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1、ICU,镇静、肌松药物的应用,ICU,病人处于强烈的应激环境之中,疾病,有创操作,对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念,灯光长明,各种噪音对睡眠的剥夺,邻床病人的抢救或去世,各种插管、操作、长时间的卧床,我们成了,恐怖分子,？！,No place is more,phobic than ICU.,下辈子打死也不去,ICU,重症病人获得充分的镇,静是,ICU,监护的重要组成,部分,解除焦虑、恐惧,减轻生理应激反应,使机械通气容易进行,完成床边护理、诊断与治疗,恢复患者的昼夜生理节律,非药物策略,躁动的可逆因素,?,疼痛、,?,低氧、,?,低通气、,?,呼吸机工作不正常或不舒适的环境、,?,
2、气管导管碰到隆突或支气管插管、,?,支气管痉挛或气胸、,?,心肌缺血、,?,低血容、,?,中枢神经系统事件、,?,药物或酒精的戒断反应、,?,低钠、低钙、低镁、低磷、,?,低血糖或酸中毒、,?,败血症,/,感染、,?,用药错误或药物副反应。,Ramsay,镇静评分系统,?,1,级：患者焦虑、不安、烦躁，具备其中一种以上。,?,2,级：患者安静、合作，有定向力。,?,3,级：患者仅对指令有反应。,?,4,级：对轻叩眉间和大声呼喊反应灵敏。,?,5,级：对轻叩眉间和大声呼喊反应迟钝。,?,6,级：无反应。,Ramsay,镇静评分系统,?,应用最广,分级明确,易于掌握，但不能用于使用,肌松药物的病人
3、。,?,对于一般的病人宜在,3,分,?,对于手术后较大创伤后的病人应使其达到,5-6,分,?,相反对于病情平稳的患者只需达到,2,分,?,如果,Ramsay,评分,5,分超过,6,小时需停药，所有,患者在停药之前最好将,Ramsay,评分调整至,2,分水,平。,Ramsay,镇静评分系统,?,充分镇静,Ramsay,评分,3,、,4,级,?,诊断和治疗性操作,Ramsay,评分,5,、,6,级,镇静、激动评分,SAS,?,7,级,极度危险的激越,患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引,流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。,?,6,级,非常激越,尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬
4、气,管插管。,?,5,级,激越,焦虑或轻度激越，试图坐起，口头劝说后可保持安静。,?,4,级,安静、合作,安静，容易唤醒，可遵嘱活动。,?,3,级,镇静,唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完,成简单遵嘱活动。,?,2,级,过度镇静,刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。,?,1,级,不能唤醒,对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。,SAS,?,分级更为细致,尤其适于机械通气的患者,?,重症患者应达到,2,分，使患者处于深度镇静，轻症患者,4,分,较为合适,理想药物,镇静药分类,苯二氮卓类,丙泊酚,2,受体拮抗剂,安定,?,长效，能迅速进入中枢神经系统，,2-3,分钟
5、内能,产生镇静作用，,ICU,中主要用于控制惊厥。,?,肌注吸收慢而不规则，,20min,起效,0.5-1.5h,达高,峰，静注,1,3min,起效,15min,达高峰，,4,10,天,血药浓度达稳态。,?,镇静催眠以,10mg,开始，按需每隔,3,4,小时加,5,10mg,。,24,小时总量以,40,50mg,为限。,?,重复给药可产生蓄积,。,咪达唑仑,?,特点：,?,消除半衰期短,1.5-2.5h,，适于手术和,ICU,镇静,?,水溶性,局部注射无疼痛，极少产生静脉炎,?,镇静、抗焦虑作用强,药效为安定的,3,倍，,30-90s,起效,?,肌注吸收迅速完全，,10,15min,起效，,3
6、0,45min,达高,峰,?,顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆,?,易于与其他药物联合应用,咪达唑仑,?,副作用,?,年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制,?,用药后可能血压下降，脉搏增加,?,重症肌无力者慎用,?,使用剂量,负荷量,0.03-0.3mg/kg,观察,2min,，再间断给药至,满意的镇静深度,维持量,0.04-0.2mg/kg.h,氯羟安定,?,是,ICU,病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期,长，不适于治疗急性躁动,?,优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑,制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇,长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代
