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1、以三级甲等综合医院评审为契机,深化医院内涵合力构建可持续发展平台以三级甲等综合医院评审为契机,深化医院内涵合力构建可持续发展平台 摘要：按照卫生部的三级综合医院评审标准实施细则（2011版）、省卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）要求。医院积极开展了迎接三级医院评审的准备工作。通过这次等级医院评审工作，促进了我院的法制化、制度化、规范化、科学化管理，改进与提高了医疗、护理质量，提升了我院的内涵建设与全面的可持续发展。 关键词：评审标准；医院管理；内涵建设；持续发展无锡市人民医院自2007年11月整建制组合以来，于2010年通过了省卫生厅的三级甲等综合医院评审。卫生部于201
2、1年4月发布了三级综合医院评审标准(2011版)后，省卫生厅又于今年8月21日22日组织医院等级评审专家对照新标准在我院启动了等级医院复合评价工作。来自省内的12位医院管理专家对我院进行了为期2d的实地检查。评审专家分为医院管理组、质量药事组、医疗技术组、护理院感组等四个小组，采取听取汇报、查阅资料、访谈、现场追踪、统计分析等多种形式，对照新版评审标准对我院进行了深入、细致地实地检查和评价。通过这次等级医院评审工作，促进了我院的法制化、制度化、规范化、科学化管理，改进与提高了医疗、护理质量，提升了我院的内涵建设与全面的可持续发展。医院评审的意义已远不止评审本身取得的成绩，它将对医院的各项工作产
3、生积极的长远的影响。 1实践与做法 1.1明确指导思想，形成共识医院评审工作一直被列为院党委、院行政的议事日程。经过深入学习，反复动员，全院干部职工在三个方面统一思想，形成共识。 我院将卫生部的三级综合医院评审标准实施细则（2011版）、省卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）挂网让全院职工学习，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。在院内营造良好的迎评氛围，利用门诊大厅电子显示屏将创建口号滚动播出；在医院外网上设置一个固定的宣传小窗口。做到全院上下人人知晓。 1.2加强组织领导，落实责任医院2012年5月成立三级综合性医院等级评审领导小组和办公室（简称三甲办）。在院内
4、遴选了由院领导、职能处室负责人、临床医技科室一把手主任组成的28名内审员，分别前往天津、长春、呼和浩特参加中国医院协会组织的培训班，取得国家卫生部认可的中国医院协会认证的CHA医院评审内审员资格。各临床科室、医技科室，职能处室负责人为所在科室等级医院评审的责任人。三甲办及时把评审任务分解到各科室，责任落实到人头。各科室还配备了专门的资料员。坚持评审工作例会制度，坚持周查月督季评年考，确保评审工作的有序健康发展。 1.3掌握基本标准，规范运作我院按照三级综合医院评审标准和三级综合医院评审标准实施细则，进行分解细化，规范迎评工作，逐章对照，逐项落实。医院的人力、物力、财力、精力都集中投入到迎评工作
5、中来。医院的各项工作都与等级医院评审有机结合。党、政、工、团开展的各项主题活动都围绕迎接医院复核评价这个主题展开。三甲办在推动全员学习的基础上，多次组织对医院职能处室管理干部进行评审标准培训和考试，共组织中层管理干部以上人员培训3次，临床和医技一、二级科主任培训1次，培训后均进行考试，考试合格率达100%。组织中层管理干部以上人员对评审细则进行疑难讨论2次。各责任部门和人员对照标准明确差距后，有针对性地研究制定本部门相关标准的建设计划和分阶段计划，列出时间表，明确整改重点和具体步骤，把各项整改具体工作与日常工作有机配置、合理运筹，争取最好效果、最高效率、最佳效益。 1.4优化工作流程，注重实效
6、迎接三级甲等医院评审工作是一个庞杂的系统工程，涉及到医院的各个方面，各科室在准确理解和把握评审标准的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范等各方面做到不缺不漏。自评程中，各科室根据评审条款逐条核对，坚持回头看原则，按照PDCA的要求使各项工作措施落实到位、务求实效。力求使各项工作部署落到实处，保证各项工作有序、有效推进。尤其是在完善、重建、汇编医院各项规章制度的过程中，标准化、规范性、PDCA循环始终贯穿全程，同时，我院充分利用医院先进的信息化平台，专门建立医院公共培训和考试平台，员工的学习和考试基本都能在网上进行，有些需要强化的新的规章制度和流程就以讲座、小范围点对点的形式进行
7、密集培训，以确保人人知晓、人人做到。我院把医院复核评价的过程，作为医院与时俱进的过程和全面提高的过程。经过PDCA循环管理，以改善患者的体验为中心，用数据说话，目标不仅仅局限于通过评审，而是实现医院标准化水平的整体提高，达到持续改进。充分发挥复评工作的带动效应，促进医院各方面的工作齐头并进。 1.5加强督导检查，注重改进我院一方面立足自身由职能处室、三甲办、内审员、分管领导采取横向、纵向、全面等各种手段严格按照评审标准，对临床科室进行督查，总结存在问题，及时与科室协调沟通，并在工作例会上通报，及时督促科室整改落实。自查和互查，不断整改、完善。另一方面借助外力，请了省内外多名专家到院检查指导工作
