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1、浅析我国医疗卫生现状与政府角色定位 厦门大学硕士学位论文浅析我国医疗卫生现状与政府角色定位姓名:毛耿申请学位级别:硕士专业:财政学指导教师:刘晔20090401摘要健康是人类生存和繁衍的基本条件,而疾病是威胁人类健康的最大隐患,当人类的健康受到威胁,医疗却得不到保障时,将危及整个社会的安全和发展。医疗卫生是伴随人类存在的永恒话题,任何一个国家都在为制定合适的医疗制度而努力,中国也不例外。但中国作为一个社会主义市场经济国家,其特有的经济体制决定了医疗体制改革不能照搬世界上任何一个国家,因此在经济体制改革的路途中,医疗卫生也经历了一次又一次的改革,不断摸索,直到如今,新的医改方案即将出台之际,学者
2、们仍在不断争论医疗卫生究竟应该市场化还是行政化。根据年两会政府工作报告,未来年用于医改的预算是亿元。这在一定程度上能够改善我国医疗卫生投入增速减缓的现象。然而除了增加医疗投入总量外,国家还亟需解决一系列问题:医疗产品的投入主体应该是政府还是市场;中央财政与地方财政在医疗卫生上如何分工;医疗卫生财政支出效率如何提高;如何加强政府医疗费用使用过程的监管;怎样通过财政政策及转移支付缩小贫富差距及地区差距在医疗卫生服务上的体现等等。对于医疗改革,当前我们应该将目光焦点放在落后地区与低收入群体上,世纪的中国已经不再是当年缺医少药的情况,而是老百姓看病贵看病难,因病返贫现象持续存在,这个问题在财政贫困的西
3、部省份又尤为严重,特别是财政体制改革后,这些地区更难以依靠自身的力量弥补医疗漏洞,政府应该起到主导作用。本文不仅从理论角度阐述了医疗改革的一些思想和建议,更以贵州省为例,引用数据,强调政府应将医疗改革的重点放在低收入地区。本文在写作思路上,从前人观点入手,参考国外医疗体制的实施情况,逐步阐述医疗卫生的政策理论,而后对政府干预医疗市场进行了经济理论分析和国际经验实证;进而本文结合数据分析了我国公共医疗卫生现存的问题及其原因,并以贵州省为例,说明西部贫困省份的医疗及政府财政医疗卫生支出现状;最后本文提出了完善医疗改革,准确定位政府职责的对策建议。本文的创新之处在于结合西部贫困省份,分析财政分权对医
4、疗卫生支出的影响,但没有用数据进行定量分析,并且在制度建设上仍有不完备的地方,这是本文的不足。关键词:西部地区财政分权医疗改革, . , . / ., : . .,:.?: :衢 : . . ,廿. . 伍. 诚. . . . .:; ;厦门大学学位论文原创性声明本人呈交的学位论文是本人在导师指导下,独立完成的研究成果。本人在论文写作中参考其他个人或集体已经发表的研究成果,均在文中以适当方式明确标明,并符合法律规范和厦门大学研究生学术活动规范试行。另外,该学位论文为 课题组的研究成果,获得 课题组经费或实验室的资助,在 实验室完成。请在以上括号内填写课题或课题组负责人或实验室名称,未有此项声明
5、内容的,可以不作特别声明。声明人签名:年 月 日厦门大学学位论文著作权使用声明本人同意厦门大学根据中华人民共和国学位条例暂行实施办法等规定保留和使用此学位论文,并向主管部门或其指定机构送交学位论文包括纸质版和电子版,允许学位论文进入厦门大学图书馆及其数据库被查阅、借阅。本人同意厦门大学将学位论文加入全国博士、硕士学位论文共建单位数据库进行检索,将学位论文的标题和摘要汇编出版,采用影印、缩印或者其它方式合理复制学位论文。本学位论文属于:.经厦门大学保密委员会审查核定的保密学位论文,于 年 月 日解密,解密后适用上述授权。.不保密,适用上述授权。请在以上相应括号内打“或填上相应内容。保密学位论文应
6、是已经厦门大学保密委员会审定过的学位论文,未经厦门大学保密委员会审定的学位论文均为公开学位论文。此声明栏不填写的,默认为公开学位论文,均适用上述授权。声明人签名:年 月 日第一章导论第一章导论.选题背景及依据公共医疗卫生是一个国家及地方政府财政支出的一个重要组成部分,也是体现一个国家的经济是在发展而不仅仅是增长的一个重要要素。中国的经济近年来实现了高速增长,在年全球金融危机冲击中国的大背景下,全国税收总收入仍然完成了.亿元,较上年增长.%,同比增收.亿元。据财政部税政司分析,年税收增速与年的.%相比,虽回落了.个百分点,但总体上仍保持了较快增长,增速与年增速基本持平。国家税收收入增加,宏观经济
