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1、大脑凸面脑膜瘤,2011/03/12,定义,大脑凸面脑膜瘤是指大脑半球外侧面上的脑膜瘤，主要包括大脑半球额顶、枕、颞各叶的脑膜瘤和外侧裂部位脑膜瘤在肿瘤和矢状窦之间有正常脑组织。,目录,简介流行病学病因发病机制临床表现 诊断辅助检查治疗预后,大脑凸面脑膜瘤简介,临床可能仅表现为癫痫症状易被忽略大脑凸面脑膜瘤可有三种类型：1.第一种类型 脑膜瘤主要侵蚀颅骨向外生长骨膜也受累，而对大脑半球表面的压迫和粘连较轻；2.第二种类型 脑膜瘤主要长入颅腔内，肿瘤与脑膜紧密粘连血供主要来源于硬脑膜。脑皮质被压凹陷，形成深入的肿瘤窝。肿瘤与肿瘤窝粘连很紧脑实质也可有动脉供应之。相应的颅骨部分则有刺激性增生变化(
2、内生性骨疣)；3.第三种类型 是脑膜瘤长入脑实质内在硬脑膜上的根部很小，而在脑内的肿瘤结节则较大，血供主要来自脑内这种类型的脑膜瘤手术时切记不能过多地损伤脑组织。,流行病学,大脑凸面脑膜瘤占脑膜瘤的25%，其发生率仅次于矢状窦旁脑膜瘤，居颅内脑膜瘤首位；在大脑前半部的发病率比后半部高女性稍多于男性为1.171；60岁以上老年病人91例占10.4%。,病因,早期曾有人认为，本病与脑外伤有关但是研究表明二者没有因果关系。,发病机制,大脑凸面脑膜瘤的病理类型以内皮型和纤维型最多见，肿瘤多呈球形，与硬脑膜有广泛的粘连，并可向外发展侵犯颅骨，出现骨质发生增生吸收和破坏等改变。肿瘤接受颈内动脉及颈外动脉的
3、双重血。,大脑凸面脑膜瘤临床表现,症状表现大脑凸面脑膜瘤病史一般较长，因肿瘤所在的部位不同而异主要包括以下几个方面：1.颅内压增高症状 见于80%的患者，由于肿瘤生长缓慢颅内高压症状一般出现较晚肿瘤若位于大脑“非功能区”如额极较长时间内患者可只有间歇性头痛头痛多位于额部和眶部，呈进行性加重随之出现恶心、呕吐和视盘水肿也可继发视神经萎缩。,症状表现,2.癫痫发作 额顶叶及中央沟区的凸面脑膜瘤可致局限性癫痫，或由局限性转为癫痫大发作。癫痫的发作多发生于病程的早期和中期以癫痫为首发症状者较多。,症状表现,3.运动和感觉障碍 多见于病程中晚期随着肿瘤的不断生长病人常出现对侧肢体麻木和无力，上肢常较下肢
4、重中枢性面瘫较为明显。颞叶的凸面脑膜瘤可出现以上肢为主的中枢性瘫痪肿瘤位于优势半球者尚有运动性和感觉性失语。肿瘤位于枕叶可有同向偏盲。,症状表现,4.头部骨性包块 因肿瘤位置表浅，易侵犯颅骨，病人头部常出现骨性包块，同时伴有头皮血管扩张。,并发症,如进行手术治疗，可能发生以下并发症：1.脑水肿多由于术中操作或静脉受损所致，术中应仔细操作，术后脱水降颅压等常规处理即可部分患者术前即已有大片脑水肿区域术后仍需脱水处理,并发症,2.术后脑内血肿 原因可能是术中止血不彻底也可能是动脉自发性破裂出血关颅前仔细止血，增加胸腔压力检查瘤槽创面和放置合适的引流管可有效防止该并发症，出现突然头痛呕吐肢体活动障碍
5、、昏迷后应及时复查CT。若发现术后出血较多，患者出现明显的压迫或失血症状，应立即再次手术清除血肿防止脑疝。,并发症,3.肢体偏瘫、偏盲、失语等功能障碍 多为术中损伤功能区所致手术时仔细操作是关键发生后应用神经营养药物可改善少数患者因切除肿瘤后因受压脑组织血流过度灌注水肿等原因可发生一过性功能丧失,并发症,4.脑膜炎：脑膜炎多发生于手术后1周左右，患者多持续高热有颈部抵抗感脑脊液白细胞增多中性粒细胞比例增高但脑脊液细菌培养可为阴性。预防脑膜炎的发生是关键，因此尽量缩短手术时间减少肿瘤残余术后预防性应用抗生素，拔除引流管后预防性进行腰椎穿刺都是关键一旦确诊为脑膜炎后应早期足量应用抗生素多次腰椎穿刺
