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1、胆道疾病,交大医学院08护理仁济第四小组,Biliary Disease,解剖位置,肝内毛细胆管 肝内左右肝管 肝外左右肝管 肝总管+胆囊管 胆总管 十二直肠乳头(Oddi括约肌),解剖位置,胆总管解剖,胆总管分从外到内三层：粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有分泌功能。平滑肌和弱力纤维层：当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。,胆囊解剖,胆囊亦分为三层：粘膜层：由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌粘液作用。肌层：内纵形，外环形，夹以弹力纤维。外膜层：为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来的浆膜。,
2、胆汁的生理功能,1、排泄各种肝代谢产物；2、乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；3、促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；4、中和胃酸；5、刺激肠蠕动；6、抑制肠道内致病细菌的生长繁殖胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。,辅助检查,1、B超：首选方法，无创伤，诊断胆道结石的准确率高，根据胆总管直径鉴别黄 疸，协助诊断其它胆道疾病2、CT：仅次于B超的次选方法，显示胆总管下端病变优越性对肝胆胰占位病变 判断准确 3、核磁共振（MRI）4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC)：诊断阻黄最有价值，创伤性5、内镜逆行胰胆管
3、造影(ERCP)6、胆道闪烁成像：通过放射性同位素可显示胆道解剖和功能7、胆道镜检查8、核素扫描检查9、十二指肠引流,常见胆道疾病,胆石症胆道炎症胆道寄生虫胆道肿瘤先天性胆道疾病,胆石症（Cholelithiasis）,分 类,发生在胆囊和胆管内的结石，是常见病、多发病。,流行病学,胆石病的发病率：10%左右 女性多见 胆囊结石 胆管结石 胆固醇性和混合性结石多见 综合性因素致病,胆固醇过饱和,成核缺陷,胆囊收缩障碍,胆囊结石临床表现,常无明显症状(20%-40%)有时仅有轻微的消化道症状。如消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症胆绞痛,Mirizzi syndrome,黄疸.转
4、归:无症状或轻微症状，终身无致病 速发性胆囊管结石,胆源性胰腺炎 胆囊癌变,胆囊结石诊断和治疗,诊断：病史+体征+B超 治疗：手术原则，胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。,胆管结石概述,我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端,肝外胆管结石,病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎,肝脓肿,胰腺炎临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症)体检
5、:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.实验室检查:血常规、肝功能、B超等诊断：有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中12项表现者，需借助实验室检查和影像学检查。鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻、壶腹癌和胰头癌,肝外胆管结石治疗,以手术治疗为主：手术原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。常用的手术方法：胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术,肝内胆管结石,基本概念：左右肝管汇合部以上结石，以左肝外叶和右肝后叶为 多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关，多为 胆色素结石病因病理：感染,狭