7、调控能力增强,政府能够更好地实施它的职能。但与此同时,财政使用效率还可进一步提高,公共医疗卫生支出增速缓慢,因病返贫现象仍然严重,对社会进一步发展产生了不利的影响。国务院总理温家宝在今年两会政府工作报告中称,在年的民生工作目标中,医疗事业要达到:将全国城乡居民分别纳入城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗制度覆盖范围,三年内参保率均提高到%以上;扩大免费公共卫生服务范围,城乡居民人均公共卫生服务经费不低于元,以后逐步提高;从今年开始,在全国农村实行住院分娩补助政策,为岁以下婴幼儿做生长发育检查;将农村部分计划生育家庭奖励扶助标准由人均元提高到元。财政部部长谢旭人在今年两会上提出:
8、加快发展医疗卫生事业,今年中央预算医疗卫生支出 亿元,增长.%;进一步完善社会保障制度,今年中央财政社保支出亿元,增长.%。贵州省卫生厅厅长何崇远在年的两会直播嘉宾专访中说,婴儿死亡率与孕妇死亡率是两个很重要的指标,是国际上检查一个国家和地区是否发达的指标,而贵州省这两个死亡率都是全国最高,这两个死亡率对于中国进入发达国家行列也带来了影响,所以控制和降低这两率是我们医疗战线的重要工作。唿年全国税收.亿元较上年增长.%,搜狐新闻,年月日,:/./.?浅析我国医疗卫生现状与政府角色定位据民进中央年考察,云南、贵州、新疆的个自治州和地区中,有个自治州和地区的财政自给率在%以下,有的甚至不到%,最低的
9、自治县不到%。“吃饭困难,建设更无从谈起哪。我国西部地区落后于东部地区和中部地区是不争的事实,经济和思想的落后等多重因素造成财政收入低下,远不足以自给,在中央对西部贯彻补贴政策的情况下,地方政府是否有效使用国家补贴,是否合理投入在公共卫生事业,是否专款专用,西部地区公共医疗现状如何,又该如何划清中央与地方的财权事权等等。在此背景下,研究财政贫困省份的财政支出和医疗状况,具有较强的现实意义和学术价值。本文意从民生关注的医疗卫生事业着手,对相关问题进行分析探讨。.研究目的及意义马克思的劳动价值论指出,要创造价值,工人必须循环生产出劳动力。而要保持劳动力的再生产,健康是首要条件。西方现代经济学理论同
10、样提出了人力资本对经济发展的内在作用,把健康投资作为人力资本投资的两大主要形式之一。目前,发达国家基本都建立了覆盖全国范围的医疗保障制度,发展中国家也在逐步寻找适应本国经济发展水平的医疗保障制度模式和运作机制。我国西部地区医疗卫生事业的发展影响到整个国家社会发展水平的上升,关乎国民健康,更与中央和地方财政支出效率密不可分。在今年两会中,互联网上百姓对于医改的呼声依然响亮,看病难,看病贵,要让百姓看得起病,吃得起药,医疗改革不能再流于政策形式,关键还在于形成行之有效的医疗体制。长期以来,我国的医疗卫生体制一直依附于经济体制,至今尚未形成符合自身特点的医疗卫生体制。目前我国医改的第一个弊端就是医疗
11、费用上涨过快,其上涨幅度远远超过了我国的正常增长水平,也超出了广大百姓能承受的经济能力和心理承受力。第二是医疗保障体系不完善,有一半的中国人还没有医疗保障,就是已经有了医疗保障的人,其保障水平也比较低。在享受医疗保障的过程当中,还有很多个人的风险,在我国还存在着因病返贫的现象。第三就是我们的服务体系目前在效率上、公平上跟我们构建和谐社会的要求还有相当大的差距。国政协十届三次会议第三次大会发言实录,新浪中心,年月日,:/./.。第一章导论今年两会上,卫生部党组书记高强在与各地卫生厅局长和部属部管医院院长的座谈会上指出,医疗服务质量是衡量医改成败的重要标尺。医疗卫生的现状,是我国新一轮医疗卫生体制