7、谢性酸中毒,及高渗透压状态,。,氟马西尼,苯二氮卓类药物特异性拮抗剂,丙泊酚,?,高度脂溶性,?,起效迅速（,1,2,分钟），作用短暂（,10-15,分钟）。,?,镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快,，质量高，不良反应发生率低,?,经中心静脉给药,初始速度,0.5mg/kg.h,据临床反应,5,10,分钟增加,0.5 mg/kg,维持于,0.5,4.0 mg/kg.h,丙泊酚,?,丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压,(ICP),，降低脑氧代,谢率,(CMRO2),的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻,ICP,的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于,进行神经系统评估。此外，
8、丙泊酚还有直接扩张支气管平,滑肌的作用。,?,丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡,1.1,卡,/,毫升，长期或,大量应用可能导致高甘油三酯血症,谵妄,ICU,精神错乱评估法（,CAMICU,）,1,精神状态突然改变或起伏不定,2,注意力散漫,3,思维无序,4,意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）,?,患者有特征,1+2,，或者,+3,或,4,，则诊断为瞻妄,氟哌啶醇,?,丁酰类神经安定药,通过阻断中枢神经的多巴胺受体发,挥抗精神病和镇静作用,?,用于,ICU,成年危重患者谵妄治疗的首选药物,?,间断静脉注射,2,10mg 2-4h,可重复,?,副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的,QT,间
9、期延长,，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测,ECG,。,镇静策略,?,每日唤醒计划,?,每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病,人的精神与神经功能状态,?,可减少用药量，减少机械通气时间和,ICU,停留时间。,?,病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管,插管或其它装置,镇静撤离,超过,1,周大剂量镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖,，迅速中断这些药物可导致戒断症状。,苯二氮卓类,:,烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发,作。,异丙酚戒断症状还未被较好描述，但似乎和苯二氮卓类药物,戒断症状类似,。,骨骼肌松驰药概念,选择性,地作用于神经肌肉接头，,暂时干扰
10、,了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。,没有镇静、麻醉、和镇痛作用，也不能在病人清醒时,应用，更不能替代麻醉药和镇痛药,。,-,肌松药,？,肌松药的分类,分,子,结,构,甾,类,苄异喹啉类,泮库溴铵,维库溴铵,罗库溴铵,哌库溴铵,右旋筒箭毒碱,阿,曲,库,铵,咪,哇,库,铵,杜,什,库,铵,作,用,时,间,短效,中效,长效,(5-10min)(20-30min)(45-100min),琥珀胆碱,维库溴铵,右旋筒箭毒碱,咪伐库铵,阿曲库铵,泮库溴铵,罗库溴铵,哌库溴铵,杜什库铵,作,用,机,制,持续去极化,去极化,肌颤,全或无,双相阻滞,占据受体,非去极化,无肌颤,衰减,强直后易化,胆碱酯酶
11、抑制药拮抗,右旋筒箭毒,加拉碘铵,泮库溴铵,维库溴铵,阿库溴铵,阿曲库铵,哌库溴铵,罗库溴铵,杜什库铵,咪哇库铵,琥珀胆碱,十甲季铵,肌松药对骨骼肌作用,肌,松,肌松药,神经肌肉接头,神经肌肉兴,奋正常传递,由于神经肌肉兴奋传递有一个较大的安全阈,70%75%,受体阻滞,95%,以上受体阻滞,肌颤搐开始减弱,肌颤搐完全被抑制,全身骨骼肌对肌松药的敏感性不同，,喉内,收肌和膈肌,对,躯体及四肢肌肉,相对不敏感，,这可能与呼吸肌上有较多的乙酰胆碱受体有,关。,常用肌松药,短时效,-,琥珀胆碱,中时效,-,十甲溴铵,长时效,-,氨酰胆碱,去,极,化,肌,松,药,去极化肌松药的,作用机理复杂,以及有许
12、,多与去极化作用有关的,不良反应和并发症,，,因而限制其在临床应用，现在临床应用的去,极化肌松药只有,琥珀胆碱,去极化肌松药的特点,首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收,缩。,对强直刺激或成串刺激的反应不出现衰减。,强直衰减后对单刺激反应没有易化。,其肌松为非去极化肌松药拮抗，而为抗胆碱,酯酶药增强。,琥珀胆碱（司可林）,（,suxamethonium,、,succinylcholine,）,?,起效快（,60s,）,快速插管,?,时效短（,510min,）,困难插管,琥珀胆碱,副作用,（,SIDE-EFFECTS,）,?,肌颤肌强直,?,高钾血症,?,心律失常,?,眼内压升高,?,胃内压升
