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1、Ectopic Pregnancy异位妊娠,1,妊娠常见急腹症,2,教学大纲要求：,1.掌握异位妊娠的定义，了解其病因，熟悉其病理分型。2.掌握输卵管妊娠的临床特点及各种辅助诊断方法。3.掌握异位妊娠的处理原则、手术指征、保守治疗的指征和药物治疗的方法。,3,4,正常子宫及附件解剖,正常受精卵运行图,4,正常胚胎着床动画,5,异位妊娠动画,6,受精卵于子宫体腔以外着床,定义,发病率：约2 95为输卵管,7,输卵管各部及其横断图,8,输卵管妊娠,壶腹部占78%其次峡部、伞部 间质部少见,9,输卵管妊娠病因,输卵管炎症（主要病因）输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失
2、败 受精卵游走 其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症,10,慢性输卵管炎,11,输卵管发育异常,12,盆腔肿瘤的压迫或牵引,13,输卵管子宫内膜异位病灶,14,输卵管粘膜炎,管腔完全堵塞,不孕,管腔未全堵塞，纤毛缺损,受精卵在输卵管正常运行受阻而着床,输卵管周围炎,输卵管周围粘连输卵管扭曲,管腔狭窄管壁肌蠕动减弱,影响受精卵的正常运行,主要病因输卵管炎症,淋病奈瑟菌和沙眼衣原体,流产和分娩后感染,结核杆菌引起结节性输卵管峡部炎,15,输卵管妊娠病理受精卵在输卵管发育特点,输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚胎发育输卵管血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞穿破输卵管血管，血液自破口流入绒毛间
3、输卵管肌层薄，胚胎滋养细胞容易穿透管壁，引起输卵管破裂,16,输卵管妊娠,17,输卵管妊娠病理,输卵管妊娠的变化和结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂继发性腹腔妊娠持续性异位妊娠子宫的变化,18,输卵管妊娠病理,1.输卵管妊娠流产（812周壶腹部妊娠多见）,2.输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）,3.陈旧性宫外孕,反复出血、血肿形成、机化、粘连,19,输卵管妊娠的结局,20,陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连,21,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长
4、发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,22,2008年11月12日 张菊新教授 世界第10例腹腔妊娠胎儿在河南省人民医院诞生,23,继发性腹腔妊娠,继发性腹腔妊娠，羊膜包裹胎儿位于腹腔内,24,病理,4.继发腹腔妊娠,uterus,25,子宫的变化：,输卵管妊娠病理,增大变软 内膜出现蜕膜反应，剥脱出血 Arias-Stella（A-S）反应：子宫内膜过度增 生及分泌反应,26,其他症状：晕厥、休克、腹部包块体征：一般情况 贫血貌、休克征 腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音 盆腔检查 宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）阴道后穹隆饱满 子宫漂浮感,临床表现,典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血,27,症
5、状 停经：多为6-8周停经史，多1/4无停经史 阴道流血 腹痛：95%，主要主诉一侧下腹部隐痛或酸涨感发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛常伴有恶心、呕吐、肛门坠胀、肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛 晕厥与休克：腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致 但与阴道流血不成比例,临床表现,28,体征一般情况 大量出血可有休克表现腹部体征：下腹部明显压痛及反跳痛 出血多时有移动性浊音 较大血肿或粘连包裹时可触及包块盆腔体征：子宫略大较软，有时漂浮感 可能触及附件区包块 后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛,临床表现,29,主要内容,定义病因病理临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防,30,辅助检查,HCG测定孕酮：低
6、于正常培增B超检查腹腔穿刺阴道后穹窿穿刺腹腔镜检查：具确诊意义诊断性刮宫：子宫内膜病理检查,31,1.血-hCG检查,辅助检查,血-hCG值：异位妊娠宫内妊娠,2.血清孕酮检查,血孕酮（P）：25ng/ml，多为宫内妊娠 1015ng/ml，流产可能 5ng/ml，需排除异位妊娠,32,辅助诊断 B超,B超对诊断异位妊娠有价值，宫腔未探及妊娠囊若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及胎心搏动，可确诊异位妊娠若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，未见胚芽及胎心搏动，高度怀疑异位妊娠,33,B型超声诊断,辅助检查,宫腔内未见孕囊,子宫外卵巢旁见孕囊,异位妊娠超声影像：,宫腔,孕囊,卵巢,34,子宫