12、改革面临的重要挑战。因此,系统地探究公共医疗制度自身不足,改善当前医疗环境,促进提高医改效率和国民卫生健康,是本文撰写的意义所在。图国民因经济困难未寻求门诊服务者的比重?二?,瓣羹。嚣搏,爿瓣缈缈衢荨黼。嫩辩劲, , 船“譬。靠。,。鞭鬻鬻薯薹饕薹瓢织露誊?硝。%一删鹰孵缘 搿;端鼢瓣缓“夏。一誓。譬。崩藏霉攀零尊?鬻赣薯氆一拶一 ;:羹一,%磐。霭,黍州?鬟,毒 。 么蕊薯?.。 、。 鬃。鬻 霪瓮;蠹蕞鬻臻冀。.?鬓缀 ;荔.豳 霹黪:来源:国家卫生服务调查,结构安排在第二部分通过对政府干预医疗卫生市场进行理论分析,从公共经济学会公益角度论证了政府干预的合理性,并横向比较了不同发达国家和发
13、展中的公共医疗卫生体系,得出相应的启示;第三部分继续采用比较分析方法,比较我国城镇和农村公共医疗发展历程,并结合我国西部贫困省份的数据揭疗卫生现存的问题;第四部分从制度本身出发,探究医疗支出不足的根源;部分提出了相应的政策建议。相关理论介绍与文献综述于年,欧文?费雪,美在“国家健康报告中疗服务质量是医改成败重要标尺,新浪财经,:/./.浅析我国医疗卫生现状与政府角色定位就提出了健康应该是一个财富的形式,此后,国际上不少学者展开了这方面的探讨,我国也从上世纪九十年代开始进行农村医疗卫生的研究,集中在医疗卫生产品的属性界定,医疗卫生产品的供给和需求研究,政府干预和国家财政支持,医疗改革,新型合作医
14、疗制度等方面。在卢卡斯和罗默等人发起的新增长理论中,人力资本成为影响经济增长的重要因素之一。在此理论引导下,世纪九十年代以后,国外许多研究经济增长的学者们开始研究居民健康与经济增长的关系,从宏观层面上,运用总量分析、数据回归和定量分析法,得出了肯定的结论。年,世界银行也通过分析两百多个国家和地区的社会经济发展数据,确定良好的个人健康状况,可以提高劳动力价值,提高经济增长率,改善各国社会经济指标。,在发展经济学理论中,以诺贝尔经济学奖得主阿马蒂亚?森印度为代表,提出了“能力发展观,该理论认为,健康体现了人类生存价值,拥有健康的人拥有创造价值的能力,健康既是人类的发展目标,也是发展手段,因此,公民
15、有“权利得到基本的卫生保障来获得这种“能力,从而,提供卫生保障就成为了国家和政府的职责。华盛顿州立大学教授 认为圆,中国政府医疗支出占的比重比其他国家都相对较低。虽然政府在医疗卫生领域的公共支出也在逐年增长,但与快速增长的私人支出相比是微不足道的。同时,随着财政分权的演变,中央与地方低效率的支付方式和有限的转移支付数额造成了公共医疗资源配置的极度不公,中国提高公共医疗支出效率迫在眉睫。国内理论界在上个世纪八九十年代,将医疗体制改革的研究重心集中在金融保险制度的健全上,运用保险理论和大数理论,试图建立适合我国国情的社会医疗保险和商业医疗保险体系,改善医疗卫生事业的现状,弥补当前医疗保障制度的缺陷
16、,填补农村医疗保障制度的空白。但在这个研究中,忽略了国家财政对公共医疗事业应有的职责和作用。世界银行将医疗卫生服务分为三类:第一类是公共卫生服务,属于公共产品,即不论人们的收入水平如何都应该消费或得到的公共卫生保健服务;第二类是基本临床医疗卫生服务,这一类服务如果完全放任市场提供,会危及整个社会的人。年世界发展报告:投资于健康,世界银行编。中国财政体系亟待改革, ,董事会,年第期。第一章导论力资本,因此政府有责任保证所有人口获得基本临床医疗卫生服务;第三类是自由选择的临床医疗卫生服务,这类服务属于私人产品,应由个人承担。认为医疗卫生服务包括预防、医疗和康复等服务。卫生部基层卫生与妇幼保健司课题
17、组根据公共财政理论,分析了农村卫生服务的公共特性,将农村卫生服务内容分为纯粹公共服务、准公共卫生服务和个人医疗诊治服务。吴伟斌根据公共产品理论,将卫生服务产品分为纯公共产品、准公共产品和私人产品。国务院发展研究中心课题组从合理分配医疗资源的角度,将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。纵观国内外学者对于医疗卫生领域的研究探索,肯定了一点,医疗卫生市场存在市场失灵,政府必须在医疗保障中承担起应有的责任。图政府干预公共卫生领域的恰当手段 ,:政府向公众提供信息;医疗卫生市场的政府规制:强制雇主向雇员提供医疗服务和保险:直接或间接提供医疗保障:直接提供医疗卫生服务 认为,医
