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1、硕士学位论文新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策一、绪论我国是一个农业大国，有将近10亿农民，约占世界人口的六分之一。农民的医疗保健问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。在当前市场经济的条件下，农村合作医疗制度作为一种涉及人口最多、防范程度较低、管理相对粗放、发展很不稳定的制度，它的发展和完善问题已引起了理论界和实际部门的高度重视。合作医疗作为建国后在农村大面积实施的基本医疗保障制度，曾初步解决了数亿农民的就医问题。但改革开放以来，随着市场经济体制的建立，农村合作医疗制度受诸多因素的影响而逐渐陷人困境，绝大部分农民变成了毫无公共医疗保障的群体。2002年以来，我国开始重新探索建立以
2、大病统筹为主的新型合作医疗制度，按照农民个人交费、集体扶植、政府资助的原则筹资，目的是加强农村地区的卫生工作，使“无钱看病、因病致贫”的问题逐步得到解决。党的十七大报告提出要加快推进以改善民生为重点的社会建设。社会建设与人民幸福安康息息相关，健康是最大的民生。改善民生就要搞好全社会的医疗卫生工作。报告还指出，要建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 农村是我国医疗卫生工作的重点，也是最薄弱的环节。看病难、看病贵，因病致贫，因病返贫的现象在农村表现尤为突出。党和政府
3、对解决这一问题高度重视。近年来，先后出台一系列政策措施，其中，最重要的是逐步建立新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），它是党中央关注农民健康、改善农村医疗工作的重大举措。从2003年1月国务院办公厅发出了关于建立新型农村合作医疗制度的意见开始在全国部分地区进行试点以来，这项制度缓解了农民“因病致贫，因病返贫”的状况。从目前情况看，试点工作进展顺利，试点地区的农民得到了实实在在的好处。虽然新农合的成效是显著的，但由于种种原因，使这项制度在其发展过程中存在不少问题和困难。在运行机制上并没完全行之有效的方案，对这项制度有效、规范地持续下去，并在全国范围内推广的可能性和持续性构成了潜在的危机。需
4、要我们根据目前农村合作医疗的规律和特点，建立起科学的筹资、补偿、管理和监督机制，使这项改革顺利开展下去。关于此问题，学术界已有比较深入的研究，涉及经济、政治等学科，本文将从公共管理的学科视角来进行研究和探讨，目的是为解决新型农村合作医疗制度执行中存在的问题提供参考。二、新型农村合作医疗制度的历史及现状（一）、 新型农村合作医疗的含义、性质新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。显然，新型农村合作医疗作为准公共产品，主要由政府、集体和受益的个人采用混合方式提供。公共产品是私人产品的对称，是指具有消费或使用上的非竞
5、争性和受益上的非排他性的产品。公共产品可分为纯公共产品和准公共产品（即混合品两类）。 纯公共产品的范围是比较狭小的，但准公共产品的范围较宽。如教育、文化、广播、电视、医院、应用科学研究、体育、公路、农林技术推广，本文所涉及的新农合等，均属于准公共产品。公共产品生产和供给的方式有三种： 第一，公共生产，公共提供这种情况是指由公共部门生产出公共产品，然后，由公共部门向社会提供（包括物品和劳务）。所谓公共提供，首先是指这些公共产品是由公共部门供给的，其次它是一种以不收费的方式来提供公共产品的。政府的纯公共产品，特别是行政部门，主要采用公共生产和公共提供方式来供给的公共劳务或服务。 第二，私人生产，公
6、共提供公共产品并不一定都要由公共部门生产，有时，由政府购入私人产品，然后向市场提供。例如，国家可以将制片商已经拍好的电视片购买过来，在电视台播放。甚至武器和军事装备也由私人部门生产，然后由政府采购来的。 第三， 公共生产，混合提供一般来说，公共产品应当由公共部门来提供。然而，有些准公共产品，尤其是在性质上接近于私人产品的准公共产品在向社会提供过程中，为了平衡获益者与非获益者的负担，提高资源的使用效益，政府往往也采取类似于市场产品的供应方式，即按某种价格标准向消费者收费供应。这样，消费者必须通过付款才能获得消费权。例如，对于医疗产品既可以采取政府供给方式，也可以采取政府供给、个人付费方式，此外，