6、窄,胆汁代谢异常临床表现：在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。可无黄疸,如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸 病史长者易合并胆管细胞癌,肝内胆管结石,体检：常发现肝呈不对称肿大；肝区有压痛和叩击痛；PTC检查可显示肝 内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况鉴别诊断：单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症，应与肝炎、胃病 等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断治疗：非手术治疗：中西医结合治、胆道镜取石、激光碎石 手术治疗：高位胆管切开及取石、胆肠内引流术、肝叶切除,不同部位的胆结石鉴别项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石病 史 消化不良，右上腹不适；反复
7、发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长 急性发作多在夜间 病史 期胆道病史 腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适 黄疸 一般无黄疸 性的中度黄疸。黄疸不明显 发热 全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿 较紧张 粪便 正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，X线发现 间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆
8、右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状,胆道炎症,分 类,发病部位病程经过、发病急缓胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症 胆道梗阻 导致胆汁淤滞,细菌繁殖 胆道感染胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。,急性亚急性慢性炎症,胆囊炎胆管炎,急性胆囊炎(acute cholecystitis),病因：胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆 囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血 循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手 术后，胆囊收缩功能降
9、低。,临床表现,症状：右上腹疼痛并向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 体征：右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 右肋缘下可扪及肿大的胆囊 严重感染时可有轻度黄疸。Murphy征阳性,辅助检查和治疗,辅助检查：1、B超：最主要检查手段2、血常规：WBC、中性粒细胞增高3、尿常规4、肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高5、胆囊造影6、CT7、MRI治疗：1、胆囊切除：剖腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除2、胆囊造瘘,急性胆管炎(Acute Cholangitis),病因及发病机制：结石阻塞胆管 胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎 严重时发生急性阻塞性化脓性胆管炎（
10、AOSC）,临床表现,急性胆管炎：Charcot三联症：腹痛 寒颤发热 黄疸急性阻塞性胆管炎：Reynold五联症：Charcot+休克+中枢神经系统抑制,辅助检查,血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP),治 疗,急症处理 抗休克解除梗阻 外引流或鼻胆管引流、内支架引流根本治疗 清除结石解除狭窄 建立通畅引流,慢性胆囊炎(chronic cholecystitis),病因：主要是细菌感染和胆固醇代谢失常。本病多发生于胆石症的基础上，且
11、常为急性胆囊炎的后遗症。1感染性胆囊炎：是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。2梗阻性胆囊炎：当胆囊管阻塞(结石等)时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。3代谢性胆囊炎：由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。,临床表现,慢性胆囊炎症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。,治 疗,如慢性胆囊炎伴有胆石者，症状反复不缓解，无其它严重疾病，可行外科