18、疗卫生市场失灵包括信息不充分、外部.磁:。 .: ,。 .。 :? , ,卜?浅析我国医疗卫生现状与政府角色定位性、无法提供公共产品、市场竞争阻碍、医疗服务供给者存在道德风险,引致需求等,此外,一些非市场失灵因素,如贫困、医疗服务和预防服务的高成本、市对政府干预手段和方法进场激励的欠缺,都会带来政府干预。行了深入分析,如图所示,政府干预公共卫生领域主要有五种方式,政府应按其重要性高低进行选择。不论是从医疗保障的公共产品性质或是公益性质、从卫生产品的市场信息不对称以及风险的不确定性等“市场失灵因素,还是分析国内医疗保障现状,借鉴国外医疗体制改革经验教训,都论证了政府干预医疗保障的必要性。但在近日
19、将公布的新医改方案中,今后的医疗发展,是走市场经济还是回到原来的计划经济,仍然模糊不清。“新医改方案第一条就提出:要实行医事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。但如何做没有明确,这仅仅也是个指导思想。顾昕,。尽管前人对医疗体制改革已有如此多的分析,但关于政府在我国独特的社会背景下,究竟在医疗保障中需要承担以及如何承担责任,仍可继续进行探讨。本文将结合西部财政贫困省份?贵州的相关数据,来做出分析。国家新医改课题组组长顾听:医改有三个突破口。中国全科医学,年第卷第期。.第二章政府干预医疗卫生市场的经济理论依据与国际经验实证第二章政府干预医疗卫生市场的经济理论依据与国际经验实证.政府干预
20、医疗卫生市场的公共经济学理论依据关于公共卫生的经典定义是年提出的:“公共卫生是防治疾病、延长寿命、改善身体健康和技能的科学和时间。通过有组织的社会,公共卫生努力改善环境卫生,控制地区性的疾病,教育人们关于个人卫生的知识,组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗,并建立一套社会体制,保障社会中的每一个成员都能够享有维持身体健康的生活水准。删根据这一定义,再结合实际情况,公共卫生可以分为三个部分:预防体系、医疗体系、保健体系。这三个体系反映了人们对公共卫生服务的不同需求。同时从这个分类可以看出公共卫生不仅仅是国家和政府需要干涉的问题,它更是一个社会问题,如何利用有限的资源去达到福利最大化,需要从上
21、到下的集体努力。但是,个人行为是理性的,都是从自身利益出发,因而要将社会福利最大化,需要制定公平合理的政策,约束理性经济人。公共卫生的支出费用首先必然是政府进行预算,即政府预算支出,然后由社会支付,最后则是居民个人的自由支出。那么属于财政支出的部分就是政府预算支出了,它是一国中央和地方政府卫生事业经费的拨款总额,包括用于公共预防、医疗等服务的公共卫生服务经费和公费医疗经费。除了美国是医疗卫生高度市场化,同时配备完善的制度保障社会公平外,世界各国基本上都由政府承担公共医疗的主要责任。我国同样需要政府主导社会医疗支付,这是由公共卫生产品的属性决定的。.医疗卫生市场失灵公共卫生支出的效率可以概括为,
22、通过卫生资源的合理配置,使其潜能得到充分发挥,从而用最少的卫生资源投入和耗费为全体社会成员提供最大限度的、方便、价廉和优质的基本卫生保健服务。张斌,公共卫生支出的效率包括两方面的涵义,一是对社会资源配置效率的影响;。王彦锁、张淑先,公共卫生概念新思考,中华临床与卫生,。一.浅析我国医疗卫生现状与政府角色定位二是公共卫生支出自身的效率。一方面,按照传统经济学的解释,公共卫生支出的经济效率是指政府干预公共卫生领域给社会资源配置效率带来的影响。即政府通过免费提供或部分免费提供的方式干预医疗卫生市场是有效率代价的。杨丹芳,如图所示,根据医疗卫生的公共产品属性,我们可以假设提供公共卫生服务的供给曲线为一
23、条经过。的水平线。为公共卫生服务的边际成本,再假设市场的医疗需求为,市场在两曲线的交点处达到均衡,均衡价格为。,产量为。,这时社会总支出为。但若政府给公共医疗卫生提供补助,需求者面对的价格是。,则均衡需求为。,但供给方所得价格仍未变化,均衡价格为,差价。一。则是政府补助额,此时,社会卫生总支出为。:,其中,社会和个人承担。:,政府支付。由图可以看出,政府的补贴让社会福利由。增加到了:,净增加矩形,:,但同时也应注意,福利的增加是以牺牲效率为代价的,因为随着需求的扩张,社会边际成本大于社会边际收益,效率损失为。因此,政府不能包揽社会医疗卫生的支出,而要适度。图公共医疗卫生支出效率分析.外部性外部