7、自来水、电、煤气等，也都可以采取收费方式来供给。但是，由于混合供给方式包含了政府的政策因素，它与市场供给的私人产品，在性质和管理上是有很大区别的。 在上述三种公共产品生产方式中，前两种采用的是公共提供方式，第三种采用的是混合提供方式，这两者的区别就在于由谁来付款。公共产品无论是采用公共生产、公共提供，还是采用私人生产，公共提供方式，其结果是生产公共产品的费用完全由政府负担，亦即财政拨款。公共产品若是采用混合提供的方式，则其生产成本将由政府和受益的企业或个人共同分担。 公共政策只作为国家和政府意志的体现，必须以谋求公共利益为目的。英国近代思想家边沁主张（政策制定）要从整体人民的观点出发，谋求最大
8、多数人的幸福。中国共产党和中国政府一贯重视政策的利益实现和利益的分配问题。农村公共产品有效供给不足已经成为农村经济社会发展的瓶颈，在对农民这一庞大的利益群体的医疗卫生的制度设计方面还存在一些问题。探讨取消农业税后如何完善农村医疗卫生公共产品的供给问题，对于社会主义新农村建设，促进农村经济社会持续发展，具有重要的理论和现实意义。公共产品在经济学中也称为公共服务，新古典综合学派代表人物萨缪尔森在公共支出的纯理论中将公共产品定义为，纯粹的公共产品或劳务是这样的产品或劳务，即每个人消费这种物品或者劳务不会导致别人对这种产品或劳务消费的减少。与私人产品相比，公共产品具有效用的不可分割性、消费的竞争性和受
9、益的非排他性等特征，而不完全具有非竞争性和非排他性的就是准公共产品。根据公共经济学理论，农村公共产品是指在农村范围内，满足农民居住生产生活需要的，消费上具有非竞争性、受益上具有非排他性的各类物质或服务产品，它涉及农村公共设施、公共事业、社会福利等各个领域。从目前农村公共产品供给的现状来看，虽然近些年取得了一些突破，但还存在一些问题。这些问题将在后面的章节讨论。（二）、中国农村合作医疗制度的历程按照通常的提法，“合作医疗制度”是一种以合作社为组织形式的集体医疗保健制度，其主要特点是会员每年缴纳一定的保健费，形成合作医疗基金，会员看病时享受一定比例的折扣。从本质上看，“合作医疗”的核心就是“合作+
10、医疗”，以“合作”的形式，来实施“医疗保健”。我国合作医疗制度的成长轨迹不可能是一蹴而就，尤其是在“制度供给”严重不足的传统中国乡村社会，合作医疗制度的建立更是经历了曲折的过程。在探求农村合作医疗制度的源头时，根据卫生部课题组的研究资料显示，我国的农村合作医疗可溯源到1923年，河北香河出现的中国乡村史上第一个信用合作社。1923年，河北定县逐步建立的一种县单位三级卫生保健制度。抗战前的1936年，江苏无锡惠北实验区小园里村开展了“农村合作医疗”乡村保健村实验。看得出，在1923年一1936年间，我国乡社会制度变迁的轨道上，正显示着由合作到医疗保健到合作医疗的成长路径，经历了三个时间不等的实验
11、过程。本文不从历史角度研究农村合作医疗的起点，而是着重探求农村合作医疗的演绎过程及对当前新型合作医疗的启示，所以本文把农村合作医疗演绎过程的起点放到了建国以后。1、建国后农村合作医疗制度的建立和发展1952年前后，东北各省为解决广大农村无医无药问题，积极提倡采用合作制和群众集资入股的形式兴办医药合作社或卫生所。当年，东北地区1200个农村卫生所中，合作社办的农村卫生所有85个，群众集资办的农村卫生所有225个，二者占东北农村卫生所总数的17.41%。上述卫生合作社与后来普遍实行的农村合作医疗虽有不同，却可以看作是合作医疗的雏形。从制度建设角度讲，农村合作医疗制度的确立是在1955年农业合作化时
12、期。新中国成立后，一些地方在土地改革后农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。1955年初，山西省高平县山乡最早实行“医社结合”，采取社员群众出“保健费”和生产合作社提供“公益金”补助相结合的办法，建立了有别于此前实行的农村合作医疗制度。随后在河南、河北等省农村也出现了一批由农村生产合作社办的保健站。具体办法是:在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站;在自愿原则下，每个农民每年缴纳二角钱的“保健费”，免费享受预防保健服务，患者治疗免收挂号、出诊费等。卫生部以其“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的优点肯定了农村合作医疗制度，并逐渐
13、推广。1956年6月30日，全国人大一届三次会议通过的高级农业生产合作社示范章程中，规定了合作社对于因公负伤或因公致病的社员应负责医治，并酌量给以劳动日作为补助，首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。1959年11月，全国农村卫生工作会议在山西省樱山县召开，正式肯定了农村合作医疗制度。1960年2月2日，中共中央转发了卫生部关于农村卫生工作现场会议的报告，称这一制度为集体医疗保健制度。1958年“人民公社化”运动开展后农村合作医疗发展较快，但由于“大跃进”、“人民公社化运动”及三年自然灾害带来的经济困难，集体经济难以承担合作医疗的费用，农民也无力缴纳保健费，对农村合作医疗制度造成了很大冲
