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1、乡镇卫生院门诊不合理用药情况分析 【摘要】 目的 分析本院门诊处方不合理用药情况。方法 随机抽取2005年112月门诊处方5000张。结果 门诊不合理用药处方占4%，抗菌药物使用率为40.26%，肾上腺皮质激素类药物使用率为34.7%，抗菌药物不合理应用占不合理用药处方的60%。结论 本院门诊用药基本合理，但也存在一些问题。【关键词】 门诊处方； 不合理用药； 抗菌药物 目前临床上使用药物品种日益增多，药源性疾病不断增加，使药物的不合理使用问题日益受到重视。随机抽取我院2005年1-12月门诊处方5000张，对不合理用药情况进行分析，分析如下。!ng2052 1 资料与方法 随机抽取2005年
2、112月门诊处方5000;张，调查抗生素使用情况，肾上腺皮质激素类药的使用情况、联合用药给药途径等。 2 结果 5000张门诊处方合格率为96%，使用抗菌药物处方2013张，使用率为40.26%，使用肾上腺皮质激素类药物处方1735张，使用率34.7%，不合理用药处方200张，占4%，不合理应用抗菌药物处方120张，占不合理用药处方的60%，不合理使用肾上腺皮质激素类药物处方70张，占不合理处方的35%，用法用量不合理30张，占不合理处方的15%，不合理配伍32张，占不合理处方数的16%，不适当的合并用药g028erning0张，占不合理处方数的14%，联合用药产生拮抗作用、毒副作用20张，占
3、不合理用药处方数的10%，选用药物不当10张，占不合理处方数的5%。 3 不合理用药分析 3.1 不适当的合并用药 (1)头孢氨苄+阿莫西林，两药均属-内酰胺类杀菌剂，作用机制相同.(2)庆大霉素片+乳酶生，庆大霉素片为抗菌素，乳酶生为乳酸杆菌制剂，两者合用后庆大霉素会杀灭乳酸杆菌，降低疗效。(3)硝苯地平+非洛地平缓释片，二药都是二氢吡啶类钙离子拮抗剂，竞争同一作用部位，无协同作用。(4)西米替丁+胃舒平。西米替丁为H2受体拮抗剂，能明显的抑制食物、组胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，并使其酸度降低。氢氧化铝作用机制为中和胃酸，并在溃疡面形成凝胶性保护膜起机械保护作用。二者联用，后者可以减
4、少前者的吸收20%30%，使西米替丁的血药浓度下降，疗效降低。若H2受体拮抗剂必须与抗酸剂合用，两者至少间隔1h服用。（5）氟哌酸+药用碳片，氟哌酸为看菌药物，而药用碳为吸附剂，两者同时服用因药用碳吸附作用而使氟哌酸吸收率降低。 3.2 药物联合毒副作用增加 (1)异烟肼利福平乙胺丁醇消炎痛。异烟肼、利福平、乙胺丁醇均为抗结核病的一线药物，常规为两种抗结核药合用可以提高疗效，延缓细菌产生耐药性，延长药物的疗效期。但应注意的是：异烟肼、利福平均有肝脏损害作用，异烟肼的黄疸发生率为0.1%1%，利福平致混合型黄疸的发生率可达5%7%，且利福平可使异烟肼加快乙酰化，加重肝毒性，所以两药合用，应注意对
5、肝脏损害的相加不良反应，而本处方再加上亦具肝功损害的消炎痛。可见在选择药物联用时，应考虑到药物的不良反应，以避免不应该的药源性疾病的发生。（）庆大霉素+速尿。两药均有一定的耳毒性，联合应用则毒性增强，以致耳鸣、听力损害等。（）氯丙嗪+苯海索。较大剂量的氯丙嗪用于精神病治疗常可引起锥体外系反应（副作用）。苯海索具有中枢抗胆碱作用，可减轻锥体外反应，氯丙嗪也具有一定的抗胆碱作用。联合应用时可显示较强的外周抗胆碱作用，不利于治疗。(4)四环素+氨茶碱。四环素可抑制肝微粒体酶从而抑制氨茶碱代谢，使氨茶碱血药浓度升高，联合使用使应减少氨茶碱剂量。 3.3 药物配伍产生拮抗作用 (1)阿司匹林+消炎痛。阿
6、司匹林与消炎痛同属非甾体抗炎药，均通过抑制前列腺素合成酶而产生解热、镇痛及消炎作用。两药合用，阿司匹林通过竞争性拮抗作用抑制消炎痛的吸收，使血药浓度明显降低，所以两药不宜联用。（）心痛定+葡萄糖酸钙。心痛定属二氢吡啶类钙拮抗剂，它通过与钙通道外侧的二氢吡啶受体结合而减少通道开放数，从而钙内流减少而发挥其药理作用。与钙剂合用，属于药理作用拮抗的不合理联用。（3）林可霉素+红霉素，两者都是通过作用于细菌50亚基而发挥抑菌作用，作用机理相同，产生拮抗作用。 3.4 用法用量不合理 （1） -内酰胺抗生素静脉滴注，每日1次，不符合该类药物的使用原则。首先，该类药物半衰期很短。其次，该类药物为时间依赖型