24、性可以说是造成公共医疗卫生市场失灵的最主要原因。外部性指的是除当事入外的第三方受到另一方的消费或生产等经济行为所产生的影响,比如栽花、种树,能给第三方带来正的外部效应,而污染环境、制造噪音等,却会带来第二章政府干预医疗卫生市场的经济理论依据与国际经验实证负的外部效应。很多医疗卫生产品就具有这种性质。例如接种疫苗,受益的是个人,但同时也减少了疾病的传播,从而更多人群获得外部性收益;再有传染病的防治,付出个人的成本,却让他人减少了染病的几率。外部效应存在于消费过程中,却无法体现在价格里,由于市场价格无法反映外部成本和收益,这就会导致私人提供外部性产品会出现不足或过多。公共卫生的预防体系就是典型的社
25、会收益大于个人收益的产品,则由私人供给的话,会产生消费不足,降低居民健康水平。而政府由于肩负着保障群众健康、稳定社会等责任,同时本身又是宏观经济的调控者,毫无疑问,在医疗卫生领域应当承担起自己的责任,对医疗保险体系实行有力的干预和引导,而不能放任自流。.信息不对称公共医疗卫生市场的另一主要特征就是信息不对称,早在年,在不确定性与卫生保健的福利经济学中,就提出了这个观点。他指出,在医疗卫生市场中,作为需求方的患者极度缺乏信息,无法对何时需求医疗服务,需求多少以及治疗效果等作出理性预测,作为医疗卫生产品需求方的患者,对其所购产品的有关信息了解不多,甚至一无所知。在接受医疗卫生服务之前,患者无法全面
26、地比较有关医院、医生的情况,在接受医疗卫生服务过程中,患者无法准确地知道医生的服务质量,作为消费者的患者还无法确切地掌握他所购产品的价格。这些都大大增加了患者就医治疗时的风险和不确定性。.道德风险首先,医疗卫生涉及到医疗服务机构、医疗保障机构和患者等多方利益,不同主体之间存在相应的经济联系,从而当各自拥有不对称的信息时,拥有较多信息的主体就可能出现道德风险。而医疗卫生领域中,供给方拥有更为专业和完备的医疗知识,当医疗服务的提供与经济利益挂钩时,服务提供者就有动机诱导消费,开大处方,小病当成大病医,造成全社会的医疗资源浪费,类似的个人行为就会导致逆向选择和道德风险,且这种状况极难改变。为了维护相
27、关主体的利益和提高医疗资源的利用率,压制信息不对称造成的负面影响,制度引导和政府监管必不可少。浅析我国医疗卫生现状与政府角色定位由于疾病的不可预测,医疗保险制度的不完善又会引发逆向选择。在私人市场上,购买保险通常是人们化解风险的办法,而保险的需求方对自己的身体状况远比供给方清楚得多,那么身体相对健康的人存在侥幸心理,减少了对医疗保险的需求,而购买保险的往往是身体状况欠佳的,高支付率必将让保险公司提高保险费用,但这又将赶走一部分患病风险较低的被保险者,这又进一步助长保险费率,如此循环,保险费用就会超过人们愿意支付的水平,从而失去预想的效果。要弥补保险的缺陷,就不能交由市场管理,而应由政府主导,建
28、立强制性的医疗社会保障制度。.政府干预医疗卫生市场符合公共利益罗尔斯在正义论里从公共利益的外部性出发,推理出“市场在公共利益的场合完全失去了作用”,必须通过国家干预而不是依托市场来安排公共利益的提供,具体的数量及财政支出部分都必须有立法明确规定,国家要负责监督管理对公共利益的财政支持,也就必须强制实行某些要求支付的有约束性的规则,只要是根源于集体协议,就是公平的可遵循的。医疗保障是社会公共服务,除了市场失灵,外部性造成的低效率以及不对称信息、道德风险等,它同时还有很强的公益性。社会性公共服务主要包括就业、社会保障、教育、卫生医疗、文化体育等直接关系人类生存发展的服务。这类服务具有双重属性:它既
29、是个人需要,又是公共需要;既具有广泛的正外部效应,又由于资源的有限性决定它使用的竞争性。这一双重属性决定了提供此类服务的特殊性,即政府有责任确保该系统的组织和运行管理。同时,医疗卫生作为一个公益产品,是保障公民基本人权的实现,使每个人都能享有生存权和健康权,英国“国民保健服务之父贝凡曾说过:“病人因没钱而拒绝治疗,这是与任何文明社会都不相容的圆。目前,医疗行业有关部门逐渐淡化了医疗服务事业是“政府施行一定福利政策的社会公益事业”这一性质,而逐步向商业化发展。这不利于“人人享有初级卫生保健,不利于“提高全民健康水平。基本医疗服务应该理解为以广大低收入人民群众为服务对象,同时以诊治一般疾病必须采用