14、击。很多地方的农村合作医疗工作因此陷于停顿，农村合作医疗“看病不要钱”的状况难以维持。全国除了极少数相对富裕的社队外，多数社队的合作医疗制度都是春建秋散，但也有一些地方(如湖北麻城县)的合作医疗制度坚持了下来。国民经济恢复后农村合作医疗制度在一些地区逐渐恢复，1965年9月中共中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保健事业的发展。农村合作医疗制度的普及是在“文化大革命”时期。1965年6月26日，毛泽东同志批评指出国家卫生部是“城市老爷卫生部”和提议要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，后称“6.26指示”【1】。正是那个带有
15、强烈色彩的年代铸就了中国农村医疗的短暂辉煌；到70年代末全国绝大多数生产大队都办起合作医疗；1978年五届全国人大通过中华人民共和国宪法把“合作医疗”列入；1979年卫生部、农业部、财政部等部委联合下发了农村合作医疗章程(试行草案)，对农村合作医疗制度进行了规范。到1980年，全国农村约有90%的行政村(生产大队)实行合作医疗制度，“合作医疗”(制度)与合作社的“保健站”(机构)及数量巨大的“赤脚医生”队伍(人员)一起，成为解决我国农村缺医少药的三大法宝。2、农村合作医疗事业的解体20世纪70年代开始的农村经济体制改革首先冲击了村级卫生组织，改变了村卫生室的经营方式。进人80年代后，随着家庭联
16、产承包责任制在我国农村全面铺开，家庭成为农村的基本生产单位，农村合作医疗失去了集体经济的依托，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在全国绝大部分农村地区迅速消失。据调查资料显示：1985年全国实行农村合作医疗制度的行政村由过去的90%猛减至5%；1989年继续实行农村合作医疗制度的行政村仅占合国的4.8%。90年代初期，“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”，被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”的中国农村合作医疗制度面临消亡的危险。3、20世纪90年代农村合作医疗制度重建的困境20世纪90年代以来，党和政府为了扭转农村合作医疗制度的颓废局面，在加大投资改造公共卫生保健设施和整顿医
17、药市场的同时，寄希望于改革和重建农村合作医疗制度。1993年中共中央在关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县(市)开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，旨在为合作医疗立法提供理论依据。1997年1月，中共中央、国务院在关于卫生改革与发展的决定中，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度【】。为贯彻上述决定，卫生部等部门于1997年3月向国务院提交了关于发展和完善农村合作医疗若干意见，国务院于5月批转了这个意见，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展，但
18、过程虽然热闹，结果并不理想。据中国卫生经济2000年第五期提供的数据，即使在重建合作医疗制度“高潮”的l997年，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的仅为9.6%。1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收人增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。1998年，卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%，虽然这个数字比80年代末4.8%有了一定程度的提高，但与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比，差距依然很大。这说明农村合作医疗制度的作用大大下降，多
19、数农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障，家庭保障和自我保障成为主要手段。1998年城市居民自费医疗的比重为44.13%，农村居民自费医疗的比重达到了87.44%。新型农村合作医疗能否吸取历史上合作医疗制度失败的教训，是其能否发展、推广的关键，因此研究中国农村合作医疗制度的历程对于新型农村合作医疗制度的建设和完善具有启示意义。（三）、中国新型农村合作医疗制度的探索与实践2002年12月28日，中华人民共和国农业法(修订草案)经九届人大第31次会议审议通过【3】，新修订的农业法规定:“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平。”至此，发展和完善农村合作医疗制
