2、护理质量检查每日由质控护士对出院病历按护理文书书写规范进行质控。每月月初由质控员和护士长组织本科室护士对上个月护理工作质控存在的问题进行专项会议，由质控员对会议内容进行记录。将护理质量考核分为运
7、行（在架）病历护理质量、终末护理病历质量及平时的各项制度执行情况两部分。五护理质量与安全管理小组教育培训计划1、实行执业资格准入制度，严格按照护士条例规定的范围工作。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及护理质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员护理质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反护理条例、法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室护理质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法律法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、护理质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，
8、人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项护理业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。儿科二区 各级护士职责 一 护士长职责1、在护理部和科护士长的领导下及科主任的指导下进行工作，负责病室行政管理和业务管理工作，是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。 2、根据护理部工作计划，制定科室工作计划并组织实施。及时布置和完成各项工作，定期向护理部汇报。3、坚持以“患者为中心”的服务理念，合理安排护理人力，实施连续、无缝隙的护理责任包干制。4、掌握本病区的动态，对病区全
9、面了解，做到九知道（当日住院患者总数、入院患者、出院患者、危重患者、当日手术患者、次日手术患者、特殊检查与治疗患者、情绪不稳定患者及需要特殊护理患者的情况）。有计划参加各组护理工作，亲自参加、指导危重患者及复杂护理技术操作。5、负责病区护理质量管理，把好护理环节及终末质量关。主持核心小组会议及护士会每月1次，组织质控小组进行质量检查，每月对病区自查结果进行讲评、分析，促进护理工作持续改进。6、组织护理查房，护理会诊，积极开展新业务、新技术及护理科研。7、制定、实施本病区护理人员培训计划，与护理部护士规范化培训及层级培训计划相衔接。负责安排护生在本病区的见习和实习，指定有护理临床经验和教学能力并
10、取得护师资格的护士担任带教工作 。8、每月召开护患沟通会一次，主动收集意见，针对意见进行整改和反馈。与相关部门做好沟通协调工作。9、对护士进行医德医风教育，以身作则，廉洁奉公，及时了解护士工作、生活、学习情况，协助解决相关问题。10、指定专人保管和定期检查科室药品、仪器、设备、器材、被服和办公用品，遇有损坏或者遗失应查明原因、及时维休。二、 N3级（一级护士）职责1、在护理部主任及护士长的领导下，负责指导本科室护理业务技术、教学和科研工作，协助护士长业务技术与行政管理工作。2、检查和指导本科室急、危重、疑难患者的护理措施制定、实施、病历书写，参加指导疑难病例的护理会诊及危重患者的抢救，指导低年
11、资护士工作。3、了解国内外本专科护理发展动态，根据本院具体情况引进先进技术并应用于临床，不断提高护理质量，发展护理学科。4、主持并指导本科室的护理大查房，不断提高学术水平。5、对院内护理不良事件能进行科学的分析，提出鉴定意见和防范措施。6、组织本科护士及进修护士的业务学习、规范化培训及临床实习带教，拟定教学计划和内容，编写教材并负责讲课。7、协助护理部主任做好本科护士晋升、考核及评审工作，承担对下级护理人员的培养工作。8、制定本科室护理科研、技术革新计划，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。9、负责组织全院或本科室护理学术讲座和护理病案讨论。10、对全院护理队伍的建设、
12、业务技术管理和组织管理提出建设性的意见，协助护理部加强对全院护理工作的业务指导。11、参与全院护理质量督查工作，指导护理质量控制工作。12、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利，不接受病人吃请、馈赠，不准勒索病人财物。三 、 N2级（二级护士）职责1、在科护士长、护士长领导下及上级护士的指导下进行工作。2、根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗与护理工作，包括密切观察患者病情，正确实施治疗和护理措施并观察、了解患者的反应，未患者提供康复和健康指导，对不能自理的患者提供生活护理和帮助等。指导低年资护士工作。3、严格执行各项规章制度，正确运用护理程序，能独立实施患者健康教育和各项护理且达到质量