12、手术治疗。如病人不同意手术或症状较轻无反复发作者，可内科保守治疗。嘱病人平时低脂饮食、可口服消炎利胆片或硫酸镁，另外可口服一些溶石或排石的中药治疗。如病人有急性发作，按急性胆囊炎处理。,胆道寄生虫,胆道肿瘤,胆囊癌（Gallblader Carcinoma）,流行病学,恶性肿瘤 0.36%消化道肿瘤第六位 次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌 2/3男：女 1:2,胆石因素炎症因素 良性肿瘤恶变,病因,无典型症状 高龄女性 60岁 长期胆囊炎病史 发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸,临床表现,诊断及预后,B超、CT 可发现，比临床诊断要早预后差 80%年内死亡,治疗,根治手术 胆囊
13、切除 胆囊周围肝组织 肝十二指肠韧带清扫,胆管癌(Carcinoma of The Bile Duct),范围 左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部位 上段癌 左右肝管及肝总管中段癌 胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管下段癌 胰腺段胆总管,病因,与胆石关系 胆管癌伴结石 2030%与某些疾病常共存 慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿中华分支睾吸虫感染 伤寒病带菌者,临床表现,进行性无痛性黄疸可出现胆管炎临床表现上段癌胆囊不大下段癌胆囊肿大影像诊断 B超 CT ERCP PTC,治疗,根治手术 上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合 下段癌 胰十二指肠切除(Child)姑息切除 以减黄减压为主 内镜治疗
14、（放置胆道内支架）胆管空肠Roux-Y吻合,胆囊息肉,非肿瘤性息肉：炎性、胆固醇性、腺肌增生 肿瘤性息肉：腺瘤 手术参考依据：大小、形状、数目、部位、症状,谢谢,感谢您的下载特赠送精品文章良好学习习惯的养成教育 祝你学习进步，学业有成。请删除本文章后使用本学习课件，感谢支持。,世界上最可怕的力量是习惯，世界上最宝贵的财富也是习惯。一个班级,一个企业，一个国家，一个民族是如此，对于人的一生，更是如此。生而为人，每个人都需要踏踏实实地做人，而良好的做人习惯正是帮助我们构建成功人生所必需的。好习惯是一个人终身的财富。习惯是一个人的资本，你有了好习惯，你一辈子都有用不完的利息，你有了坏习惯，你一辈子有
15、偿还不了的债务。管得住自己，你是习惯的主人，管不住自己，你是习惯的奴隶，做主人还是做奴隶；全在于自己的选择。行为养成习惯，习惯形成性格，性格决定命运。可见，中学生良好的学习习惯的养成至关重要！,一、什么是学习习惯所谓习惯，就是经过重复练习而巩固下来的思维模式和行为方式。学习习惯，就是在不间断的学习实践中养成的那种自自然然表现出来的学习上的习性。学习习惯一旦养成，它便会以情不自禁、不期而至的方式持续下来，犹如物理学中的惯性力量。“良好的学习习惯是一种自觉的学习行为，因而能提高学习效率”。,二、中学生必须养成哪些良好的学习习惯？1.尊重与欣赏老师的习惯亲其师，信其道。一个学生同时面对的各学科教师，
16、长短不齐,在所难免。所以学生要学习好，除了我们老师努力提高能力水平，适应学生外，学生更要尊重老师，适应老师，并学会欣赏自己的老师。不同层次的老师，学生用不同的方式，眼睛向内、提高自我的方式去适应，与老师共同进步。从现在适应老师，长大了适应社会。不会稍不如意就埋怨环境。2.自学预习的习惯自学是获取知识的主要途径。就学习过程而言，教师只是引路人，学生是学习的真正主体，学习中的大量问题，主要*自己去解决。阅读是自学的一种主要形式，通过阅读教科书，可以独立领会知识，把握概念本质内涵，分析知识前后联系，反复推敲，理解教材，深化知识，形成能力。学习层次越高，自学的意义越重要，目前我国的高考为选拔有学习潜能
17、的学生，对考生的自学能力有较高的要求。提前预习，是培养自主学习的精神和自学能力，提高听课效率的重要途径。提前预习教材，自主查找资料，研究新知识的要点重点，发现疑难，从而可以在课堂内重点解决，掌握听课的主动权，使听课具有针对性。,3.专心上课的习惯教与学应该同步，应该和谐，因此学生在课堂上要集中精神，专心听教师讲课，认真听同学发言，抓住重点、难点、疑点听，边认真听边积极思考。哪怕是你已经超前学过了，也还是要认真听，要把教师的思路、其他同学的思路与自己的思路进行对比分析，找出解决问题的最佳途径。并在这过程中，尽量多理解记忆一些东西。4.认真观察，积极思考的习惯对客观事物的观察，是获取知识最基本的途
