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1、压疮危险因素的评估淋巴瘤护生 张小艳1. 掌握形成压疮的危险因素及braden评分表2. 熟悉压疮的定义3. 了解其它常用的压疮评分表 随着社会日益老龄化、疾病谱的改变，压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势，同时随着患者及家属法律和自我保护意识的日益增强，因发生压疮而引发医疗护理纠纷使医疗机构或护理人员导致诉讼的案例报道也会日渐增多。预防发生成了压疮护理工作的重点。 那么，首先让我们来学习一下究竟什么是压疮？它又是如何形成的呢？l 压疮的定义（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。 易发生在骨质凸出
2、的部位，如骶尾部骨结节、股骨大转子、足根部等，与患者体位有关。（插入图片）l 形成压疮的危险因素1力学因素 1.1 压力 是造成皮肤损伤的最重要的因素。是来自于身体自身的体重和附加于身体的力，正常的毛细血管压是24 kpa，外部施加的压强超过4kpa，承压时间持续超过2-4h时，就会影响局部组织的微循环，限制血液流动，引起软组织局部缺血，从而导致压疮。 1.2剪切力 是引起压疮的第二位原因。是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力，是施加于相邻物体表面,引起相反方向的进行性平行滑动的力量。它作用于人体皮肤深层，可引起组织相对移位，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，同
3、时组织间的带孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引发深部坏死。因此剪切力比垂直方向的压力更具危害。如仰卧位患者抬起床头超过30时，坐轮椅患者的身体前移倾向均能在骶尾及坐骨结节部产生较大前剪切力，能极大程度地降低引起组织血流停止所需的压力，当患者取半卧位时使身体下滑与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动，剪切力使这些组织拉开，因此造成皮肤组织损伤。剪切力持续30min以上可造成深部组织不可逆损害。 1.3摩擦力 是身体重心向反方向移动时对皮肤的牵拉作用即摩擦力。搬动患者时的拖拉动作、床单皱褶或有渣屑等是临床常见的摩擦来源。摩擦力可破坏皮肤角化层，使表皮的浅层细
4、胞与基底层细胞分离，发生充血、水肿、出血、炎症细胞聚集及真皮坏死。同时由于皮肤屏障作用受损，病原微生物易于入侵，组织更易受压力所伤。此外摩擦力可使局部温度升高，促成了代谢障碍的出现及压疮的最终形成。l 2 压疮形成的促成因素 2.1活动度和移动度 活动受限指患者自主改变体位的能力受损，活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。研究表明卧床时间与压疮发生时间有明显的正相关系，即卧床时间越长越容易得压疮。临床上脊髓损伤、年老体弱、外科手术后制动病人都是压疮发生的高危人群。 2.2 营养 营养不良与压疮发生密切相关。据报导，有低蛋白血症（白蛋白含量小于35g/L）的患者中75%易患压疮
5、，而白蛋白水平正常者只有16.6%。营养不良对机体的影响是多方面的,营养不良的患者常发生负氮平衡、严重贫血、低蛋白血症、肌肉萎缩和皮下脂肪减少，皮肤对外来性压力的感受性减弱，分解代谢加强，免疫功能障碍。而各种营养成份中的蛋白质、维生素、热量的摄入不足，致使皮肤抵抗力降低，易导致压疮发生。 2.3温度 温度每升高1度,组织代谢需氧量增加10%,当组织持续受压缺血缺氧时和营养物质供应不足，合并体温升高，引起的代谢需求增加，可大大增加压疮的易感性。 2.4心理因素 机体是通过神经、内分泌免疫系统调节的，长期不良应激状态，可造成机体对各种感染性疾病呈易患状态，导致皮肤再生能力下降，易诱发压疮发生。 2