13、标准要求。4、指导与参与本科护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。5、参与分析讨论、解决护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难患者的护理措施的制订与实施。6、参与本科室护理不良事件的分析、讨论与鉴定，并提出防范措施。7、协助护士长组织本科业务培训，拟定培训计划，编写教材，承担讲课。8、参与护理临床实习带教，负责讲课考核和评定成绩。9、参与本科护理科研和技术革新计划的制定，并组织实施。10、协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。11、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利，不接受病人吃请、馈赠，不准勒索病人财物四 N1级（三级护士）职责1、在护士长领导和上级护士的指导下进行工作。2、严格
14、执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止严重护理不良事件的发生。3、根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗与护理，包括密切观察患者病情，正确实施治疗和护理措施并观察、了解患者反应，为患者提供康复和健康指导，对不能自理的患者提供生活护理和帮助等。指导低年资护士工作。4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。5、参加本科组织的护理查房、会诊和病例讨论，努力提高专业水平。6、在护师以上人员的指导下，正确运用护理程序，参与患者健康教育活动。7、协助护士长做好病房管理等工作。8、指导护生和护理员、卫生员的工作。9、遵
15、纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利，不接受病人吃请、馈赠，不准勒索病人财物。五 N0级（四级护士）职责1、在护士长领导和护士以上职称人员的指导下工作，牢固树立以“患者为中心”的服务理念。2、认真执行各项规章制度，协助护士完成生活护理和基础护理工作。3、在老师的监督指导下进行基本的有创技术操作，负责监督指导护理员的工作。4、协助生活部分自理患者进食、起床活动及卧位、排泄护理，做好危重患者、一级护理不能自理的患者生活护理。5、密切观察病情，主动巡视病人，及时接应患者呼叫，发现异常情况，及时向值班护士汇报。6、保持危重患者床单位的整洁，做好患者入院前床单位的准备、晨晚间护理以及病房终末消毒处理。7
16、、协助护士长做好被服、家具的管理。8、及时收集患者各种化验标本并送检。9、陪送病情平稳的患者特殊检查和治疗。10、协助护士测量患者体温、脉搏、呼吸、血压并记录。六 电脑班护士的工作职责1、负责新病人的入科接待、安置病床，及时诊查，督促负责护士为患者提供高效、优质、满意的护理服务。2、负责做好出院患者的离院服务，要求每个出院病人送至离院，离院服务率达100%；负责出院后回访，回访率达95%以上。3、了解病区当日动态，负责第一时间处理投诉，化解医患矛盾和纠纷，及时协调解决服务中的突发事件和疑难问题；遇不能解决的问题，及时报告护士长并做好记录。4、与相关部门保持密切联系，做好特殊患者的入院接待，做好
17、特殊需求和沟通联络。5、负责督查与指导本病区各护理小组患者健康教育的落实与心理咨询指导。6、以身作则，督查本科人员在仪容仪表、行为举止、服务用语达到医院要求。7、管理监督病房及工作区域卫生，收集病人或者家属意见，及时反馈。8、完成领导交办的其他任务。9、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利，不接受病人吃请、馈赠，不准勒索病人财物。七、带教老师职责1.以身作则,言传身教,有救死扶伤、全心全意为人民服务的思想,具有良好的医德医风,强烈的带教意识及一定的带教水平.2.加强对护生的政治思想教育,树立全心全意为人民服务、为人民健康事业奉献的思想、作风以及扎实的专业思想.3.关心和了解护生的思想状态、工
18、作表现、服务态度、组织纪律及日常生活、学习情况,并听取其他老师及病人的反映,发现问题及时进行帮助教育,严格组织纪律,使护生能圆满地完成学习任务.4.在技术操作上要具体指导,严格训练,要求操作正规准确.凡护生参加的各项操作,带教老师应带领护生进行操作前讨论,明确操作的步骤、方法、以及有关的适应症和禁忌症,操作时放手不放眼,操作完毕要进行小结和追踪观察,使护生了解和掌握病人接受治疗和护理的全过程.5.按实习或见习大纲要求,组织各种教学活动,完成专科小讲课任务.6.实习结束前,应按要求对学生进行评估与考核.7.学习结束时,带教老师应根据学员的表现,实事求是地填写好实习或见习鉴定表. 儿科二区相关工作