30、的手段和药物为服务内容,而医疗改革的政策制定者在市场经济约翰?罗尔斯,正义论,北京,中国社会科学出版社,。马杰,医疗保险:海铤而走险,新世纪年第期。一第二章政府干预医疗卫生市场的经济理论依据与国际经验实证条件下,把“效率有限,兼顾公平”放到了卫生改革中,忽视了人人享有健康权的公平性,更忽视了对国家财富分配不均的政策调节,反映“看病贵的往往是低收入群体,但强调效率的医疗体制反而将资源向高收入者倾斜,进一步拉大了贫富差距。医疗机构经费的补偿大体包括三个方面:政府财政补助,医疗服务收入和药品差价,要体现医疗服务的公益性质,维护低收入者的人权,就应该在这三者的动态平衡中坚持住政府财政补助的比例,依靠政
31、府干预,而不以服务收入和差价收入作为主要来源。.政府干预医疗卫生市场的国际经验实证.国际上医疗卫生政府干预实例是什么成就一个好的医疗体制许多人都在比较国际上各国的医疗政策、医疗体系和最终体现的结果。无论哪个国家,政府都是费心费神绞尽脑汁研究如何集资、管理、组织医疗。虽然医疗体制各不相同,但全世界几乎面临着同样的问题:医疗费用上涨,社会人口构成变化,医疗技术进步,消费者期望与日俱增。高度市场化的美国美国人 写了一本是什么成就一个好的医疗体制,试图引导国人思考。事实上,每个国家的医疗体系都有其不够完善的地方,都在努力寻求广泛性、公平性等社会价值和财政体系、强制管理等驱动因素之间的平衡。一个医疗体系
32、若想达到公平、广覆盖,就可能牺牲医疗服务的效率和服务质量等市场化特点。而若要提高快捷、高端医疗服务,则难免是以缺乏公平性和浪费资源为代价。在全世界,美国的医疗体制市场化程度较高,体制也比较完善。它通过更多地依赖市场,摆脱了福利国家那种财政负担过重的困境,但同时又保证了一定的社会公平,能保护社会弱势群体,并制定法律规范医疗体制。但同样还是有许多人在抱怨过分市场化带来的危机。据说,在中国考虑医疗改革要不要走美国路线时,哈佛大学一位叫做萧庆伦的教授专程来到中国,向卫生部部长陈敏章进谏:“中国千万不能走美国的路,美国医疗业的商业化太严重,普通美国人苦不堪士”亡 浅析我国医疗卫生现状与政府角色定位美国医
33、疗体制以私立为主,医疗消费以个人为主。政府再补偿性地提供部分医疗保障机制和资金,以公立形式为老年、病残、穷困或失业人口等弱势群体提供医疗保障,另外也通过立法和管理,规范高度市场化的医疗体制。美国医疗体制组成有三部分:老年保健医疗制度、医疗补助制度,以及其他的私人保险。老年保健医疗制度是为所有老年人、残疾人提供的保险,来源是联邦政府的财政预算,及部分社会集资。医疗补助制度主要是为穷人提供医疗保险,来源为联邦政府,各州政府预算。这两种覆盖了自保能力低下的人群?老人,残疾人,易发生心理、行为问题的社会底层,而这些人群对医疗资源,尤其初级医疗保健的需求很大,占用了相当一部分的社会医疗资源,永远处在病人
34、有余、医生不足的状态,产生了美国的医疗资源配置不均。在美国的医疗保健制度下,市场色彩浓重。大多数岁以下的美国人,依靠的是私人医疗保险。这其中包括团险?公司为员工集体购买的保险,参加家庭保险,或是直接购买个人保险。市场化的运营减少了国家的包袱,但是也面临着难题。去年初,纽约时报一篇文章说,美国医疗总支出的增速,超过了。这些上涨的费用大多来自于高科技医疗手段。比如,给心脏病患者提供心脏植入性器械的费用,科技不断进步,但并非免费享用。那些排名靠前的大公司,有%的会提到给员工买团险是他们的苦恼之一。在通用公司,每生产一辆汽车,就得付出美金的员工医疗费用。而在参加私人保险的人群中,也有一些人对高端技术、
35、高端设备情有独钟,这些也加重了医疗保险的支出,造成医疗费用的上涨。同时,私人保险对薪金、职业等的要求,把一部分人排除在保险范围之外。兼职人员,或是小公司职员,有时很难享受公司团体医疗保险,但收入又难以支持高价的私人保险,于是成为无保险人群。当他们发生健康问题时,大多数还需要依靠政府才能担负费用,这也加重了政府的医疗负担。据统计,四千三百万的美国人没有医疗保障。因为市场化为主导,美国强调私立医院的发展,对公立的公益性医院重视不够,这就导致了医疗总支出的增长速度很快,甚至超过了的增长速度,美国的医疗花费占了国民生产总值的%。而加拿大.%,瑞典.%,日本.%,英国.%。但美国用于公共卫生的支出只占总