8、，结合专家提出的意见和建议，深入持续整改。在迎评期间我院分别在内科、外科、儿科、医技片区设立1个管理较为规范的科室，在职能部门的指导下，建立了较为符合评审要求、完善的质量管理体系，以点带面，共同提高。 1.6强化医疗安全，提升内涵我院按照卫生部、省厅新标准，重新疏理医院质量管理组织架构，并建立医疗、护理质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标等通过每日访视和每月检查，增强了相关职能部门对医疗质量与安全重点部门、关键环节、薄弱环节的监管力度，强化了科室和护理单元质量与安全管理意识。通过评审工作进一步健全了质量管理体系和质量效果评价双向反馈机制，医疗核心制度得到有效落实，
9、手术分级管理进一步强化，病历书写质量进一步提高，三基三严的训练更加严格，院内感染管理成绩显著，医疗安全防范措施进一步得到了完善。 2成效 2.1坚持医院公益性，服务能力进一步提高2012年，医院共完成门急诊人次218万，同比增长7.9%；出院人次65610，同比增长10%；手术人次24881，同比增长22.7%，业务工作量继续保持在全省三级医院的前列。2013年4月，我院作为人感染H7N9禽流感救治定点医院，接受国家卫计委、省卫生厅专家组的多次督导，得到了专家组的肯定，共收治4例确诊病例和3例监测病例。 在医院对口支援和志愿者服务方面，我院先后与我市50家乡镇卫生院、社区卫生服务中心签订了支农
10、协议，定期派员指导医疗工作；陆续派出46名医师远赴新疆、陕西、江苏大丰、响水、宜兴等地开展对口支援工作；并结合需求，开展了专家巡回医疗工作，收到了医院和当地群众的普遍欢迎。被陕西省卫生厅评为省际城乡对口支援工作先进集体，4人被评为省际对口支援先进个人。同时开展健康社区行等各类义诊、健康科普活动220多次，服务5万余人次。 2.2提高质量管理水平、保障患者安全通过评审构筑了医院、部门、科室三级质量管理网络，增强了相关职能部门对医疗质量与安全重点部门、关键环节、薄弱环节的监管力度。按照标准重新予以建章立制，再造流程，并按照PDCA循环反复督查新建制度的可操作性及规范性，以全方位保证患者安全。促进了
11、科室和护理单元整体管理水平的稳步提升，同时也规范了医师的诊疗行为。2012年，医院住院者平均住院日9.88d，同比下降0.4d；术前平均住院日2.4d,同比下降0.5d；病房危重患者占比19.3%，手术占比72.8%，同比持平；四级手术率19%，各质量效率指标呈现继续保持全面优化的态势。在2012年省厅病历处方质量专项检查中，甲级病案率100，未出现重度缺陷，位居全省三级医院前列。我院在省、部级各类质量考核督查中，先后获得卫生部医疗质量万里行活动病历质量评比先进单位、卫生部督导抗菌药物临床应用专项整治全省第三，医院管理年活动综合检查全省第二、江苏省三级医院医疗核心制度明查暗访小组第一的好成绩。
12、 2.3完善医院管理体系，增强医院整体实力我院不断完善和优化组织管理体系，创新管理机制来激发科室潜力和动力，并强调能级和分工协作的管理方式。设立了20多个职能部门和58个临床医技科室，并设立医院质量管理委员会等各类协调机构，为推进重点工作的落实，还成立了人力资源管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、科教管理委员会，加强对重点工作的协调，确保医院重点工作进展顺利。2013年5月11日，香港艾力彼医院管理研究中心2012中国地级城市医院.竞争力排行榜隆重揭晓，医院以突出的业绩荣获全国地级城市医院百强榜第14名。同时医院还获得第四届全国医院文化建设先进单位、全国医院感染横断面调查先进单位、江苏省优质
13、护理服务先进单位、两型社会示范机关创建活动先进单位、无锡市研究生科研实践工作先进集体、无锡市三好护理服务先进单位、无锡市妇幼卫生工作先进集体，医院取得各类课题立项30项，获得资助资金721万元。科研立项、科研成果奖励数量和质量位居全省三级医院前列。2013年，参与了卫生部电子病历应用水平评测，成为江苏省唯一达到五级的医院，确保国内领先优势。联合浙大附一院申报的数字化医疗医院示范课题获得国家高技术研究发展计划（863计划）正式立项。在社会和业内产生良好的影响。 等级评审工作启动以来，全院干部职工以高昂的斗志、必胜的信心，高度的历史使命感和责任心立足岗位扎实工作，职工的凝聚力进一步提高，职工的职业素质进一步提高，医院的社会影响力进一步提高。医院评审是加强医院管理的新起点，我院将坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，以患者为中心，体现医院的公益性，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展。 编辑/孙杰-分享文档，传播知识，赠人以花，手自留香。