13、高,?,颅内压升高,?,诱发恶性高热,?,II,相阻滞,窦性心动过缓伴结性和室性逸搏,琥珀胆碱的禁忌征,?,恶性高热、易感性和家族史、,?,对琥珀胆碱过敏、,?,烧伤、最近严重创伤、,?,长期卧床、,?,脊髓损伤及上或下运动神经元损伤、,?,高钾血症、,?,贯穿性眼外伤，,?,血浆胆碱酯酶有质异常等病人。,非去极化肌松药,短时效,米库氯铵（美维松）和瑞库溴铵,中时效,维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵和顺式,阿曲库铵,长时效,潘库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵,氯筒箭毒碱、氯二甲箭毒、加拉碘铵、阿库氯铵,和,法扎溴铵,现已在临床上逐渐少用或已停用。,非去极化肌松药目前在国外临床上应用较多,非去极化肌松药的
14、特点,在出现肌松前没有肌纤维成束收缩,对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减,对强直刺激后的单刺激反应出现易化,肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗,临床常用的非去极化肌松药,一、阿曲库铵（卡肌宁，,atracurium,）,合成双季铵酯型的苄异喹啉化合物,N,甲四氢罂粟碱,（,Laudanosine,）,分解代谢产物,在体内消除，不依赖肝肾功能，而是通过非特,异性酯酶水解和,Hofmann,消除自行降价,优,点,阿曲库铵在生理,pH,和体温下即能进行,Hofmann,消,除，因此阿曲库铵应贮存在温度在,4,0,c,和,pH,为,3,的条,件下,;,阿曲库铵在人肝内由酯酶分解约占,60,，余,1/3,经,
15、Hofmann,消除,组,胺,释,放,低血压,心动过速,支气管痉挛,减慢静注速度，控制,用量以及在注药前先,给抗组胺,H1,和,H2,受,体药可避免,临床用量发生,少（,1mg/kg,）,副作用,Hofmann,消除,是在碱性介质中季铵化合物除去位一氢,原子和位,C-N,键自动断裂而降价,二、顺式阿曲库铵（,cis-atracurium,）,是阿曲库铵,10,个异构物中的一个，其强度是阿,曲库铵的,4,倍，,中时效肌松药,其消除主要通过,Hofman,消除,而在人靠酯酶水解,的作用有限，其主要代谢产物,N,甲四氢罂粟碱,，主,要经肾排泄,与阿曲库铵不同的是,不释放组,三、维库溴铵（万可松，,v
16、ecuronium,）,是单季铵甾类肌松药,不释放组胺,肝脏代谢和排泄，代谢产物,15,25,经肾排泄,肾功能衰竭时可通过肝消除来代偿，可应用于,肾功能衰竭病人,四、罗库溴铵（爱可松，,rocuronium,）,中时效，甾类非去极化肌松药,作用强度为维库溴铵的,1/7,。时效为维库溴铵的,2/3,。起效时间虽不及琥珀胆碱，但罗库溴铵是至今,临床上广泛使用的非去极化肌松药中起效最快的一,个,无心血管作用，不释放组胺，消除主要依靠肝,脏，其次是肾脏,ICU,中应用肌松药,目的：,?,实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气,道压过高，实施特殊呼吸机治疗。,?,降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的,
17、氧供,。,?,减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；,病人绝对制动。,ICU,中应用肌松药,特点,?,应用时间长；,?,病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的,耐受性差；,?,同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；,?,“重症病人神经肌肉功能异常”（,critical illness,neuromuscular abnormalities,CINMA,），,哮喘、多,脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危,险因素。,?,应用肌松药后病人肌张力被抑制失去了依靠肌,张力存在时的保护作用，病人不能有效咳嗽，难以,排出下气道的分泌物。,?,应用肌松药时应给病人适当镇静药和镇痛药，,以免因恐惧
18、或疼痛引起的应激反应。,ICU,应用肌松药的注意事项,在,ICU,中选用何种肌松药以及如何应用？,?,首先要考虑的是该药的临床特性，尤其是时效、,不良反应和消除途径,潘库溴铵对心律紊乱和心动过速的病人可能,有害，长期大剂量应用氯筒箭毒碱可以引起植,物神经节阻滞而产生低血压，以致要增加治疗,用药或补液量来处理低血压。,?,第二考虑病情，尤其肝肾脏器功能，肾脏是许,多肌松药特别是长时效肌松药的主要消除途径,?,第三是肌张力抑制控制在,80,左右，这样停药,后可避免因用药过量而延迟肌张力恢复,?,长期应用肌松药最大的问题是引起,严重肌病,，以,致使机械通气病人脱机后，自发呼吸不能维持最低,的有效分钟通气量,?,长期应用肌松药引起的肌病与长期应用激素的,肌病相似，且多见于应用甾类肌松药的病人,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,