7、常大，宫腔空虚，子宫直肠窝积血,35,腹腔大量积血，肠管漂浮,36,37,阴道后穹隆穿刺,辅助诊断,穿刺部位：直肠子宫陷凹,腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血（将标本静置10分钟）,38,辅助检查,腹腔镜检查,是异位妊娠诊断的金标准,确诊同时行手术治疗,禁忌证：大量腹腔内出血、休克,子宫,输卵管妊娠,39,右输卵管壶腹部不全流产,右输卵管伞端完全流产,40,输卵管间质部破裂,41,子宫内膜病理检查（诊刮术）,辅助检查,刮出物见绒毛：宫内妊娠,刮出物未见绒毛：有助诊 断异位妊娠,42,与以下疾病鉴别：,鉴别诊断,流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转,43,鉴别诊断,44,鉴别诊
8、断,45,如何鉴别,停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果,46,主要内容,定义病因病理临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防,47,治疗,药物治疗,期待治疗,手术治疗,化学药物治疗,中药治疗,保守手术,根治手术,开腹/腹腔镜手术,48,期待治疗适应证,（1）疼痛轻微，生命体征稳定（2）随诊可靠（3）无输卵管妊娠破裂证据（4）血-hCG1000U/L且继续下降（5）输卵管妊娠包块直径3cm或未探及（6）无腹腔内出血（7）征得患者及家属同意,注意监测、必要时改行药物或手术,49,化学药物治疗,药物治疗指
9、征（1）无药物治疗的禁忌证（2）妊娠包块未发生破裂或流产（3）输卵管妊娠包块直径4cm（4）血-hCG2000U/L（5）无明显内出血,50,化学药物治疗,药物治疗方案（MTX）：0.4mg/（kgd）im 5d 或50mg/m2 im1次,注意监测、必要时改行手术,一、输卵管妊娠,51,中药治疗,活血、化淤、消症,52,手术治疗,内出血、休克、生育要求、部位、输卵管病变手术途径：腹腔镜手术 开腹手术,考虑因素,53,术式：,根治手术,保守手术,输卵管切除甚至子宫切除,伞端妊娠产物挤出 壶腹输卵管切开取胚 峡部输卵管切开取胚 输卵管节段切除,54,保守手术（保留输卵管）,适用于有生育要求妇女方
10、法：伞部妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠,注意持续性异位妊娠,切除病变部位断端吻合,切开取胚,挤出妊娠物,一、输卵管妊娠,55,持续性异位妊娠,persistent ectopic pregnancy PEP保守性手术后,残留有存活的滋养细胞继续生长,-HCG不降或反而上升,56,根治手术（切除输卵管）,适应证：（1）适用于无生育要求者（2）内出血并发休克者（3）输卵管间质部妊娠者,一、输卵管妊娠,57,输卵管妊娠预防,做好妇女保健积极预防和治疗产后及流产后感染放置宫内节育器无菌操做做好避孕措施，避免或减少人流药流次数,58,其他部位异位妊娠,卵巢妊娠：发病率为17000150000 腹腔妊娠：发病
11、率约115000 宫颈妊娠：发病率约118000,59,卵巢妊娠（ovarian pregnancy）,临床表现类似输卵管妊娠手术治疗为主 卵巢部分切除 卵巢楔形切除 卵巢切除术 患侧附件切除术,60,腹腔妊娠（abdominal pregnancy）,确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救准备,二、其他部位异位妊娠,61,宫颈妊娠（cervical pregnancy）,确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗）备血、抢救准备介入治疗宫颈注射药物口服药物宫腔镜手术治疗,62,子宫残角妊娠Pregnancy of rudimentary horn,63,国内部分文献报告,舞钢职工医院 残角子宫足月妊娠1
12、例辽宁辽源市中心医院 残角子宫足月妊娠1例,64,65,剖宫产瘢痕部位妊娠,定义：有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处临床表现：有剖宫产史，停经后有不规则阴道出血 剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力 cps在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭 可发生致命的大量出血阴道B超：宫腔内无妊娠囊 宫颈管内无妊娠囊 妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声 下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块 膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层治疗:住院治疗 早孕，妊娠包块未破裂用MTX 治疗，超声监测引导下清宫术 中期妊娠，无并发症可继续妊娠，也可子宫动脉栓塞术，剖宫取胎 晚期妊娠，做好备血，瘢痕处胎盘多有植入，有切除子宫可能,65,Thank you,66,
