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1、临床补液与营养支持,?,（一）水的代谢,?,人体内的体液通过四种途径排出体外。,?,?1,、,肾排尿,：,一般每日尿量约,1000,1500mL,。,每,?,?,日尿量至少为,500mL,，,因人体每日代谢产生固体废物,35,40g,，每,15 mL,尿能排出,1g,固体废物。,?2,、皮肤的蒸发和出汗：,每日从皮肤蒸发的水份约,500mL,。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内,缺水而减少,。,如有出汗,，,则从皮肤丢失的水份更多,，,如有发热,，,体温每升高,1,，,从皮肤丢失的水份将增,加,100mL,。,?3,、肺呼出水份：,正常人每日从呼气中丧失水份约,400mL,。这种水份的丧
2、失也是恒定的，也不因体内缺水,而减少。气管切开每日丧失约,1000ml,。,?,4,、消化道排水：,每日胃肠分泌消化液,8200mL,，其中,?,绝大部分重吸收，只有,100mL,左右从粪排出；胃液为酸,性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的,3,5,倍。,以上通过各种途径排出体外的水份总量约,2000,2500mL,。其中皮肤蒸发,(,出汗除外,),、肺呼出的水一般,是看不到的，叫不显性失水。,?,正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排,出的水量就是需要的水量，,约,2000,2500mL,。这些水,份,主要来自饮水,1000,1500mL,和,摄入的固态或半固,态食物所含的水份,。,
3、体内氧化过程生成的水份,(,内生水,),约,200,400mL,。一个不能进食的成人如果没有水的,额外丢失，减去内生水，,2000mL,就是最低生理需要量。,?,?,（,二）电解质,?,1,、钠离子,(Na+),：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液,渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排,，,少钠少排，,没钠不排。正常成人每日排出钠约,4.5,6g,，,正常需要,量也为,4.5,6g,。,?,2,、,钾离子,(K+),：,细胞内液主要阳离子,，,钾对神经,-,肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用,。,细胞合成,糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原,和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外,
4、。肾一直保持排钾,状态,，,虽然在体内钾的含量少时,，,排泄也减少,，,但是,有限的,，,每日的排泄钾的量基本接近。,正常成人每日排,出钾约,3,5g,，正常需要量也是此数值。,?,3,、氯离子,(Cl-),：细胞外液主要阴离子。,?,4,、碳酸氢根离子,(HCO3-),：细胞外液主要阴离子。在细,胞外液中的两种主要阴离子，,Cl-,和,HCO3-,，常常发生,相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失,Cl-,时，,HCO3-,浓,度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致,Cl-,增多时，,HCO3-,浓度减低，引起高氯性酸中毒。,结合前面所说的水的需要量,，,每日必须补充的液体,，,不,能
5、进食的成人每日需补充生理盐水,500mL,，,10%,氯化钾,20,30mL,，其它液体都可以用葡萄糖补足,液体总量，即需,5%,或,10%,葡萄糖,1500mL,。,葡,萄糖代谢后产生热量,，,生成水和二氧化碳,；,二氧化碳则,从呼吸道呼出,，,因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,?,?,?,?,（三）渗透压,?,?,正常血浆渗透压为,300mosm/L,，,渗透压的平衡对维持,体内体液容量起决定作用,。,正常渗透压平衡是通过：,下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压,增高时，经过下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统,，,使,抗利尿激素分泌增多,，,肾小管对水分的重吸
6、收增加,，,尿,量减少,，,渗透压回降,，,反之亦然,。,肾素,-,醛固酮系统恢复血容量,。,血容量降低时,，,通,过肾素,-,醛固酮系统,，,使醛固酮分泌增多,，,肾对水,、,钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。,?,?,?,正常血,液,p H,为,7.35,7.45,。,维持酸碱平衡,的主要途径是,：,血液缓冲系统,：,最重要的缓,冲对,是,HCO3-/H2CO 3,二者之比为,20/1,；,体内,产酸多时,，,由,HCO3-,中和,；,产碱多时,，,由,H2CO3,中和,。,肺调节,：,通过增减,CO2,排出,量来调节血中的,H2CO3,浓度,。,当,H2CO3,浓度,增高时,，
7、,呼吸加深加快,，,加速,CO2,排出,；,反,之亦然,。,肾调节：肾有强大的排酸能力，具,体途径是：,a,主要靠,H+,与,Na+,的交换，和,NaHCO3,的重吸收；,b,分泌,HN4+,以带出,H+,；,c,直接排出,H2SO4,和,HCl,等。,体液失衡,?,（一）脱水,?,?,?,1,、高渗性脱水：,因进水量不足,(,如长期禁食,),、排汗,量过多,(,如高热,),造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液,呈现高渗状态,，,导致细胞内脱水,，,抗利尿激素分泌增多,，,尿量减少,。,临床表现主要是缺水,，,可将其分成,3,度,轻度：明显,口渴，失水占体重的,2%,4%,；,中度：严重口渴，,
8、乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁,，,失水占,体重的,4%,6%,；,重度,：,中度症状加重,，,高热,，,昏迷,，,抽搐,，,失水占体重的,6%,以上,。,高渗性脱,水血钠大于,150mmol/L,，,治疗以补水（,5%,葡萄糖）为,主。,?,低渗性脱水,：急性失水后,，只补水而忽略补盐,；,或反复呕吐造成,。失钠大于丢水,，细胞外液,呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量,增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量,减少。,临床表现主要是缺钠,，分成三度,：,轻度,：无,口渴,，乏力,，头晕,，尿量不减,，失盐约为,0.5g/kg,；,中度,：皮肤弹性减低,，恶心,，,呕,吐,