36、支出的%。在强调医疗产业的市场化后,美国的基本医疗保障受到影响,医疗第二章政府干预医疗卫生市场的经济理论依据与国际经验实证卫生机构为了追求利润,一味加大新药研制和针对疑难杂症研究的投资,忽视了大多数人的基本医疗需求。“美国医疗是不错,如果你足够有钱。如果足够有钱,你还可以在各种高端技术、新型药物中随意选择。公平性差也是市场化带来的副反应。政府主导的英国和加拿大英国的医疗模式是以政府干预为主,它是世界上最早实现全民免费医疗的国家。在英国,全民享受医疗保险,医疗社会化。在那里曾经有我们近乎共产主义的美好:政府管理医生和医院,为全体英国公民提供几乎免费的医疗保健。自二战后到二十世纪年代,英国实行从“
37、摇篮到坟墓的国家福利政策,但它缺乏竞争,效率低,引起了公众的极大不满。一个英国人在生病时为了获得几乎免费的医疗福利,要经过漫长的等待。虽然政府为全民提供医疗保健,但资源有限,且机构之间缺乏服务竞争,病人就诊必须经过漫长的等待。约有一百万英国病人保持等候,平均等待个月。万名患者要等年或是更长时间才能入院。在选择治疗手段时,也难以享受到高科技医疗手段。甚至在终于入院后,患者也许还要继续排队以得到家庭护理或私人护理服务。有名老年患者要等至少天才能得到治疗。除此之外,英国的这种从“摇篮到坟墓且缺乏效率的医疗保障,需要巨额医疗投入,给政府带来了财政压力,陷入了窘迫境地。大包大揽的公有制满足了公平性和广泛
38、性,但是对人们的医疗需要不能有效控制,医疗资源浪费,效率低下。再加上缺乏激励机制,英国医生的积极性远远比不上美国医生,因为没有激励,英国医生提供的服务质量并不让病人满意。这样发展下去的趋势是保障范围越来越小,保障程度越来越低。英国也被迫进行市场化的改革。在加拿大,医院可以是公家的也可以是私人的,病人看病由政府买单,但是病人要缴纳很高的税费。加拿大人曾非常喜欢这套体系,他们愿意缴纳这么高的税,因为他们有一套很好的社会保障体系,但如今这种观点也发生了动摇。他们跟英国人一样面临着低效和等待。所有的加拿大人都享有政府提供的医疗保险。但与美国人相比,看一次病等待的时间却要长得多。从病人踏进初级保健医生的
39、办公室,真正的等待便开始了。加拿大病人如果要转诊到专家治疗,常常需要等上两个星期或者更长,而在美国只需要几天。浅析我国医疗卫生现状与政府角色定位等候医疗、延迟拿药?并非只是英国病人、加拿大病人要面对的粗砺医疗环境。法国人必须个人负担大量的医药费,日本的手术率仅为欧洲和加拿大的/。那篇在纽约时报的文章无奈地说,在发达国家中,美国可能拥有最私立化、最有竞争性的医疗体制,但现在看来,也可能是最费钱,结果也最糟糕。着重覆盖弱势群体的印度医疗体制在发展中国家中,最具有代表性的国家是印度。在年月世界卫生组织对全球个成员国卫生绩效的排名中印度排名第位,名列发展中国国家前茅。早在世纪年代初,印度政府就制定了在
40、全国农村逐步建立三级医疗保健网的宏观目标。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分,免费向广大穷人提供医疗服务。印度的医疗保险制度十分注意覆盖弱势群体,印度建立了诸如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目等公共卫生制度,以保障弱势群体,特别是使广大农民能够享受到基本的医疗保障。印度的公共卫生制度很注意制度创新,医疗保险制度创新在印度的非正规经济部门至今方兴未艾,主要推出了以下三种医疗保险和救助形式:、农产品和加工企业组织合同农户向保险公司集体投保。例如,克拉拉邦玛拉跋地区牛奶生产者合作社协会与东印度保险公司签约,协助奶牛养殖户投保住院医疗保险,每户每年保费为一百三十卢比卢比约等于美