20、度有法可依了。2003年1月23日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的关于建立新型农村合作医疗制度的意见，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择两到三个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。意见强调，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，地方财政对参加新型合作医疗的农民的资助不低于人均10元。意见要求:有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，具体的出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派，同时鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。1、新农合制度框架及运行机制基本形成试点之初的主要目标和任务是，研究和探索适应经济发展水平的、
21、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新农合政策措施、运行机制和监管方式，为全面建立新农合制度提供经验。目前，这一目标已基本实现。一是建立了从中央到地方由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的管理运行机制；二是建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；三是形成了符合各地实际的统筹补偿方案，建立了参合农民在本县(市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医、现场结报医疗费用的结算报销办法；四是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审计报付为核心的监管制度；五是形成了医疗服务、药品供应等方面的规范，建立了与
22、新农合制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。可以说，新农合的制度框架和运行机制已基本形成。2、新农合具有了广泛的社会基础近五年来，新农合覆盖面逐年扩大，截止2006年底，已达全国县（市、区）总数的51%；参合农民逐年增加，已达4.1亿人；受益面逐步扩大，补偿农民4.2亿人次；补偿金额逐年增长，累计补偿242亿元。开展试点工作的地区，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，小病拖、大病挨的情况有所减少，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大参合农民得到了实实在在的好处。随着新农合的不断推进，农民群众对新农合的疑虑逐步消除，信心逐渐增强。与此同时，广大农民群众的卫生保健意识和健康风险意识明显增强
23、，互助共济意识和民主参与监督意识得到了培育。新农合已受到广大农民群众的普遍欢迎，得到社会各界的广泛认可。应该说，新农合具有了一个比较好的社会基础。3、新农合为政府卫生资金的有效投放提供了制度平台新农合制度最大的特点就是政府投入了资金，而且直接把钱投给“需方”参合农民。到2006年止，各级财政累计投入资金189亿元。一方面，参合农民看病就医有了一定保障，激活并释放了农民的医疗需求。另一方面，由于新农合的头筹补偿方案引导农民到乡村医疗机构就诊，快速增长的医疗服务工作量带动带动了医疗卫生资源逐步向广大农村医疗机构“下沉”，有效地激活了农村医疗机构并促使其良性发展。这种做法跳出了过去政府资金单纯投向“
24、供方”的老路，避免了办机构、养人员的弊端，走出了政府卫生资金投放的一条新路。实践证明，新农合投资的效率高、效果好，政府对新农合投入的信心增强了。应该说，政府花钱买了一个好机制，新农合为政府卫生资源的有效投放搭建了制度平台。三、新型农村合作医疗制度执行中存在问题自实施新农合试点工作以来，这项工作已在全国很多地区初见成效，农民的就诊意识有所提高，卫生服务利用率有所增加，农民的健康状况有所好转，因病致贫、因病返贫的问题得到了一定程度的缓解。但是，在这项制度实施的过程中也遇到一些问题。（一）、筹资困难,运行管理成本过高1、农民顾虑重重、合作医疗筹资困难据调查数据显示,积极响应的农民只占30%,且参加者