18、径，也是认识客观事物的基本环节，因此，观察被称为学习的“门户”和打开智慧的“天窗”。每一位同学都应当学会观察，逐步养成观察意识，学会恰当的观察方法，养成良好的观察习惯，培养敏锐的观察能力。“观察”这两个字有两层意思，“观”是看的意思，“察”是想的意思，看了不想，不是真正的观察，对认识客观事物毫无意义。要做到观察和思考有机结合，要善于提出问题，要积极思考在学习过程中碰到的问题，积极思考教师和同学提出的问题，通过大脑进行信息加工，总结得出事物的一般规律和特征.我们观察事物，提出问题，思考问题，回答问题，一般要求达到：有根据、有条理、符合逻辑。,5.善于提问的习惯我们要积极鼓励学生质疑问题，带着知识
19、疑点问老师，问同学，问家长。学问、学问，学习就要开口问，不懂装懂最终害自己，提问是主动学习的表现，能提出问题的学生是学习能力最强的学生，是具有创新精神的学生。6.切磋琢磨的习惯学记上讲“独学而无友，则孤陋而寡闻”，同学之间的学习交流和思想交流是十分重要的，遇到问题要互帮互学，展开讨论。每一个人都必须努力吸取别人的优点，弥补自己的不足，象蜜蜂似的，不断吸取群芳精华，经过反复加工，酿造知识精华。,7.独立作业的习惯作业是教学活动的重要组成部分和自然延续，是学生最基本，最经常的独立学习实践活动，也是反映学生学习情况的主要方式。做作业的同时也时一种学习和积累的过程。中学的作业一般包括两大部分，一是书面
20、的，二是看书思考或实践操作的。做作业的目的是巩固所学的知识，是培养独立思考能力，不是为了交教师的差，或是应付家长。有的学生做作业的目的不明确，态度不端正，采取“拖、抄、代.等等”，会做的马马虎虎，不会做的就不动笔；有的学生好高骛远，简单的是会而不对，复杂的对而不全，这些不良习惯严重的影响了学习效果。所以我们要重视做作业，在做习题时要认真思考，总结概念、原理的运用方法、解题的思路、并且尽量多记忆一些有用的中间结论。8.仔细审题的习惯审题能力是学生多种能力的综合表现。要求学生仔细阅读材料内容，学会抓字眼，抓关键詞，正确理解内容，对提示语、公式、法则、定律、图示等关键内容，更要认真推敲，反复琢磨，准
21、确把握每个知识点上的内涵与外延。同时还要培养自己能从作业，考试中发现自己的错误，及时纠正的能力。,9.练后反思的习惯读书和学习过程中，尤其是复习备考过程中，每个同学都进行强度较大的练习，但做完题目并非大功告成，重要的在于将知识引申、扩展、深化，因此，反思是解题之后的重要环节。一般说来，习题做完之后，要从五个层次反思：第一，怎样做出来的？想解题采用的方法；第二，为什么这样做？想解题依据的原理；第三，为什么想到这种方法？想解题的思路；第四，有无其它方法？哪种方法更好？想多种途径，培养求异思维；第五，能否变通一下而变成另一习题？想一题多变，促使思维发散。当然，如果发生错解，更应进行反思：错解根源是什
22、么？解答同类试题应注意哪些事项？如何克服常犯错误？“吃一堑，长一智”，不断完善自己。10.复习归纳的习惯复习就是消化知识，加深理解和记忆，达到举一反三。复习也就是通过对知识，对解决问题的思路进行提炼，进行归纳整理，使零碎的知识，分散的记忆得到一个串联，从而学生的知识系统化、条理化、重点化，避免前后知识的脱离与割裂。复习是有规律的，复习必须及时，否则超过了人的记忆极限点再去复习，将要多花几倍的时间，而且效果不好。因此必须有计划的不间断地复习。每天尽量把当天的东西都复习一遍，每周再做总结，一章学完后再总的复习一下。对记忆性知识的复习，每一遍的用时不需多，但是反复的遍数要多，以加深印象。每章每节的知
23、识是分散的、孤立的，要想形成知识体系，课后必须有小结归纳。对所学知识进行概括，抓住应掌握的重点和关键。对比理解易混淆的概念。每学习一个专题，要把分散在各章中的知识点连成线、辅以面、结成网，使学到的知识系统化、规律化、结构化，这样运用起来才能联想畅通，思维活跃。,11.整理错题集的习惯平时要把有什么疑问或是弄错的地方随手拿张纸记下，经常看看，看会了、记住了才扔掉。有价值的就用专门的本子记下，并找些可以接受的类型题、同等程度的相关知识点研究一下它们的异同，解题的技巧和办法。12.客观评价的习惯学生应养成正确对待自己和他人，正确对待成功与挫折，正确对待考试分数的好习惯。若学生能客观地评价自己和同学在
24、学习活动中的表现,是一种健康心理的体现。只有客观地评价自己、评价他人，才能评出自信，评出不足，从而达到正视自我，不断反思，追求进步的目的，逐步形成辩证唯物主义认识观。同学们，好的学习效果、好的学习成绩从培养良好行为习惯开始，这几乎是一个人人皆知的道理，希望同学们尽快养成好的学习、生活习惯。诺贝尔奖获得者、智利诗人米斯特拉尔说：“许多需要的东西我们可以等待;但是学生不能等,他的骨骼正在形成，血液正在生成，心智正在发育，对学生我们不能说明天他的名字是今天！”,那么，让我们从今天做起，从现在做起，从小事情做起，在生活和学习中培养自己一个又一个好习惯，让好习惯伴随我们终身，成为我们走向成功、走向辉煌的一个又一个五彩的阶梯！,感谢您的阅读，请删除本文章后使用本学习课件，感谢支持。,