41、元,全部由农户缴纳,保险限额为一万五千卢比。目前参加这项计划的农户约占该企业合同农户的三分之二。、非政府组织为成员设计保险项目,集体向保险公司投保。例如,古吉拉特邦非正规产业妇女联合会与印度联合保险公司签约,提供三个档次的住院保险产品:个人缴纳年度保费分别为八十五、二百、四百卢比,对应的保险限额分别为两千,五千五百和一万卢比。不过,该项目不覆盖乙型肝炎和肺结核之类的慢性传染病。目前,该联合会共有九万二千人参保,约占该组织成员总数的三分之一、非正规经济产业工会的健康福利项目。这些工会各自设有福利基金,每年按照雇员工资的固定百分比从每个会员及其雇主那里收费。根据各工会的福利章程,会员在满足规定的基
42、金缴纳年限或缴纳金额后,有权利享受医疗、养老、第二章政府干预医疗卫生市场的经济理论依据与国际经验实证伤残、生育、丧葬、嫁娶、房屋和失业补助,或是其中的单项福利。克拉拉邦共有十九个非正规产业工会,其中有九个工会提供大病医疗补助,例如棕搁酒业工会设有金额为三千卢比的癌症医疗补助金。.启示纵观国外公共医疗体制,可以发现,各国的医疗保障制度模式,其实质都是如何建立和调整责任分担机制,政府主导和市场主导,国家财政支持和地方财政支持,核心就在于界定并不断调整政府的责任,包括政府与市场间的职责分工、中央政府与地方政府间的职责分工。而印度政府作为发展中国家最成功的范例,成功之处竞在于着重保护了弱势群体的权益。
43、从各国经验来看,政府干预公共医疗毋庸置疑,问题则是如何结合各国社会经济的特点,决定政府干预医疗的程度和对象。公共医疗卫生不能完全由市场承担即便美国的高度市场化医疗,医疗服务交给私人机构,个人承担大部分的医疗费用,政府也同样需要制定一些医疗保障机制,提供一部分资金,以保证弱势群体能够享用到必需的医疗服务。同时,市场化的竞争也不能失去政府的政策引导和监督,只有在政策管理下,医疗市场才能有序运行。然而美国医疗体制最大的问题还在于缺乏公平,市场竞争的结果必然是优胜劣汰,但优质的服务意味着价格昂贵,社会底层人士由于贫穷,只能等待政府的救助,这里就产生了一个非常大的供需缺口,却没有受到足够的重视。因此,因
44、此,美国政府在医疗卫生上的力量是不足的。政府干预公共医疗卫生应把握好度英国和加拿大恐怕是无数穷人们梦想的天堂,政府几乎包揽了医疗支付,公民不用担心看不起病。但是,没有竞争就没有效率,政府包揽更产生了严重的资源浪费,公民的道德风险问题非常严重。当生病了有政府负责医治,得到这个服务不需要什么成本时,公民自我保健的意识就降低,并且有过度需求的现象,而医院和医护人员由于缺乏竞争,工作效率低下,政府大量的资金投入却得不到想要的结果。从两国的医疗体制可以说明,政府干预医疗体制应该把握好度,在适当投入的同时应引入市场竞争机制,保证效率,有效利用国家资源。浅析我国医疗卫生现状与政府角色定位覆盖弱势群体是政府干
45、预医疗卫生的关键不论是高度市场化的美国,还是政府主导的英国和加拿大,容易滋生问题的往往就是无法支付医疗费用的弱势群体,而印度的事例告诉我们,政府着重保障弱势群体的医疗,是医疗体制成功的关键。事实上,对政府投入医疗产生需求的,不是有钱人,而是穷人,有钱人不存在支付问题,可以承受市场竞争的结果,政府只需维护市场秩序,但穷人因为没有支付能力,是政府财政投入的直接受益对象,因此,保证弱势群体的医疗覆盖,可以有效兼顾公平和效率。第三章我国公共医疗卫生发展历程与现存问题第三章我国公共医疗卫生发展历程与现存问题.我国公共医疗卫生发展历程.我国城镇公共医疗卫生发展历程二十世纪年代,初步探索我国城镇职工医疗保障
46、制度建立于建国初期,传统的医疗保险体制随着经济体制改革的不断深化,逐渐显露出很多弊端。年代初,我国政府开始着手对原有医疗保障体制进行改革。年,卫生部与财政部联合颁发关于进一步加强公费医疗管理的通知,医疗费用与个人适当挂钩,政府财政拨款比例减小,个人支付增值部分,医疗服务收入比重增大,当时财政拨给医院的款项大约为医院费用的百分之三十到四十。同时有关政策规定,医院出售药品时,可以在成本基础上加价%作为医院收入来源。政策出台时,一些省市在部分医疗单位推广试行,到年后,逐步加以完善并在全国推广。到年底,全国公费医疗单位普遍实行职工就医适当承担部分费用。这一次医疗保障的初步改革,使我国医保制度普遍实现了公费、劳保医疗费和个人挂钩,挂钩部分达到了医保对象的%以上,