25、多为老弱病残群众。导致这种现象的原因是多方面的，从主观上看是农民健康观念、互助共济观念以及风险观念淡薄，对新型农村合作医疗政策的稳定性和管理者不信任。例如,有的农民认为自己身体好，一般不会得病。部分信教的地区或落后地区，由于迷信思想作祟，对参加新农合有抵制情绪。经济条件较好的家庭则认为合作医疗的保障水平太低，有些农民受以前参加商业保险在理赔、退保、兑现难等方面的影响，认为新农合与商业保险属于同一性质，缺乏诚信度，也不愿意参加。另外，由于农村长期以来的工作方式造成干群关系紧张，而且大多数农民对新型农村合作医疗缺乏感性认识，再加上参加合作医疗需要农民交纳一定数额的资金，所以对参加合作医疗兴趣不高。
26、从客观上看，由于农村医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民日益增长的卫生需求，还有些农民虽然在较大程度上赞成实行合作医疗，但由于合作医疗在农村几起几落，以及在实行合作医疗地区的确存在资金管理不善、挪用资金、帐目混乱、缺乏监督等不良现象，导致农民对合作医疗相关管理组织或部门不信任，对合作医疗能否长久存在一定的担心。在不少农民对新农合缺乏足够了解的同时，部分参保农民期望值高，互助共济的意识明显不足，如果参合当年没有达到期望值，很难保证下一年他们还能参加合作医疗。另外,医疗保险没有照顾到日益壮大的流动人口。全国农村外出打工人员占农村劳动力的22.3%以上；外流人口多,尤其边远的乡村，有的村人口还不到原
27、人口的10%，且大多数是举家外迁；加上有些报销补偿过程中手续烦琐，并且较低的受益面和较低的补偿比例又使很多人觉得参加合作医疗的意义不大，因此，发动农民自愿参加合作医疗困难很大，致使合作医疗筹资困难，直接导致试点区筹资总额不大，广大中西部地区，合作医疗在资金筹集上有的连最低标准也达不到，30%以上的村不能实行合作医疗，即使有中央政府的资助，资金的可持续性也难以保障，影响了基金的健康持续发展。2、运行管理成本过高,相关部门难以为继一方面，在新农合推行初期，由于上述农民方面的相关问题没有得到解决，为了达到上级规定的参合率，每年新农合筹资都需要基层执行机构挨家逐户上门收取，甚至需要一对一的谈判来收取。
28、而在某些总筹资到位率比较高的试点地区，高筹资到位率背后其实隐藏着重大的隐患。因为少数试点地方出现基层干部为追求政绩，或者为扩大农民参合率以保证基金支付，存在强迫农民参加合作医疗的现象，这种状况很难保证农民筹资的持续性，直接制约着农村合作医疗的较快推广铺开。另一方面，试点地区各级政府都成立了一套相应的新农合管理机构，管理人员和办公经费都列入财政预算。这对于财政状况本身就很拮据的县乡政府和较低的合作医疗筹资水平来说，是一笔不小的支出，而且这些都只是直接的制度成本。此外，县级财政不仅要安排配套支出，而且还要承担数额相当大的宣传组织费用和运转管理费用。许多县级政府由于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁
29、给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用转嫁给患者。还有一个方面，在某些贫困地区的试点，信息化建设滞后，它们均采用手工操作将大量参加农村合作医疗的农民的相关资料造册登记，效率低，也导致补助审时查阅资料费时费力，给农民报销带来很大不便，而且人为因素也比较大。更为突出的是，绝大部分县合管办人员较少，部分县尚未落实经办机构人员编制，有的看起来有编办的批文，实际上却是“在岗不在编”，任务极其繁重。同时，由于工作人员大多为兼职，市、县农医办大部分工作常常处于应付状态。再加上经办机构人员素质参差不齐，政策水平和业务能力难以应付工作需要，在组织管理能力上凸显窘迫，管理成本
30、之高难以负荷。再次，财政困难，县级政府补助资金捉襟见肘。新农合要求各级政府财政给予一定数量的补助，但是，由于农民数量巨大，一些大的县市农业人口有上百万，少的也有十几万，其财政支持的总数是相当大的，而且许多县级财政特别是中西部贫困试点地区的县级财政，现在又处于维持“吃饭”的财政状态，财政资金缺口很大。在试点工作刚推行初期，由于上级政府强调重视,各级政府尚能尽力划拨一定数量给予补助，如果没有强有力的法律政策保证，在新农合推广之后，此项负担将长期存在，数额只增不减，再加上其他社会公益项目的配套资金，对贫困县市及所在的各级财政而言，潜在压力更大，可能影响合作医疗的可持续发展。3、认识不到位、措施不得力
