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1、降低住院患者跌倒/坠床发生率,21病区,1,2015-04-04,19床患儿王XX由其爷爷膝盖处滑落地面 2015-04-23，4床患儿刘X随家长外出，在急诊通道楼梯处扭伤下肢 2015-05-20，05床患儿冯XX由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面 2015-05-20日，23床患者苗XX擅自离开病房，04：20在家中卫生间摔倒 2015-07-09，33患者杜XX 不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤 2015-09-17，17床患儿王XX由拉起的床栏间隙处跌落地面。,安全隐患不容忽视,2,2015年本科室共发生不良事件17件，其中跌倒坠床发生7件，占41%，2015年全年共收治患者1761，跌倒坠床发生
2、率达0.4%,不仅给患者的身心带来了痛苦,也增加了护理安全隐患.名词定义 跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。,问题描述,3,头脑风暴法 护士长组织全科护士进行讨论,找出存在的问题,并分析原因.,原因分析,P-计划,降低住院患者跌倒坠床发生率,4,活动计划表,P-计划,5,P-计划,患者跌倒坠床的原因,6,P-计划,患者跌倒坠床发生原因分析查检表,7,患者跌倒坠床发生原因分析图,P-计划,8,患者跌倒坠床发生原因分析图,P-计划,9,P-计划,患者跌倒坠床发生因素改善前柏拉图,10,至2016年5月将跌倒坠床发生率降低至0.2%以下。,目标设定,P-计划,11,
3、设立患者安全管理小组明确相关职责制定工作内容,改进措施,D-执行,12,制定跌倒坠床防范宣教流程,13,组织人员培训及考核1、全体护士安全责任与意识2、宣教流程的掌握3、护理人员评估能力4、安全措施应用5、患者发生跌倒坠床的护理应急预案,改进措施,D-执行,14,患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，责任护士每班均对患者进行评估，向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接高危患者。对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护时，联系家属，家属未来病房前，加
4、强患者看护。,改进措施,D-执行,15,每班查看加床的安全性，床档的使用，增加环境安全提示标语，保持地面干燥平整，无障碍物，修建安全坡道，年幼患儿更换全围栏儿童病床。新生儿放置婴儿床。为患者选择合适的病员服，穿防滑软底鞋。如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事件上报流程。,改进措施,D-执行,16,对策实施与检讨,17,对策实施与检讨,18,19,20,1、督导检查落实效果2、存在问题及时纠正3、定期讨论分析,改进效果,C-检查,21,1、责任护士能够动态评估。2、对高危患者能严格交接班，采取防跌倒措施，实施并检查。3、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重要性。4、患者或患儿家长对安全措施的依从性增加5、增设安全标语，提高了住院环境的安全性 6、更换住院病床，提高了设施的安全性。,C-检查,改进效果,22,经过一系列的改善措施，2016年1月-5月我科患者跌倒坠床发生为0，低于预期目标。,改进效果,C-检查,23,改善后柏拉图,24,改进效果,C-检查,25,无形成果,26,1、改进效果进行公告2、巩固有效成果3、存在问题分析原因4、进入下一个PDCA循环，持续改进。,持续改进,A-处理,27,谢谢大家,YOURNAME,28,
