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1、Peel-away工作鞘在经皮肾取石术中的应用【摘要】 目的:探讨在经皮肾取石术中应用peel-away工作鞘的实用性和安全性。方法:分析采用peel-away工作鞘与金属硬鞘进行经皮肾取石术治疗560例上尿路结石患者的临床资料,对术中、术后肾出血情况进行比较。结果:应用peel-away工作鞘较金属硬鞘在术中出现大出血的可能性明显减少。结论:在经皮肾取石术中应用peel-away工作鞘可有效减少肾盏颈部撕裂和肾血管损伤而引起的大出血。【关键词】 经皮肾取石术;peel-away工作鞘;出血。我院自2005年共开展经皮肾取石术(pcnl)560例。现对2007年1月至今技术成熟后,采用peel
2、-away工作鞘与金属硬鞘建立通道进行经皮肾取石术治疗的416例上尿路结石患者的临床资料进行回顾性分析,对术中、术后出血情况进行比较,报告如下。1资料与方法1.1 资料本组416例,男238例,女178例,年龄2876岁,平均年龄42岁;单发肾盂、肾盏结石97例,输尿管上段结石137例,多发结石、肾铸形结石156例,双肾结石26例。其中,289例曾行eswl治疗,效果欠佳,35例曾同侧行开放手术治疗。用peel-away工作鞘通道237例,用金属硬鞘通道179例。1.2 方法手术采用硬膜外麻醉或气管插管全麻,患者先取截石位,经尿道、膀胱在患侧输尿管逆行插入f6输尿管导管,留置尿管;改取俯卧位,
3、经输尿管导管向肾盂注入生理盐水造成“人工肾积水”,在b超引导下,于第十一肋间或第十二肋缘下腋后线与肩胛线之间穿刺目标盏(以中后盏为主,其次为肾下盏)。穿刺成功,拔除针芯有尿液溢出后置入超硬导丝或斑马导丝,退针,沿导丝逐级扩张筋膜至f24留置f22peel-away工作鞘或f24金属硬鞘,建立经皮肾取石通道。采用storz半月形肾镜,气压弹道探针击碎结石,利用液压灌注泵冲洗出小结石,取石钳夹出较大结石。术后常规留置f56双j管4周左右,留置肾造瘘管,术后卧床48小时。一般术后57天拔管。2结果使用f22peel-away工作鞘通道237例,共行283次手术。其中,单通道取石186例,双通道42例
4、,三通道9例;1次取石195例,2次或以上42例;手术时间(开始穿刺到肾造瘘管放置完毕)23180min,平均105min。14例因扩张通道时损伤肾血管、取石时角度偏大强行操作造成肾盏颈部撕裂、碎石过程中黏膜损伤或碎石屑嵌入肾组织等原因造成术中明显出血,视野模糊,终止手术,发生率为5.9%。放置f18双腔尿管,气囊内注入5ml生理盐水并夹闭造瘘管压迫止血,所有患者术中均未输血,术后查血红蛋白下降015.8%,平均7.4%。412小时后解开造瘘管,根据肾造瘘管引流情况,逐渐抽出气囊内盐水(1272小时)。术后同时给予输血、使用止血药物治疗。本组出血患者经保守治疗,出血均得到有效控制。使用f24金
5、属硬鞘通道179例共行206次手术。其中,单通道取石163例,双通道16例,1次取石152例,2次或以上27例,12例因上述原因出现术中明显出血,终止手术。发生率为6.7%。经上述压迫止血、输血、使用止血药物治疗大于72小时,仍有4例出血未能止住,给予介入栓塞止血治疗。3讨论出血是微创经皮肾镜取石术后最常见和最严重的并发症1,文献报道发生率为6%10%2。我院自2005年开展经皮肾取石术以来,对pcnl术肾出血总结如下:3.1 特点:(1)手术引起出血是不可避免的;(2)多为静脉性出血,严重到危及生命的出血并不常见,在放置肾造瘘管压迫后可停止;(3)穿刺针和顺序扩张鞘损伤多为肾实质机戒性损伤,
6、如损伤肾内动脉,由于动脉压力较高,出血量较大,单纯药物止血欠佳或无效3,术中根据出血情况改为介入或开放手术。3.2 pcnl术中肾出血发生的原因:(1)无积水肾或肾脏病理改变(肾脏萎缩、感染等);(2)穿刺定位不准确导致肾血管损伤;(3)肾输尿管镜操作不当造成肾盏颈部撕裂;(4)碎石过程中黏膜损伤或碎石屑嵌入肾组织。本组在回顾采用peel-away工作鞘与金属硬鞘建立通道,进行经皮肾取石术中术后出血患者临床资料后,得出的结论为,在经皮肾取石术中应用peel-away工作鞘可有效减少由肾盏颈部撕裂和肾血管损伤而引起的大出血。其原因可归纳为以下几点:(1)peel-away工作鞘对肾造瘘口压迫是弹
7、性的,而金属鞘是刚性的;(2)取石时角度偏大肾镜强行操作造成肾盏颈部撕裂的可能性,金属鞘比peel-away工作鞘大;(3)钳夹取出较大不规则结石时,peel-away工作鞘可有顺应性改变,利于取石,而同内径工作通道的金属鞘只能将结石进一步打碎结石才能取出来,增加碎石损伤肾黏膜及取石操作,从而增大术中出血机会。综上所述,在经皮肾取石术中应用peel-away工作鞘可有效减少由肾盏颈部撕裂和肾血管损伤而引起的大出血。参考文献1 李逊.微创经皮肾穿刺取石术j.中国现代手术学杂志,2003:338.2 nguyen h d,tan y h,wong m y.percutaneous nephrolithotomy in the management of complex upper urinary tract calculi:the singapore general hospital experiencej.annacad med singapore,2002,31:516-519.3 刘春生,陈鹏,董静,等. pcnl术后肾出血介入止血的临床研究j.中华现代影像学杂志,2005,2(8):707-709.