31、有些市、县党委、政府领导对建立农村合作医疗制度的目的、意义认识不足，对政策理解不深，对农民的医疗保障问题普遍未引起足够的重视。结果导致农村合作医疗工作摆不上各级党委、政府的议事日程，纳不进党委、政府的工作目标，更没有制定相应切实可行的配套政策。同时，镇(村)农村合作医疗干部待遇差，农村合作医疗管理人员队伍不稳定。镇农村合作医疗干部还兼管其他农村工作，一些农村合作医疗干部不堪工作重压，纷纷要求换岗，这些都直接影响新农合工作的开展。并且，部分配套措施没跟上，如有些镇没有成立专门的新型农村合作医疗委员会，有些镇虽然成立了委员会，但委员会中没有农民代表参加等。个别乡镇领导班子松散，乡镇一换届，合作医疗
32、工作受干扰，村委会的农村合作医疗管理人员也会随着村委会的改选而变化，出现了农民想参合却无处交钱办，或者农民交钱很长时间后合作医疗证迟迟不发的怪现象。另外，长效宣传措施不力。在合作医疗试点和全面推开期间，各试点都能开展大规模的宣传发动工作，但某些试点由于不能一以贯之、深入持久，特别是没有很好地宣传合作医疗有关报销政策，使得农民对报销政策的知晓率不高，甚至导致部分农民误解，产生“受骗”感觉，增加了收费的难度。据调查显示，只有38%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，21.1%的农户则根本不知道。“对能报销的医药费金额是怎样计算的”，70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”。许多上门宣传的干部自己
33、对政策也不清楚，只有少数的工作人员主动学习合作医疗知识，大部分工作人员都按部就班地进行宣传讲解工作，加上部分乡镇、村干部工作不细致，在合作医疗基金收缴过程中只求完成任务，没有细心和耐心地向群众宣传新型农村合作医疗相关政策，甚至采用哄骗手段收费，导致农民对合作医疗政策的误解和不满。（二）、基层卫生基础设施差,服务供给质量亟待提高1、卫生基础条件差由于医疗需求扩大，基础医疗机构收入增加，但是贫困地区的大部分合作医疗定点单位，特别是乡镇卫生院和村卫生室条件普遍较差，基础设施落后，医疗设备陈旧落后或者短缺，诊疗手段落后，看病仍是依靠“听诊器、血压计和体温计”，有的甚至连普通的X光机和B超机都没有，影响
34、了诊断的准确性和诊疗效率。由于设备老化，利用率降低，没有足够的资金进行维护，进而加剧了设备的老化程度，严重制约着新农合工作的顺利开展。2、卫生技术力量严重不足，业务素质整体不高。新型农村合作医疗制度可持续发展的关键是农民能否得到满意的医疗卫生服务。但是，目前农村地区的医务人员队伍结构不合理，高水平的医疗技术人员比较匮乏，老医生甚至一些赤脚医生仍是农村医务主体。据统计，在大部分农村地区乡镇卫生院的卫生技术人员中，中专学历和未接受专业培训的高中以下学历者分别占53%和36%，在贫困地区这一比例更大，大专学历者比例很低，大学毕业者更是少见，如四川全省乡镇卫生院中无专业学历的医务人员占40%，本科、专
35、科学历的人员仅9.8%,乡村医生中大专学历为1%，无专业学历的为72.5%。安徽省滁州市8个乡镇卫生院中共有从业人员232人，其中具有高级职称的仅占1.3%，具有中级职称的占7.3%，具有初级职称的占67.4%，其他人员占24%。加上乡镇投入少，乡村医生收入低，医务人员流失严重，使本已匮乏的农村医疗人才更是雪上加霜。此外，有些医生的职业道德有待加强。有些定点医疗机构的医生利用职权为自己及亲友谋私利，或者损害普通患者的利益，这些行为都严重地侵害着新农合工作的健康运作。3、医疗机构行为不规范，医疗费用居高不下。在许多地区，新型农村合作医疗与公费和劳保医疗保险的运作模式相同或类似，即它们都是被动地报
36、销保户的医疗账单，涉及到第三方付费的问题。这种运作模式容易引发医疗供方甚至患者的道德风险，最终导致医疗支出急剧增长。一方面，在农村，特别是经济欠发达地区，农民对医疗信息的了解及医疗常识的熟悉程度偏低，而且由于医疗行业的高度专业性和技术性，医生比患者拥有更多的信息，医生处于绝对的优势地位，而患者处在绝对的劣势地位。定点医疗机构为追逐利益故意作为的空间很大，如通过提高复诊率重复住院率、大处方、小病大治、乱检查、提高药品价格、增加特殊用药和特殊检查等，以增加医疗机构收入,获取较多收益。这些都加重了患者的经济负担，使合作医疗带给他们的实惠被医疗机构吞噬掉了。另一方面，新农合涉及的医疗机构主要是县乡和村
37、级，这些医疗机构，尤其是乡和村级的医疗机构，由于其技术水平、服务设施和管理能力等都处在较低的水平上，因此，在诊疗技术和环节、用药、服务过程等方面表现出许多不规范行为。这些问题既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金支出。而且，定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。据调查，当前农村医疗费用中，药品费用一般占到7080%。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，有的地方仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加合作医疗的积极性。“患个小感冒,花掉半亩稻”，农民抱怨“药费太贵”是列于农民对新型合作医疗“不满意的原因”之首，占46.3%，其次才是乡村“医疗水平不高”，占