7、抗菌药物，杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比。因此，应将每日点量分成两次给药，以确保用药疗效。（2）庆大霉素每日静滴剂量达40万单位，已超出该药的最大使用剂量。因庆大霉素大剂量应用时有耳、肾毒性，可致听力损害、肾功能减退，故用量不宜过大，每日静滴剂量不得超过24万单位。（3）治疗尿路感染使用庆大霉素片口服，给药涂径不正确，因庆大霉素口服吸收率极低，仅为1%左右，无法达到有效血药浓度，只适合于治疗肠道感染，治疗尿路感染应采用注射给药。 3.5 选用药物不当 (1)未成年患者选用喹诺酮类抗生素，可致软组织损伤，18岁以下患者应避免使用。(2)孕妇选用阿司匹林，阿司匹林可引起过期妊娠，产程延长和
8、产生出血，服用对乙酰氨基酚则无不良影响，故孕妇需用解热镇痛药时可选用对乙酰基酚。（3）婴幼儿使用土霉素，因土霉素属于四环素类抗生素，可沉积于骨、牙组织，影响骨牙生长，8岁以下儿童不宜使用。（4）治疗菌痢选用大环类酯类抗生素，不符合选药原则，因大环类酯类抗生素是一类主要作用于革兰氏阳性菌的抗生素，对革兰氏阴性杆菌作用较弱，痢疾杆菌属于革兰氏阴性杆菌，选用该类药物难以获得满意疗效。（5）治疗一般上感发热使用肾上腺皮质激素类药物，虽可有较好退热效果，但可降低机体免疫功能，使感染扩散，不应作为常规用药。 3.6 药师未向患者交待正确的用药方法 例如：抗酸药、胃肠痉挛药多数在饭前服用效果好；有的药物如驱
9、虫药，要求在半空腹或空腹时服下。若在饭后服就难以达到治疗目的，故一定向患者交待清楚。 3.7 对治疗指数窄的药物，更应主要药物间的相互作用 氨茶碱、地高辛均为治疗指数窄的药物，其治疗量与中毒量接近，且药物在体内过程的个体差异大，药物的体内相互作用所引起的血药浓度的升高可致死亡。(1)西米替丁+氨茶碱。西米替丁为肝脏微粒体酶的抑制剂，氨茶碱约80%90%在体内被肝脏代谢，两药合用，前者可抑制后者的去甲基代谢，是氨茶碱的清除率降低2030%，半衰期延长，血药浓度升高，所以两药合用，必须注意调整氨茶碱的给药剂量，并检测茶碱的血药浓度。（）硝苯吡啶+地高辛。地高辛治疗量与中毒量接近，口服吸收率为508
10、5%，个体差异大，硝苯吡啶可使地高辛血药浓度轻度增高，两要联用应注意。（）开博通+地高辛。两药合用对充血性心力衰竭患者，洋地黄中毒发生率明显增加。据报道3：口服地高辛的心衰患者加用治疗量的开博通2周后血清地高辛浓度增加1.57倍，但这与开博通的剂量大小无关。两药长期合用的心衰患者，发现地高辛清除率明显下降。所以两药合用，需调整地高辛的剂量，避免洋地黄中毒。 4 讨论待添加的隐藏文字内容3通过分析发现：(1)抗菌药物不合理应用约占不合理处方数60%，肾上腺皮质激素类药物不合理应用占35%，说明门诊不合理用药主要以抗菌药物和激素类药物为主，临床医生对抗生素、激素的适应症掌握不够全面，今后应加强抗生
11、素、激素合理应用的学习。(2)联合用药存在的问题较多，包括不适当的合并用药、配伍不合理等方面。同时，联合用药也增加了药物不良反应的发生率。据报道，联合使用5种以下药物时，不良反应发生率为4.2%，20种以上时，不良反应的发生率为45%。说明门诊医生应尽量减少联合用药的品种及种类。（）门诊医生对药物基本知识掌握不牢，对药物的药理学及药动学特性缺乏了解，也是造成不合理用药的主要原因。不合理用药的后果极为严重，医务人员要努力精通业务，通晓药理及有关知识，全面掌握药物的治疗作用和不良反应及药物间的相互作用等，慎重、准确地使用药物，确保用药安全有效。（）药房调剂窗口应配备业务素质过硬的药师。按规定：调剂
12、处方时，药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核，及时纠正不合理用药。但多数药师的专业水平达不到这一要求。说明药师的业务素质亟待提高。（）对于治疗指数窄的药物，一方面要适当调整剂量，并告诉病人密切观察服药后的反应；另一方面在有条件情况下必须检测这些药物在体内的血药浓度，以策安全。 【参考文献】 1 陈新谦，金有豫.新编药物学，第13版.北京：人民出版社，1992，39；28；290. 2 李家泰.临床药理学.北京：人民卫生出版社，1991，59. 3田海明.心血管药物的联合应用.中国医院药理学杂志，1991，(11)：24. 4 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第15版.北京：人民卫生出版社，2004，38. 5 中华人民共和国卫生部.处方管理办法（试行）.2004，269.
