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1、全膝关节表面置换术,1,中美两国膝关节置换手术进展,美国1996-13万2006-47万24年成功率-94%,中国1996-3002006-25000远期效果？,2,成功率,成功的标准：病人手术一年后无痛行走、恢复正常生活、关节活动范围大于90度,3,医疗安全和并发症,4,康复速度和满意度,99%病人手术后第1天下地第14天弃拐行走第21天上下楼梯、小跑、跳跃3个月正常步态行走6个月旅游、跳中慢节奏交际舞12个月达最佳状态病人满意率-99.5%,5,手术适应症,骨性关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎其它,6,置换关节的病理基础关节表面软骨破坏缺失,7,临床表现的发生机理,关节软骨的作用:保护关节
2、骨表面和润滑关节间隙狭窄、畸形-关节软骨厚度减少行走疼痛-骨质外露直接摩擦关节伸直受限-骨或软骨磨损刺激产生骨刺关节肿胀、积液、休息和行走疼痛-骨或软骨磨损刺激或其它原因产生滑膜炎伸曲僵硬-关节表面摩擦阻力增加,8,关节软骨不能再生！,关节表面无充足血供-透明软骨细胞不能再生非甾体类、激素、中草药、透明质酸、硫酸软骨素、钙制剂等能减轻症状；均不能再生透明软骨关节镜手术、截骨矫正术能减轻症状，不能再生透明软骨人类目前尚未解决这个难题-保守治疗无效,9,置换关节的机理-替代关节软骨减轻疼痛、纠正畸形、改善功能,10,膝关节置换手术指征,站立位影像显示关节间隙狭窄行走疼痛严重影响生活保守治疗6个月无
3、效三者必须同时具备,11,影像显示关节间隙狭窄,非负重正位（躺坐）-不真实关节软骨厚度站立负重正位-真实关节软骨厚度,12,行走疼痛严重影响生活,无痛行走距离小于一站路（500米）精神痛苦、性格改变避免手术后自我感觉改变不明显而后悔,13,保守治疗无效,6个月避免手术后后悔,14,年龄与人工膝关节使用年限,下限-18岁上限-无（健康状况）,进口大多数假体耐磨损年限-30年以上翻修假体和技术成熟拖延手术-生活质量低下、全身健康恶化假体松动-手术失误、感染、非感染性、严重骨质疏松,15,绝对禁忌症活动性感染病灶,常见易忽略病灶：牙槽肿胀痔疮感染脚气感染妇科炎症,丹毒肺炎扁桃体炎其它,16,相对禁忌
4、症,心血管疾病手术后并发症最常见最危险的原因心电图、Holter、心脏彩超精神、力量、食欲、睡眠心脏科诊治后手术,17,相对禁忌症,糖尿病伤口愈合缓慢容易感染术前空腹血糖小于9内科诊治后手术,精神神经疾病手术无效果,18,手术前检查评估,回答问题反应速度咳漱力度上肢力量、活动度膝关节活动范围大腿、小腿、膝周径膝关节X片划线测量预估假体大小和切骨力线,全身系统的检查专科会诊,19,手术前与病人交流,什么病为什么病怎么治为什么治手术后过程好处风险权衡利弊,20,手术前与病人交流,其它治疗选择尽可能多的病人家属参加多让病人提问题实事求是医生、护士、和手术后病人参与知情同意书不能豁免医疗责任,21,手
5、术前特殊准备和处置,咳漱、踝泵训练膝关节被动伸直、内外翻训练上肢力量训练助行器、拐杖训练第一代广谱抗菌素术前1小时内双膝、75岁以上、或健康较差的病人颈静脉留置管道,假体测量值+2号止血带11公分宽(300mmHg/150min)自体血回输器备血400毫升/膝硬膜外镇痛泵（可临时加药,22,23,假体选择,普通后叉韧带保留型后稳定型旋转胫骨垫型铰链型,24,后叉韧带保留型人工膝关节,接近人体正常膝关节的活动的方式关节设计活动范围0130度聚乙烯垫所受压强大，磨损快术后膝伸直受限率高,25,后稳定型人工膝关节,允许水平旋转和一定程度的内外翻活动前后移动和一定程度的内外翻应力仍可传递到假体 骨界面