6、引流脑脊液，也可以腰椎穿刺置管引流，必要时进行抗生素鞘内注射。,5.其他,如患者术前合并心肝肺、肾等功能障碍，术后可能会出现器官功能衰竭。,大脑凸面脑膜瘤诊断,通常凸面脑膜瘤体积很大时，诊断比较容易。20世纪70年代以前本病的诊断主要依靠头颅平片和脑血管造影，70年代以后CT应用于临床，对此病可做出非常明确的诊断而且比MRI更清楚。因在后者的图像中有时肿瘤与水肿混在一起影响定性诊断。如术前怀疑肿瘤与矢状窦有关需行脑血管造影或MRI加以证实。当然对诊断凸面脑膜瘤脑血管造影并不是必需的。,鉴别诊断,大脑凸面各不同部位的胶质瘤一般生长速度较脑膜瘤为快。根据其所处大脑凸面部位的不同症状各异，但其相应症
7、状的出现都早于而且重于同部位的脑膜瘤额极部的胶质瘤在早期很难与同部位的脑膜瘤相区别但是一旦其临床症状出现，则进展速度快脑血管造影显示相应部位的血管位移。,辅助检查,1.脑电图检查 曾是凸面脑膜瘤的辅助诊断方法之一，近年来已被CT所代替。目前脑电图的作用在于术前和术后对病人癫痫情况的估价，以及应用抗癫痫药物的疗效评定,辅助检查,2.脑血管造影 可以了解肿瘤的血运情况供血动脉的来源颈内和(或)颈外动脉大脑中动脉是否受肿瘤压迫而移位及引流静脉是否通向侧裂静脉等可见到额颞及中央区局部血供的特征性移位枕区肿瘤血管表现不很明显，椎动脉造影可见大脑后动脉增粗肿瘤一般由颈内颈外动脉双重供血，动脉期可见颅内肿瘤
8、区病理性血管，由于肿瘤血运丰富，静脉期肿瘤染色清楚，呈较浓的片状影具有定位及定性诊断的意义。,辅助检查,3.CT扫描 可见肿瘤所在部位有密度均匀、增强明显的团影块边缘完整，肿瘤周缘常可见脑组织水肿带 4.MRI扫描 肿瘤信号与脑灰质相似T1加权像为低到等信号，T2加权像为等或高信号，肿瘤边界清楚常可见到包膜和引流静脉亦可见到颅骨改变。水平位和冠状位摄片能清晰显示肿瘤与邻近结构的关系。,治疗,大脑凸面脑膜瘤一般都能手术完全切除，且效果较好与肿瘤附着的硬脑膜及受侵犯的颅骨亦应切除以防复发 对于CT或MRI显示肿瘤周围有明显水肿者术前几天可给予皮质激素治疗，在开颅时给予20%甘露醇1g/kg，15m
9、in内静滴完对于减轻脑水肿，降低颅内压是有帮助的。,手术,手术时患者头部应稍高于身体水平线，使术中出血减少在使用装有头架的手术台上手术时，旋转头的位置时勿使颈静脉受压对颞部肿瘤更应注意防止静脉回流受阻增高颅内压。切口的设计除了要考虑到充分暴露肿瘤保证皮瓣的血运，也还要注意病人的美观，使切口尽量隐蔽在发际内。头皮及骨瓣可一起翻转，也可钻孔后取下骨片；如颅骨被肿瘤侵犯并穿破，可咬除或用锉刀锉平被侵蚀部分；单纯内板受侵蚀可将其煮沸30min，使瘤细胞被破坏。,手术,翻开骨瓣是整个手术出血最多的阶段应立即采用电凝缝扎或沿肿瘤切开硬脑膜等方法止血。由于硬脑膜的出血多来自脑膜中动脉，因此于硬脑膜中动脉近端
10、缝扎是比较简单易行的方法，可避免广泛的电灼硬脑膜致使其收缩影响硬脑膜缝合。肿瘤与硬脑膜的附着点如果较宽可沿其四周切开；如附着点小，可采用马蹄形切口。应尽可能减少脑组织的外露被肿瘤侵蚀的硬脑膜可去除用人工硬脑膜或筋膜修补切除和暴露肿瘤应交替进行可用超声吸引器将瘤内逐渐吸空然后再从瘤表面分离以避免过度牵拉脑组织。有些软脑膜血管向肿瘤供血可在分离肿瘤与瘤床之间电凝后剪断，并垫以棉条，直至肿瘤从脑内分离开。,术后恢复,凸面脑膜瘤术后恢复较平稳，但要注意血肿或脑水肿的发生术后病人迟迟不清醒出现癫痫大发作清醒后再度意识障碍以及出现新的神经功能障碍均应及时行脑CT扫描，排除术后血肿病人术后在ICU或麻醉康复
11、病房是最为理想的。对术前有癫痫发作者，术后应保持血中抗癫痫药的有效浓度并维持612h通常给予苯巴比妥肌注直至病人清醒后改为口服抗癫痫有些作者认为对大脑半球前和中1/3的脑膜瘤术后应常规给予抗癫痫药预防癫痫发作。应用显微手术技术切除大脑凸面脑膜瘤，术后多不会出现严重的神经功能损害加重的情况如病人有肢体运动障碍术后应被动活动肢体，防止关节失用性僵直和深部静脉血栓形成。为防止深部静脉血栓形成也可给病人穿弹力袜鼓励病人及早下床活动。,预后,凸面脑膜瘤手术切除效果好，本组手术死亡率1.15%。特别是应用了显微手术术后不会增加病人的神经功能缺损。术中如能将受肿瘤侵蚀的颅骨和硬脑膜一起切除，术后复发率并不高。否则，术后复发和术后癫痫是本病两个大问题。对术后复发者可再次行开颅手术切除肿瘤,