19、制度第一节 临床危急值管理制度一、危急值的定义危急值是指某项或某类检查（验）的异常结果，当这种异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、危急值项目及报告范围1、心电图检查：1.1 心脏停搏；1.2 急性心肌梗死；1.3 急性心肌损伤；1.4 心室扑动、颤动；1.5 室性心动过速。2、医学影像检查：2.1 严重的颅内血肿（幕下出血体积超过10ml，幕上出血超过40ml）、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿的急性期；2.2 脑疝、急性脑积水；
20、2.3 颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；2.4 脑出血或脑梗死复查，出血或梗死程度加重，与近期片对比超过15%以上；2.5 眼眶及内容物破裂、骨折，眼眶异物；颌面部、颅底骨折；2.6 可引起窒息的外伤性喉头水肿，食道异物；2.7 气管、支气管异物；2.8 液气胸（肺组织压缩大于50%）；2.9 肺栓塞、肺梗死、急性肺水肿；2.10 主动脉夹层、主动脉瘤；2.11 心包填塞、心脏破裂；2.12 急性胆道梗阻、急性出血坏死性胰腺炎；2.13 消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）、肠系膜血管栓塞致肠管缺血；2.14 肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人、外伤性膈疝
21、；2.15 严重骨关节创伤：a，脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；b，多发肋骨骨折伴肺挫裂伤或液气胸；c，骨盆环骨折；2.16急性椎管内出血；3、内镜检查3.1 食道或胃底重度静脉曲张或/和明显出血点和/或活动性出血；3.2 胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血；3.3 巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）；3.4 上消化道异物（引起穿孔、出血）。4、超声检查4.1 急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血；4.2 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔；4.3 考虑急性坏死性胰腺炎；4.4 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；4.5 大量心包积液合并心包
22、填塞；4.6 妊娠晚期胎盘早剥；4.7 全心扩大并急性心衰。5、检验项目危急值项目名称低值高值单位外周血白细胞计数2.530109/L血小板计数50109/L血红蛋白50200g /L血球比容1560%凝血酶原时间PT30秒活化部分凝血活酶时间APTT70秒血清钾2.56.2mmol/L血清钠120160mmol/L血清钙1.53.5mmol/L血糖2.7527.5mmol/L新生儿血糖2.1016.5mmol/L血尿素氮28.6mmol/L血淀粉酶309U/L新生儿血胆红素307.8mol/L血心肌酶CK-MB100U/L血心肌酶CK2000U/L血肌钙蛋白（定量）0.5ngml血肌钙蛋白（
23、定性）阳性动脉血pH7.257.55动脉血二氧化碳分压2070mmHg动脉血氧分压40mmHg动脉血碳酸氢盐1040mmol/L血液、脑脊液培养查到细菌细菌培养与鉴定查到霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌三、危急值报告登记处理流程1、住院病人危急值报告登记处理流程1、医技人员发现危急值情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检查（验）过程是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，并立即电话通知病区医护人员危急值结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好危急值详细登记。医院LIS系统在检查（验）结果发出的同时会通过短信平台发送危急值信息
24、至开单医师，提醒注意。2、临床医生和护士在接到危急值报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，医技科室应重新向临床科室报告危急值，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。3、管床医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的危急值报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并督促管床医生或值班医生做好相应记录。四、危急值登记管理制度1、危急值报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记