6、上关节设计活动范围0145度,26,27,旋转胫骨垫型,骨-水泥-假体界面剪力较少胫骨垫与股骨髁假体磨擦减少,软组织平衡要求高、手术操作难度较大胫骨垫与胫骨平台假体摩擦增加,28,铰链型人工膝关节,稳定性高早期松动5年失败率大于50原因：膝关节内外翻，水平旋转，前后滑动等应力均传递集中在假体 骨的界面上,29,30,新型铰链型人工膝关节,允许一定限度的膝关节内外翻，水平旋转，及前后滑动，减少了在假体 骨界面上应力的传递仍有相当的应力集中在假体 骨的界面上历史短，长期成功率有待报道,31,新型铰链型人工膝关节,手术适应征：膝关节中、重度不稳定膝关节肿瘤段切除后膝关节重度伸曲障碍膝关节重度内外翻畸
7、形二次关节置换术时明显骨和韧带缺损,32,人工膝关节假体的骨界面类型,骨水泥型非骨水泥型：珍珠，微孔，珊瑚，羟基磷灰石杂交型 胫骨和髌骨假体骨水泥型+非骨水泥型股骨假体,33,练习拄拐行走,34,麻醉,硬膜外-大多数首选硬膜外+腰麻腰麻-硬膜外穿刺透过蛛网膜者全麻-硬膜外穿刺困难者全麻+硬膜外-病人或病情特殊要求,35,手术要求,重建下肢正常负重力线-骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小膝关节自然位完全伸直达零度屈曲大于120度膝内外翻紧张度相似重建髌骨正常运动轨迹骨、骨水泥、假体坚强牢固连接防止骨折和血管神经肌腱损伤,36,重建下肢正常负重力线-股骨头至膝关节中点联线通过踝关节中点,37,对线:
8、股骨,胫骨截骨面均垂直于各自的机械轴,负荷才能均匀分布,38,39,固定外翻角6度,外翻角0-11度可选,股骨对线,40,7度的后倾:实现后滚,提供更多负荷承载量,41,重建下肢正常负重力线-骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小,42,胫骨假体安装力线的力学原理平行四边形法则,=水平分力=剪力,压力与平面90度时 剪力=0,压力与平面大于90度时 剪力大于0,压力与平面夹角越大剪力越大,43,重建下肢正常负重力线-骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小,44,重建下肢正常负重力线-矫正畸形,45,膝关节自然位完全伸直达零度,46,伸直和屈曲间隙,伸直间隙=股骨远髁切割厚度+胫骨平台切割厚度,47,膝内外
9、翻紧张度相似-清除骨刺,48,屈曲位膝内外翻紧张度相似-外旋3度截股骨髁,0度,外旋3度,松弛,紧张,对称,对称,49,膝内外翻紧张度相似-软组织松解,50,重建髌骨正常运动轨迹,错误,正确,松解外侧支持带,51,重建髌骨正常运动轨迹-假体设计,老式股骨假体-滑车沟正中位、内外侧股骨前髁相等,新式股骨假体-滑车沟偏内、外侧股骨前髁高于内侧,52,内,中,外,纠正小腿内旋-胫骨假体中点位于胫骨结节内1/3,53,髌骨正常运动轨迹,髌骨置换并发症原因已被纠正-发生率明显下降不换髌骨-髌骨表面迅速磨损-上下楼、下蹲疼痛应该换髌骨,54,伤口缝合完毕,55,手术后24小时内程序,连续心电监护观测记录每
10、小时血压、心率、呼吸、氧饱和度、尿量、血引流量每小时咳漱10次、踝泵训练10次每小时翻身扣背严格控制疼痛-镇痛泵、吗啡、杜冷丁所有生命指征和血色素必须维持在正常范围内病人口渴并有肠鸣时逐步饮水病人进食后停止输液（抗生素除外）病人在康复师和护士扶持下站立行走,56,手术后护理,内容：治疗处置生活护理心理护理,作用：减少并发症降低死亡率,57,手术后护理,全面观察精神、表情、食欲、睡眠、力量、身体外观-及时发现问题-护理诊断：洗脚-肿胀-深静脉血拴早期擦身-出血点-过敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-应激性溃疡早期,观察判断生活护理的程度因人而异-疼痛敏感度因病而异-膝关节手术与髋关节手术因时而异-当