9、，,脉搏细弱,，,血压偏低,，,尿量减少，,失盐,约为,0.5,0.75g/kg,；,重度,：,除上述症状,外,，出现休克,，,失盐约为,0.75,1.25g/kg,。,低渗性脱水轻度血钠小于,135mmol/L,，,中度血钠,小于,130mmol/L,，,重度血钠小于,120mmol/L,。,治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,?,?,3,、,等渗性脱水,：,外科最常见的脱水,，,因急性,体液丢失,（,如大面积烧伤,、,肠梗阻,、,腹膜炎,等,）,引起,。,丢失的水与钠的比例相当，以细胞,外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗,性脱水；如补水不补盐，可以转,变为低渗性脱水。,临床表
10、现为血容量不足，可将其分为,3,度：,轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重,的,2%,4%,；,中度,：,口唇干燥,，,脱水征阳性,，,脉搏细速,，,血压偏低,，,失水约占体重的,4%,6%,；,重度,：,上述症状加重，出现休克，失,水约占体重的,6%,以上。,等渗性脱水血钠在正常,范围。治疗以补充平衡盐液为主。,?,?,?,（二）低血钾,?,血清钾低于,3.5mmol/L,为低血钾。引起低血钾的常见原,因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失,过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾,排出过多。,?,低血钾的临床表现：,肌无力和发作修软瘫，中枢及周,围神经兴奋性减低症状：
11、乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失,；,消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；,循环,系统症状：心律失常，心电图变化（,T,波低平或倒置，出,现,u,波,）,。,?,低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时,注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度,不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,?,（三）高血钾,?,血清钾高于,5.5mmol/L,为高血钾,。,引起高血钾的常见原,因是,：,钾摄入过多,，,钾排出减少,，,体内钾分布异常（,如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外,）,。,?,高血钾的临床表现：,四肢乏力，,重者,软瘫；先躯干后,四肢,皮肤苍白，感觉异常；,心律失常，
12、心跳缓慢，,血压偏低等。,?,高血钾的治疗,：,先要停止一切钾的进入,；,其次应及时降,钾,（,碱化血液,，,输入葡萄糖胰岛素,）,；,排钾,（,透析,或应用离子交换树脂,）,；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙,）,。,?,（四）代谢性酸中毒,?,?,代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原,因是：体内产酸过多（如休克，发热等,）,；碱丢失过多,（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等,）,；肾排酸障碍。,?,?,代谢性酸中毒的临床表现：,呼吸加深加快，呼出气,体带有烂苹果味；,精神萎靡，头晕，嗜睡,；,心跳加,快，血压偏低；,化验检查：,pH,小于,7.35,，,HCO3-,下降，尿呈酸性。,?,?,代谢性
13、酸中毒的治疗,：,处理原发病,，,消除引起酸,中毒的原因,；,轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行,缓解；,重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常,用的是,5%,碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：,5%,碳酸,氢钠（,mL,）,=,（,24-,血测得,HCO3-,值）,体重（,kg,）,0.7,，一般先给计算量的,1/2,，避免补碱过度。,?,（五）代谢性碱中毒,?,?,代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，,长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体,内,HCO3-,过多,。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。,?,代谢性碱中毒的临床表现：,呼吸变慢变浅；,头晕，,嗜睡；,心律失常，
14、血压偏低；,手足抽搐,。,?,代谢性碱中毒的治疗,：,处理原发病,，,消除引起碱中,毒的原因,；,轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而,自行缓解,；,重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正,，,能口服者可以口服氯化胺,，,不宜口服者静脉用稀盐酸。,出现手足抽搐时，用,10,葡萄糖酸钙静脉注射。,补液,?,(,一,),制定补液计划,。,1,、,根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补,?,液计划。,补液计划应包括三个内容：,估计病人入,院前可,能丢失水的累积量,(,第一个,24,小时只补,l,2,量,),估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、,胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体,量,体温每
15、升高,1,度每千克体重应补,3,5m,液,体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的,液体量等。,每日正常生理需要液体量，,2000ml,计算,2,、补什么？,?,补液的具体内容,?,根据病人的具体情况选用：,晶体液,(,电解质,),常用：葡萄糖盐水、等,渗盐水溶、平衡盐液等；,胶体液常用：血、,血浆,、右旋糖酐等,补热量常用,l0,葡萄,糖盐水；,碱性液体常用,5,碳酸氢钠或,11,2,乳酸钠，用以纠正酸中毒。,3,、怎么补,?,?,具体补液方法：,补液程序：先扩容，后,调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶,体后用胶体,补液速度：先快后慢。通常,每分钟,60,滴相当于每小时,250m1,注意