25、录”原则。各临床科室、医技科室应对危急值的相关信息做详细记录。2、临床、医技科室要认真组织学习危急值管理制度，人人掌握危急值项目、报告范围和报告程序。科室要有专人负责本科室危急值管理制度实施情况的督察，确保制度落实到位。3、医务科、质控科和护理部等职能部门将对各临床医、技科室危急值管理制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的危急值管理情况进行检查，提出危急值管理制度持续改进的具体措施第二节、分级护理制度护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务，各医院、各科室应根据本章内容要求，
26、结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。1、特级护理（1）病情依据1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2）重症监护患者。3）各种复杂或者手术后的患者。4）严重创伤或大面积烧伤的患者。（2）护理要点1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3）根据医嘱，准确测量出入量。4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5）保持患者的舒适和功能体位。6）实施床旁交接班。2、一级护理（1）病情依据1）病情趋向稳定的重症患者。2）手术后
27、或者治疗期间需要严格卧床的患者。3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）护理要点1）至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。5）提供相关的健康指导。3、二级护理（1）病情依据1）病情稳定，仍需卧床的患者。2）生活部分自理的患者。3）行动不便的老年患者。（2）护理要点1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。
28、3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5）提供相关的健康指导。4、三级护理（1）病情依据1）生活完全自理且病情稳定的患者。2）生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）提供相关健康指导。第三节、口服药发放制度1、发放程序：核对医嘱与药物，在规定时间内送药至患者床前询问患者姓名核对床号、姓名和腕带信息，无误后发药协助患者取舒适体位解释服药目的及注意事项 如患者提出疑问，应重新核对后再发药协助患者服药，并看服到口药杯放回时再次查对发药完
29、毕后，药杯按要求处理，清洁药车观察与记录，洗手2、口服药服药时间：餐前空腹服用，一般指餐前30-60分钟；饭时，是指进餐当时或饭前片刻服用；饭后，是指餐后1530分钟；睡前，是指临睡觉前l 530min；饭间，是指两餐之间；空腹服用，一般在清晨用药尤其是结核药。3、长期医嘱执行时间一般安排如下：Qd8:00QN睡前Bid8:0016:00Tid8:0012:0016:00Qid8:0012:0016:0020:00Q4h4:008:0012:0016:0020:0024:00Q6h2:008:0014:0020:00Q8h8:0016:0024:00第四节、给药后护士观察生命体征与反应的规定1
30、、为保证用药安全、有效、合理，提高医疗质量，保障医疗安全，护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。2、用药过程中密切观察患者生命体征，对易发生过敏反应的药物、特殊用药和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者等）应重点观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，报告医生，做好记录，必要时封存实物。3、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，要密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，逐级报告护士长、药剂科，确保用药安全。4、按时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时报告医生进行处理。5、做好患者的用药指导，使患者了解所用药