38、20.9%。在有的地方，合作医疗实行后，农村患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了。这使通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目标很难实现，也使新型农村合作医疗本身的公益性受到影响。4、农村医疗卫生资源配置不合理，难以充分发挥效益。一方面，我国城乡经济水平发展很不平衡，医疗资源集中在城市，少数中心城市的医学技术水平正在逐步接近世界先进水平，而对农村的医疗卫生资源来说，相对优质资源大多集中于县城，且机构内部建设大多自成体系，进行小而全的建设，造成了医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费。在乡镇一级，仅有医疗条件较差的卫生院，没有其它的卫生机构，甚至连计划生育指导站也没有。占全国人口总数71%
39、的农村人口，仅拥有全国卫生资源的20%，国家用在医疗费用方面的财政支出，70%医疗费用用在城市，只有30%医疗费用用在农村。医疗卫生资源分配极度不平衡。另一方面，新农合医疗费用报销基本上限于公立卫生系统，许多试点选择定点医疗单位时并没有引入竞争机构，这不但消除了公立卫生系统与私人系统的竞争，而且也部分地解除了未经改革的卫生机构的市场压力。只要是公立卫生机构，服务差、价格高也可借新型合作医疗政策得到一部分市场份额，特别是乡镇卫生院，以往在市场竞争中处于劣势，由于新政策的倾斜便起死回生，这就保护了落后的公立卫生机构，不利于医疗机构工作效率的提高。而且定点医院选择机制的僵化可能带来很多新的问题，比如
40、，在居住分散的农村地区，这可能意味着患者不得不花费更大的费用、走更远的路去看病，也可能意味着新型农村合作医疗给家庭带来的只是从到私人医生那儿看病转为到公立机构的医生那儿看病，而实际上并没有增加患者就医的次数。还有一方面，试点都想把病人消化在基层医院，特别乡镇医院，但实践中,有些试点病人流向没有大的变化。农民最常看门诊的医疗机构是村卫生室,在村卫生室就诊的门诊病人占总58.50%,其次是乡镇卫生院，但是比例不高,占16.70%。最常住院的医疗机构是县医院，占住院病人的42.56%，其次是乡镇卫生院，占37.08%。结果与实行合作医疗前相比没有大的变化。乡镇卫生院住院人次的比例低于县级医院，说明基
41、层卫生资源没有得到充分利用。由于乡镇卫生院服务水平太低，大部分农户不得不选择在费用更高的县以上的大医院就医。这就造成很多农村基层医疗机构陷入了“缺人才发展缓慢经营困难更缺人才”的恶性循环。（三）、制度缺陷明显,管理、补偿方案有待完善1、运行模式还不够成熟，有待进一步完善如上文所述，新型合作医疗主要是由卫生部门行使行政管理职能。按照具体经办合作医疗基金支付业务的部门来分，试点目前主要有卫生部门所属合作医疗管理中心经办、社保部门所属社保结算中心经办、商业保险公司代理结算业务三种类型。这三种类型优点都很明显，但缺点也很突出。卫生部门所属合作医疗管理中心经办类型，经办人员多数是医疗机构的工作人员，同时
42、，由于合作医疗基金只设一个账户，基金收支都由卫生部门经办。这样，实际上是卫生部门既管政策，又管基金收支，缺乏制约。因此，经办人员不可能对医疗机构诱导需求、过度用药等侵害合作医疗基金的行为加以约束，这种管理模式不利于控制医疗费用，保证基金收支安全。社保部门所属社保结算中心经办类型，缺点在于社保中心作为第三方付费，对医疗行为的约束作用较弱，并且只适用于城乡连接比较紧密的地区。商业保险公司代理结算业务类型也属于第三方付费，同样对医疗行为约束作用较弱。从长远看，商业保险机构参与新型农村合作医疗的最终目的是营利，而按照现有的参与模式，留给商业保险机构的获利空间非常小，甚至是亏损。因此，引入商业保险机构，
43、能否保证合作医疗基金的安全、稳定，尚待观察。这三种类型，虽然县级政府加大了监督力度，成立了合作医疗监督委员会，并建立了审计监督、社会监督及群众监督等制度，但这些监督只属于事后的或外在的监督，缺乏直接的制约机制和有效的监督措施，合作医疗基金支出存在失控的潜在风险。2、医疗补偿政策值得再推敲如前所述，目前合作医疗补偿主要有单纯大病统筹(住院和门诊大额费用)和大病、小病兼顾(既补住院又补门诊费用)两种类型。新型农村合作医疗政策方向以大病为主，主要补助大额医疗费用或住院费用。但以大病为主的保障容易诱发逆向选择，受益面必然很窄，不利于建立稳定的筹资机制。按照青岛市年平均住院率不足3.5%计算，至少有九成