16、：,心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时,速度宜慢,；抢救休克时速度应快应用甘,露醇脱水时速度要快,?,（二）补液原则,?,1,、补充液体的顺序,：先盐后糖，见尿补钾。体,液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都,是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液,体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高,渗的,(,如,10%,葡萄糖,),，,但输人后很快代谢掉,而变为水和二氧化碳,，,达不到恢复血容量的目的,。,脱水的病人的钾的总量是不足的,，,但在缺水,的情况下,，,血液浓缩,，,病人的血钾不一定低,，,再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。,只有尿量达到每小时,40,毫升以上时，钾的补充
17、,才是安全的,。,?,2,、,酸碱的调整,：,除幽门梗阻以外,，,几乎所有,的脱水都伴有程度不等的酸中毒,，,常用,5%,碳,酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每,输入,800,毫升生理盐水，输入,5%,碳酸氢钠,100,毫升。,3,、先快后慢：,特别是治疗重度脱水的病人，先,快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升,至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。,4,、量入为出：,病人在就诊前的失水量是根据病,人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失,水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水,量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,?,(,三,),安全补液的监护指标,?,中心静脉压,(
18、CVP),：正常为,5,l0cm,水柱,CVP,和,血压同时降低，表示血容量不足，应加陕补液；,CVp,增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补,液并结强心药；,CVP,正常，血压降低，表示血容,量不足或心功能不全应做补液试验,10,分钟内静,脉注入生理盐水,250m1,，若血压升高，,CVP,不,变为血容量不足；若血压不变，而,CVP,升高为,心功能不全,颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，,表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表,示心功能不全或补随过多,脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适,当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能,不全,?,尿量：尿量正常,(,每小时,50ml,
19、以上,),表示补液适,当,其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发,生，有无心功能不全表现等,.,尽管疾病的类别千变万化，病人的自然状况亦各,异，凡此种种都对补液时的具体操作方式,途径提,出了分门别类的规则，章程：就这一点上说补液,似乎毫无规律可言，但补液时采取的基本理论及,补液后要达到的治疗目的在任何时候，任何病人,都是一致的，无差别的。,临床补液分析,?,对于标准,50kg,病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，,每天生理需要水量为,2500,3000ml,。,?,一。量,:,1,。根据体重调整,2,。根据体温，大于,37,摄氏度，每升高一度，多补,3,5ml/kg,。,3,。特别的丢失
20、：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各,种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,?,二、质：,?,1,。糖，一般指葡萄糖，,250,300g,（,5%,葡萄糖注射液,规格,100ml,：,5g,，,250ml,：,12.5g,，,500ml,：,25g,10%,葡萄糖注射液,规格,100ml,：,10g,，,250ml,：,25g,，,500ml,：,50g,）,2,。盐，一般指氯化钠，,4,5g,（,0.9%,氯化钠注射液：取,0.9,克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到,100,毫升。,0.9%,氯化钠注射液,规格,100ml,：,0.9g,，,250ml,：,2.25g,，,500ml,
21、：,4.5g,）,3,。钾，一般指氯化钾，,3,4g,（,10%,氯化钾溶液，规格：,10ml,：,1g,。一般,10%,氯化钾注射液,10-15ml,加入萄糖注射,液,500ml),4.,一般禁食时间,3,天内，不用补蛋白质、脂肪。大于,3,天，,每天应补蛋白质，脂肪,三。还要注意：,?,1,。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿,病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全,等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时,候，还是叫内科专科会诊。,2,。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量,不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注,意改善循环。,3,。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，
22、缺,多少补多少，补到化验复查基本正常。,?,4.,禁食大于,3,天，每天补,20,脂肪乳,250ml,。,?,5,。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加,RI,。根,据不同情况：,a,：老年人，即使没有糖尿病，也要,加,RI,按,5,：,1,给，因为手术是一个应激，会有胰岛,素抵抗血糖升高。,b,糖尿病病人，根据具体血糖情,况。,RI4:1,可完全抵消糖，再升高，如,3,：,1,可降糖。,当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,下面对标准,50kg,病人，除外其他所有因素禁食情,况下的补液，具体给一个简单的方案为例：,10,GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（
23、你算,一下和我前面讲的是否吻合）。,以烧伤的早期补液为例，试述之,?,目的：补液复苏,国外早就有各种烧伤早期补液公式，,Brooke,公式等。在,国外公式的基础上，国内不少医院根据自己的经验，也总,结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异，只,是输液总量及胶、晶体比例略有不同。国内多数单位的补,液公式是：伤后第一个,24,小时每,1%,烧伤面积每千克体重,补胶体和电解质液,1.5ml,（小儿,2.0ml,），另加水分，一般,成人需要量为,2000ml,，小儿依年龄或体重计算；胶体和电,解质或平衡盐液的比例一般为,0.5,1,，严重深度烧伤可为,0.75,0.75,；补液速度：开始时应较快