31、物的一般作用和不良反应，指导正确用药和需要注意的事项。6、发现给药错误时，应及时停药、报告，并积极采取补救措施，向患者做好解释工作，避免引起纠纷。7、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况，发现问题及时处理。儿科二区日常工作流程一、患者入院工作流程主班护士接到病人住院通知通知管床医师和责任护士主班护士热情接待病人责任护士准备床位和用品，对危重和急诊病人应根据病情做好相应的抢救准备通过电脑刷新护士工作站管理系统安排床位热情接待新病人，将病人送到床上，协助病人（如遇重病人协助病人亲属）熟悉环静静境填写住院病人一览卡、床头卡、建立病历入院评估：测量体温，脉搏，呼吸，血压，能站立的病人测量
32、体重，将测量的数值记录在体温单上入院教育：了解病人的身心需要，根据病人情况选择合适的时间进行入院教育处理医嘱并督促执行签订入院告知书、住院须知、与病人相关的制度执行医嘱、完成首次护理记录二、患者出院工作流程医生开出出院医嘱责任护士告知病人家属作好出院准备主班护士通知责任护士责任护士做好出院指导主班护士确认电脑工作站管理系统中的病人的所有账单已准确无误，即停止病人各种有关信息责任护士辅助护士，征求病人意见开出出院通知单交给病人或家属责任护士及时做好出院护理记录通知清洁工人进行终末消毒协助办理出院手续，清点医院财产（床头用物、床上用品、病员服）等，开出院证明责任护士或辅助护士协助病人整理用物，礼貌
33、地送病人出病房，必要时用轮椅或平车协助运送责任护士检查消毒情况，整理病历历4床单位三、患者外出检查工作流程一般输液病人准备好输液更换用物，护士全程陪同查对腕带，做好检查前宣教，做好准备确认录入电脑，电话预约危重病人根据情况准备抢救物品危重病人据情况由医师、护士共同陪同严密观察病情，负责病人安全返回 四、患者转科、转院工作流程患者转科工作流程医生开出转科医嘱责任护士告知病人及家属作好转科准备主班护士通知责任护士评估病人测量脉搏、呼吸、血压，并记录，做好心理护理主班护士接到转科医嘱后，停止本科一切治疗单打电话通知并护送至转入科室（重病人需通知病况）填写护送登记本，书写转科护理小结通知清洁工人进行终
34、末消毒整理病人所余的药物，根据需要，退或带往转入科室协助护送，保证安全详细床头交班带回本科室的器材和被子等物品责任护士检查消毒情况，整理病床单位 五 电子医嘱处理流程医师开具医嘱护士站电脑提示有新医嘱护士确定医嘱是否正确核对无误后点击“确认核对”打印各种单据、执行卡责任护士核对医嘱的正确性，在执行卡核对栏签名核对无误后执行医嘱主班和领班或护士长查对当天时间715点变更的医嘱主班和领班或护士长查对当天时间715点变更的医嘱每日医嘱查对主班和领班或护士长查对当天时间715点变更的医嘱主班和护士长查对当天时间815点变更的医嘱第二天主班核对先天0点-8点医嘱N班核对16点-0点医嘱P班核对8点-16
35、点医嘱主班和领班或护士长查对当天时间715点变更的医嘱主班和领班或护士长查对当天时间715点变更的医嘱主班和领班或护士长查对当天时间715点变更的医嘱 六、口头医嘱处理流程患者紧急抢救过程中，医师下达口头医嘱执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误准备药物时再次复述并与第二人核对无误执行（保留安瓿，二人核对后丢弃）记录口头医嘱执行情况医师确认后补开医嘱（6小时内）执行护士签执行时间及姓名 七、护士发放口服药流程核对医嘱与药物，在规定时间内送药至患者床前询问患者姓名 核对床号、姓名和腕带信息，无误后发药解释服药目的及注意事项：如患者提出疑问，应重新核对后再发药协助患者取舒适体位协助患者服药，并看护到
36、口药杯放回时再次查对执行护士签执行时间及姓名发药完毕后，药杯按要求处理，清洁药车 观察与记录，洗手医疗风险防范预案与处理流程公共相关应急预案（一）火灾的应急预案与处理程序应急预案1、组织全体医务人员参加消防法和防火灭火基本知识学习，学会正确使用灭火器的方法，懂得人人有维护消防安全，保护消防设施，预防火灾，报告火警的义务。2、病室及工作场所应该设有安全通道指示标识。3、定期检查病室环境，保持安全通道通畅，消除火灾隐患。4、定期检查消防设施，保证其功能完整。5、一旦发生火灾，立即拨打119报警电话，并详细告知着火地点、部位、燃烧物品和目前状况。马上组织人员灭火，并以最快的速度报告院领导、保卫科、值
37、班室。6、立即截断电源、可燃气体的气源。7、根据火灾情况，确定是否疏散人员，疏散物资，做好病人及家属的工作，说明疏散的路线，有条不紊地疏散病人，并对危重病人和不能行走的病人安排人力进行疏散和必需的治疗和护理。8、协助维护好秩序，迎接消防车，为消防车、救火人员到现场创造有利条件，协同消防人员的灭火工作。处理程序： 做好病房管理消除火灾隐患发生火灾立即拨打119电话向上级领导及保卫科、院总值班室汇报组织灭火，截断电源、可燃气源开放消防通道疏散转移病人观察病情治疗、护理危重病人指引消防人员维持秩序（二）停电的应急预案与处理程序应急预案1、病室应常备有应急灯、手电、蜡烛等照明用品，定期检查其功能情况，