11、天、第四天、两周、三周鼓励病人在安全前提下尽量多自主活动,58,手术后康复,膝不能完全伸直时被动压腿训练股四头肌等张训练（四天内主动伸直膝关节绷紧股四头肌）股四头肌等长训练（四天后主动伸曲膝关节、21天后下蹲上下楼）,手术后当天开始主动为主被动为辅无痛训练（被动压腿除外）因人、因病、因时而异,59,手术后并发症的预防,肺炎-咳漱、翻身扣背、站立深静脉血栓-踝泵、站立、功能训练褥疮-翻身、站立尿储留尿道感染-站立、镇痛泵减量、早期拔管、拔管前膀胱收缩训练心衰或心肌梗死-及时有效镇痛、早期进食,60,手术后疼痛的控制,手术后伤口疼痛精神痛苦心率快，体温高，食欲差-并发症15分钟内镇痛-镇痛泵、吗啡
12、、杜冷丁鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员早期发现和用药-减少用药并发症,61,手术感染的预防中被忽视的环节,使用防水大单防止管道相对移动使用贴膜防止有菌区移行污染无菌区双层手套每一组织层面上应尽量只有一个切口减少电凝、电烧、和钳夹软组织,安装假体前生理盐水2000毫升彻底冲洗全部伤口可吸收线缝合皮下，由真皮层进入、透过全部脂肪层、由深筋膜深层穿出3天一代广谱抗生素,62,关节外感染的处置,部分拆线完全暴露病灶清创、细菌培养药敏试验广谱抗生素5天后换敏感抗生素10天引流3天每天换药清创肉芽新鲜后缝合防止感染进入关节内,关节内急诊关节镜下或切开探查清创细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/
13、日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天,63,关节内感染的处置-未累及骨与假体界面,急诊关节镜下或切开探查清创、碘氟浸泡细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天,64,关节内感染的处置-已累及骨与假体界面,未松动者清创清除界面内感染骨组织和对应骨水泥、碘氟浸泡抗生素骨水泥充填界面缺损清创、细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天,65,关节内感染的处置-已累及骨与假体界面,松动者摘除假体、清除骨水泥、清创、碘氟浸泡抗生素
14、骨水泥充填关节间隙细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天六周后关节无肿痛、体温、白总分、血沉、crp 正常关节翻修置换关节融合,66,感染关节清创后骨水泥充填间隙,67,感染后再次关节置换指征,清创手术后3个月确认感染病灶已被消灭免疫功能正常有明确的感染细菌的敏感抗生素有足够软组织覆盖有足够骨组织病人愿意承担二次关节置换术后再次感染的风险,68,感染后关节融合术指征,清创手术后3个月确认感染病灶已被消灭免疫功能低下感染细菌需高毒性抗生素治疗伸膝机构已被破坏软组织明显缺损不能重建,69,感染后关节融合术的方法,下肢全长髓