24、，伤后,8,小时补入,总量的一半，另一半于以后,16,小时补入；伤后第二个,24,小,时的一半，水份仍为,2000ml,。,?,国内另一常用公式，即,、,度烧伤面积（,%,）,100,1000=,烧,伤后第一个,24,小时补液总量（,ml,）,过重过轻者加减,1000ml,。总量中，以,2000ml,为基础水分补充。其作,1/3,为胶体液，,2/3,为平衡盐溶液。,?,Parkland,公式，,即在第一个,24,小时内每,1%,烧伤面积,每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液,4ml,。,其理论基,?,础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质,能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输
25、入,胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而,由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液,体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血,量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为,钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶,体液较输入胶体液更为合理。,也有学者主张用高渗盐溶液。,近年来，国内外很多学,者认识到伤后,24,小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类,会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿,明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第,一个,24,小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减,轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸
26、收以及休克期,之后的治疗。,?,静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的,外，可用,5%,葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆,为首选，也可采用,5%,白蛋白或全血，特别是面积,较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋,糖酐、,409,液、,706,液等血浆增量剂，但,24,小时用,量一般不宜超过,1000,1500ml,。应用平衡盐液的,目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量,过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧,伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大，,出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平,衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代,谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离
27、血红蛋,白从尿中排出，减少圣肾脏的刺激和引起肾功能,障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增,加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿,药物，,?,常用的为,20%,甘露醇或,25%,山梨醇,100,200ml,，,每,4,小时,1,次。如效果不明显时，可加用或改,用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损,伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了,防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。,?,有一点要强调，任何公式只为参考，不,能机械执行。要避免补液量过少或过多。过,少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功,能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、,肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于,细菌的繁殖
28、和感染。为此，可根据下列输液,指标进行调整：,?,尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能,反映循环情况。一般要求成人均匀地维持,每小时尿量,30,40ml,。低于,20ml,应加快补,液；高于,50ml,则应减慢。有血红蛋白尿者，,尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外,伤或老年病人，则要求偏低。,?,安静、神志清楚、合作，为循环良好的,表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，,脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已,达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，,应警惕脑水肿的可能。,末梢循环良好、脉搏心跳有力。,无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。,保持血压与心率在一定水平。一般要求维,持收缩压在,90mmHg
29、,以上，脉压在,20mmHg,以,上，心率每分钟,120,次以下。脉压的变动较,早，较为可靠。,无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，,早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液,浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠,正至正常，以免输液过量。,呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原,因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急,性肺功能不全等，及时调整输液量。,维持中心静脉压于正常水平。一般而言，,血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回,心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，,血压仍低，且无其他原因解释时，多表明,心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其,原因。由于影响中心静脉压的因素较多，,特别是补液量较多者，可考