6、.5感觉 感觉丧失的患者感受不到过度压迫疼痛刺激，从而不会自动变换体位，容易引起身体某些局部皮肤长期受压易发生压疮。感觉受损合并移到度下降是压疮发生的主要原因。2.6潮湿 局部皮肤外环境的改变是引起压疮的另一个重要因素。持续暴露在过度潮湿的条件下，引起皮肤结缔组织浸软，此时皮肤的拉伸强度下降，组织压缩和摩擦更易造成组织损伤。可由大小便失禁、出汗、引流液污染及烧伤创面渗出等因素引起局部潮湿导致皮肤浸渍、松软，皮肤弹性和抵抗力减退。在潮湿环境下患者发生压疮的危险性会增加5倍。3 压疮形成的相关因素 3.1年龄 组织的再生能力随着年龄的增加而减退，加上血管硬化，使局部血液供应减少。老年人体力下降，活
7、动能力下降，皮肤弹性下降，皮脂腺分泌功能减缓，皮肤变得松弛干燥就容易损伤。 3.2 吸烟 现时吸烟者,压疮的危险性显著升高,吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4 倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。吸烟者在血液循环过程中，一氧化碳与血红蛋白的结合降低了对氧的运输能力,吸入的尼古丁会使周围血管收缩,影响伤口愈合。 3.3医疗因素 医疗设施、人力、护理技术等医疗条件对压疮的发生有明显影响。有调查发现，大部分护士认为不同医院、科室或同一科室的不同护士所采取压疮治疗护理方法不一，其主要原因是目前尚缺乏科学的、统一的压疮治疗指南。有些住院患者可能因为治疗的需要限制体位或不允许翻身，如呼吸机的使用、各种引
8、流管、牵引器等，从而增加发生压疮的危险性。既然 我们知道了压疮形成的危险因素，那么我们该如何来对这些因素进行评估，有针对性地采取措施来预防压疮的发生。目前国内大部分护理人员仍凭直觉或经验来判断，然而采用评估工具对压疮发生的相关因素进行量化、预测压疮发生的危险性，筛选出压疮发生的高危人群，实施重点预防护理，合理分配和利用有限的护理资源，提高预防压疮护理的有效性，已被认为是压疮护理最经济的方法。l 目前国内常用的压疮评估表总共有三种：Braden评估表项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力无无明显问题有潜在危险有感觉未受损害轻度
9、丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣该表于1986年由Braden等人设计并进行信效度研究，从1987年开始用于临床预测和预防压疮，实践证明，有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表。许多医疗机构采用该评分法针对危险因素采取措施预防压疮，发生率下降50%-60%。评分总分范围6-23分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。6项累计总分11分，预示有压疮发生高度危险；总分12-14分为中度危险；15-18分为轻度危险；18分认为无压疮发生危险。用此表初次评估病人后，24-48小时后再评估，以后视病人病情而定，ICU病人需每日评估一次
10、。病情稳定的长期护理病人则每3个月评估一次，病情和环境变化迅速的病人，需每24-48小时评估一次。在评估过程中，如果病人在同一评分项目中有两种以上不同的得分，在这种情况下，按最低的得分计算。Norton评估表321身体状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动情况活动自如扶助行走能坐轮椅卧床不起运动情况运动自如轻度受限严重受限运动障碍大小便失禁未发生偶尔发生大便或小便失禁二便均失禁特别适用于评估老年病人。5个指标参数中以粪尿失禁评分指标性最好。评分范围5-20分，分数越低，预示发生压疮危险性越高，反之则危险性越低。表3：Andersen积分法主要指标（2分）次要指标（1分）意识不清 年龄70岁脱水活动受限瘫痪大小便失禁消瘦骨隆起部皮肤发红该积分法适用于评估急性病入院病人。满分11分，累计计分越高，发生压疮的危险性越大，积分2分即为高危病人。没有一种评估表是完美的，不能代替有效的干预措施。对病人的评估要避免一次性，应有规律地多次进行护理人员在使用评估表前，应进行培训，掌握相应的知识及评分标准，否则不同护士对同一个病人评估的分数相差甚远，就很难为病人提供一致的连续性护理。