38、保证其功能的完整性。抢救室、监护室内应准备人工呼吸囊、吸痰管、20ml或50ml注射器、水银血压计，备用的蓄电池应定期充电，使其电量处于饱和状态。2、通知停电后，立即做好停电的准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，并使其处于备用状态。3、突然停电后，立即开启应急灯、手电或点燃蜡烛灯照明。如有抢救患者使用抢救仪器时，使用直流电或医院的备用发电机发电维持病人的呼吸和循环。4、值班者在第一时间与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急电系统，尽快恢复供电。5、如一时不能通电，值班护士应将停电情况汇报护士长、总值班室及相关院领导。6、加强巡视病房，安抚患者，严密观察病情，保证病人治疗、护理的正常进行
39、，同时注意防火防盗。处理程序：接到停电通知备好应急照明用物准备动力抢救仪器的应急方案突然停电开启应急照明设施采取措施保证抢救仪器的运转立即联系电工班尽快恢复通电向上级领导汇报巡视病房观察病人病情变化（三）病人外出（外出未归）的应急预案与处理程序应急预案1:详细的告知措施：新病人入院时应对病人和家属详细介绍入院须知，特别强调住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗和检查，或因突发病情变化而导致严重后果，并要求病人或家属在告知书上签字并留下联系电话和方法，入院告知书随病历资料存档。2、加强巡视，尽力帮助病人，减少其外出机会。如必须外出，应在病情允许的情况下经医生同意，在病志上记录外出起止时间段并要求病
40、人或家属在病志上签字（记录应注名“外出期间一切意外与医院无关”）。3、加强心理护理，及时了解病人心理变化，有异常情况（如自杀倾向）及时报告护士长、医生、科主任。4、一旦发现病人私自外出，立即报告护士长，通知主管（值班医生、总住院医生、科主任。同时报告医务科、保卫科、护理部（晚夜班报告总值班）备案。5、与家属尽快取得联系，共同寻找。6、及时查看病人物品，是否有留言、信件或对寻找有帮助价值的线索。7、病人外出确属未归，需两人共同清理其物品交保卫科。8、遵医嘱办理自动出院手续。处理程序 详细告知入院须知强调住院期间不准私自外出告知书签字、存档加强巡视减少外出机会加强心理护理及时了解病人心态有异常倾向
41、及时报告发现病人外出报告护士长通知医生及时联系家属、共同寻找同时报告医务科、护理部、保卫科、总值班备案贵重物品交保卫科遵医嘱办理自动出院（四）病人投诉的应急预案及处理程序应急预案1、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷病人及家属，认真听取病人的意见，针对病人的意见解决有关问题，如果病人能够接受，投诉处理到此终止。3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解详细情况，与科主任共同协商解决方法，如果病人能够接受，投诉到此为止。
42、如果病人不能接受，请病人就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与病人协商处理意见，如病人接受，处理到此终止。4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议病人或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。6、病人及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。7、医疗主管部门根据医疗纠纷性质对科室及个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。处理程序：向主管部门报告科室调查处理主管部门向当事科室了解情况协商解决
43、病人不能接受向分管院长汇报仍无法解决时医疗鉴定出席医疗事故鉴定委员会医疗主管部门提出处理意见院办公会决定（五）住院病人失窃的应急预案及处理程序应急预案1、维持好病房秩序，对可疑人员进行询问。2、加强巡视，做好安全工作，随手带门，经常检查门窗。3、介绍住院须知时向病人介绍安全知识，保管好贵重物品与现金。4、一旦发生失窃，做好现场保护工作。5、通知保卫科或总值班，协助做好侦破工作。处理程序：对可疑人员进行询问做好安全工作向病人介绍安全知识保管好贵重物品与现金发生失窃做好现场保护工作通知保卫科或总值班室协助做好侦破工作（六）医护人员针刺伤应急预案及处理程序应急预案1、医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即从近心端向远心端挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的血清学水平的基线检查。2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺破后，应在24小时内去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者的血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时，应在24小时内去预防保健科抽血查HIV抗体，必要时同