30、虑测量肺动脉,压和肺动脉楔入压以进一步了解心功能情,况，采取相应措施。,营养支持治疗,?,一、,历史与进展：,20,世纪,60,年代末静脉高营养,(gntravenous,hyperalimentation),。,营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而,是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特,需营养（,Tissue specific Nutrent,）,、代谢调理,(Metabolic Intervention),、氨基酸药理学,(Amino,Acid Pharmacoloy),等方向进一步研究、发展。,历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对,输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和
31、量及,相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果,现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果,就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、,氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。,二、,应用全肠外营养,(TPN),的准,则：,?,1,、,TPN,作为常规治疗的一部分：,病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，,如,SLE,、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除,70%,、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。,大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严,重呕吐。,中重度急性胰腺炎。,胃肠功能障碍引起的营养不良。,重度分解代谢病人，胃肠功能,57,天内不能恢,复者，如,50%,烧伤，复合伤，大手术，
32、脓毒血,症，肠道炎性疾病。,?,2,、,TPN,对治疗有益：,大手术：,710,天内不能从胃肠道获得,足够营养。,中等度应激：,710,天内不能进食。,肠外瘘。,肠道炎性疾病。,妊娠剧吐，超过,57,天。,需行大手术，大剂量化疗的中度营养不,良病人，在治疗前,710,天予,TPN,在,710,天内不能从胃肠道获得足够营养,的其他病人。,?,炎性粘连性肠梗阻，改善营养,24,周等粘连松,解后再决定是否手术。,大剂量化疗病人。,3,、,应用,TPN,价值不大：,轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能,10,天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。,手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。,已证实不能治疗的病
33、人。,?,4,、,TPN,不宜应用：,胃肠功能正常,估计,TPN,少于,5,天。,需要尽早手术，不能因,TPN,耽误时间。,病人预后提示不宜,TPN,，如临终期，不,可逆昏迷等。,?,三、,营养物质的代谢：,1,、,葡萄糖：体内主要的供能物质，,1,克相当于,产生,4Kcal,热量。正常人肝糖元,100,克，肌糖元,150400,克（但在肌肉内，活动时利用）禁食,24,小时全部耗尽。一般糖的利用率为,5mg/kg min,。,2,、,脂肪：供能，提供必需脂肪酸。,1,克相当于,产生,9Kcal,热量。,3,、,蛋白质：构成物体的主要成分。,1,克氮相当,于产生,4Kcal,热量，,1,克氮相当
34、于,30,克肌肉。,由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量,（,NPC,）。,基础需要量：热卡,2530Kcal/kg d,，氮,0.120.2,g,；,NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/1g),。,?,四、,营养状态的评估：,1,、,静态营养评定：,脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（,TSF,）但与同,年龄理想值相比较：,3540%,重度,(Depletion),；,2534%,中度；,24%,轻度。我国尚无群体调查,值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：,12.5mm,；女：,16.5mm,。,骨骼肌测定：臂肌围，肌酐,/,高度指数。,脏器蛋白质：,?,a,、,血蛋白质：,1
35、/3,在血管，,2/3,在脏器。每日合,成,/,分解,15,克，半衰期,20,天，故仅在明显的蛋白摄,入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。,b,、,转铁蛋白：半衰期,8,天，故对营养不良较敏,感。但缺铁肝损害时误差较大。,免疫功能测定,淋巴细胞总数（,TLC,）,=,白细胞计数淋巴细胞,百分比,?,2,、,动态营养平定：,氮平衡,=,摄入量,排出量（尿素氮,g/d+4g,）,3,、,简易营养评定法：,参,数,轻,度,中,度,重,度,体重血白蛋白,g/lTCL(,106/l),下降,10%20035,1200,下降,20%40!308001200,下降,40%,21,800,?,五、,能量
36、消耗的推算：,1,、,Harris,Beredict,公式,男：,BEE=66.47+13.75W+5.0033H,6.755A,女：,BEE=65.51+9.563W+1.85H,4.676A,*BBE,：基础能量消耗,W,：体重,Kg H,：身高,cm A,：年龄。,校正系数,因,素,增,加,量,体温升高,1,（,37,起）严重感染大手术骨折烧伤,ARDS,+12%+1030%+1030%+1030%+50150%,+20%,2,、,体重法：,BBE=2530Kcal/kg d,W,?,3,、,每日营养底物的配比,葡萄糖量,=NPC,50%,4,脂肪供量,=NPC,50%,9,氮供,=0.160.26g/kg d,热,/,氮,=100150Kcal/1g,胰岛素量,=,葡萄糖量,45,维生素：水乐维他,24,支,维他利匹特,1,支,微量元素：安达美,1,支,电解质：,10%,氯化钾,4070ml,氯化钠,812,支,液体总量,=5060ml/kg d,W,再见！,