44、以上的农民享受不到合作医疗的好处，因此单纯指望农民在连续几年看不到实惠的情况下，依靠思想觉悟去帮助其他农民是不现实的。同时由于坚持农民自愿参加，很多农民对合作医疗的信任度不足，部分农民尤其是青壮年人群缺乏患病的风险意识，还有部分特困群众确实无力缴纳参合资金，这些都导致参加合作医疗的群体多数是有现实医疗需求、患病风险较高和相对富裕的农民。富裕的农民获得了农村合作医疗的好处，而贫困的农民仍然没有得到任何保障，这显然违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。在试点地区相当一部分县乡甚至出现一个
45、很奇怪的现象，即前一年参加新农合并获得大病报销补助的农民，往往这时候选择不再加入，这是因为农民往往抱有某种心理预期：“自己不会那么倒霉，第一年得大病，第二年还连续接着生大病”。而且，保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。与大病相比，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7%的病人发病后并未及时就医，很多农民的大病都是由于耽误对小病的治疗而形成的。很多群众反映生病住院毕竟是少数，但常见的老病号却不少，小病自己买药更是十分普遍，只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医
46、疗保障状况。坚持大病统筹就不可避免地会抬高起付线，降低受益面。对广大参合农民来说，患大病的概率很小，轻病、小病得不到补偿，仍然是自费医疗3。面对较高的医疗费用水平与总体筹资水平偏低的矛盾，农民看病只能实现较低的补偿率。低水平的补偿不足以缓解农民医药费用的负担。因此，对农村居民参合的吸引力降低。此外，大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。有调查发现，在有的地方就出现了不少本可以不住院的病人进行了住院接受治疗。另一种类型，即大病、小病兼顾类型分为住院统筹加门诊家庭账户和住院统筹加门诊统筹模式。与城镇基本医疗保险制度中个人账户的缺点相似，家庭账户会带来合作医疗基金的沉淀，分解了统筹基金互助共
47、济的作用，而且增加了制度的管理成本。住院统筹加门诊统筹模式缺点是在按比例报销时，手续麻烦，除非建立了计算机信息系统，不然很难做到即时即报。而且小病发生频率高，增加了监管工作量和控制道德风险行为的难度。试点中就出现了冒名借用别人的合作医疗证套取合作医疗基金的现象。试点中无论采取哪种类型，参合农民都普遍反映在看病和核销医药费的制度手续上，没能真实体现便民利民这一原则。患病农民在就医、转诊、医药费核销等过程中，常因制度执行不规范和监督措施不到位而感到手续繁琐、办事效率低下、返款不及时等，农民对此怨声较大。此外还有，报销范围窄，补偿标准缺乏科学性，群众受益面较窄。在新型农村合作医疗试点中各地根据实际情
48、况制定医药费的报销政策，其核心问题是补偿比例问题。目前实行的基本药物目录，是科学合理确定合作医疗支付范围，维护参保农民合法权益的重要手段。但是试点地区普遍反映目录内药品范围较窄，目录药品一般仅有600多种，无法满足各类疾病的治疗需要，患病农民意见较大。特别是对转诊到三级医院就诊的患者来说，因病种不同、病情轻重状况不同等多方面原因，可能会出现多数用药在目录范围外的状况，也就是说多数用药(尽管也是合理用药)都不能得到合理的报销。一般来说，转诊到三级医院有相当一部分是迫不得已，本身病又重，费用要成倍增加，这时再不能报销医药费，或报的部分太少，比例太低，必然有雪上加霜之感，同样会出现因病致贫现象，引起
49、这部分患病群众强烈不满。并且，由于新农合刚刚起步，大部分试点县考虑到基金的风险问题，在方案设计上都是起付标准高，封顶线低，目录范围内报销比例低，家庭账户集中管理，造成了试点地区普遍存在着“两高三低”现象即报销门槛高、沉淀资金高、报销比例低、封顶线低、补偿病种较少，农民受益面低，农民参保后的医疗费用中自付的部分还是很高。据了解,患大病的参合农户报销的部分往往只到实际支出的25%左右，如四川省都江堰市农民参合的门诊受益面仅达到9%，住院费报销约30%，保障水平是相当低的。一些农民认为补偿比例低不能解决患者家庭的实际困难，决定不参保或不续保。而且，转诊制度规定不合理。为合理使用卫生资源、节省医疗成本，规定转诊制度是正确的，异地转诊报销比例低政策设计的初衷就是引导病人理智就医，防止小病大治，减轻参合农民的经济负担。但在目前不同级别医疗机构间的医疗质量差距难以在短期内缩小的现实下，参合农民的大病救治基本上还是在更高一级的医疗机构进行，报销比例过低造成参合