15、内钉固定外固定支架,70,感染后截肢术指征,严重生命危险的败血症败血症+严重骨缺损败血症+免疫功能低下严重组织坏死、缺损、反复感染,71,翻修置换术的问题及处理,软组织缺损-皮瓣骨缺损 骨移植，非骨水泥型假体骨水泥，骨水泥型假体金属填块，骨水泥型假体髓内控制切割系统抗生素骨水泥,72,骨水泥充填骨缺损,73,胫骨缺损用垫片和加长杆,74,75,76,股骨缺损用特制翻修假体,77,翻修前后,78,TKA感染翻修案例,79,Case 1,女 67y 双膝疼痛10余年，诊断“双膝骨性关节炎”2006.6.29 第一次双膝关节置换手术,80,Case 1,2008.3 右膝关节反复红肿疼痛，关节穿刺液
16、为黄混色2008.4.3 右膝关节切开探查更换垫片 术中见大量炎性坏死组织,81,Case 1,2008.8关节仍反复红肿痛积液，关节液培养：表皮葡萄球菌,ECT显示浓集,82,Case 1,2008.9.11右膝关节扩创+假体取出+抗生素骨水泥矿置,83,Case 1,术后冲洗一周抗生素 头孢唑啉 六周 静滴术后六周 ESR CRP 正常,84,Case 1,2008.12.8 右膝返修术（CCK假体）,85,Case 1翻修术后X-RAY,86,87,Case 2,女 73y2003 08 29 左膝OA初次TKA后x-ray,88,Case 2,2003.09.19 左膝感染2004 0
17、9 左膝扩创+假体取出+骨水泥旷置,89,Case 2,2004.11.5CCK并垫片脱位,90,Case 2,2005.05 CCK假体再感染松动2006.07.07再感染，关节镜冲洗,91,Case 2,2007.04.20CCK假体取出+扩创+抗菌素骨水泥填充（本院）术前关节穿刺细菌培养:荧光假单胞菌,92,Case 2,骨水泥矿置后 x-ray,93,Case 2,2007.08.24 CCK,94,Case 2,2007.11 出院,95,Case 2,2008.10.22 二次翻修术后1年,96,Case 3,女，52岁。类风湿性关节炎20余年。2003.6.2于外院行双膝关节置换
18、术。2003.11起左膝红，肿，热，痛，外院静滴抗生素无效。2004.1外院行左膝切开引流（培养：金葡菌），冲洗，腔内注射万古霉素。2004 X-RAY：左膝假体松动。,97,Case 3,2004.4.8PE：T37C，左膝红，肿，热，痛，外侧可见一窦口，脓液渗出，ROM：5 60。4.9 关节液细菌培养：表葡菌,98,Case 3,4.11左膝清创：大量炎性组织增生，淡黄色脓液，脓栓，假体广泛松动，下面大量脓栓，予以假体取出，清理，碘伏浸泡，盐水冲洗，关节间隙填塞抗生素骨水泥。细菌培养：金葡菌。术后去甲万古 BID ivgtt（9天），左氧 0.2 BID p.o.（8天）。,99,Cas
19、e 3,5.12 原窦口处破溃，脓液渗出。CRP：78 细菌培养：金葡菌6.4 行左膝切开病灶清除，术中见：大量脓液及炎性肉芽组织，行骨水泥取出，清创，冲洗，再行骨水泥旷置。术后去甲万古 BID ivgtt（21天）。,100,Case 3,6.18 外侧窦口仍不愈合伴有脓性分泌物 细菌培养：金葡菌。6.30 左膝清创+关节融合,101,Case 3,术后3月关节无红肿热痛，伤口愈合佳,102,Case 4,患者 女 73岁05.12.29 双膝OA 行双膝TKA术既往有高血压，糖尿病5年前因卵巢癌行全子宫切除，术后放，化疗,103,Case 4,104,Case 4,06.6.15 右膝肿痛
20、3周PE：右膝浮髌（+-），膝内下方一约直径3cm稍隆起，轻压痛，波动（+），WBC5.1 N67%L25%予以隆起处穿刺出淡黄色混浊液体约5cm细菌培养（-）,105,Case 4,06.6.15 行肿块切开+关节镜下清理术 镜下：右膝髌下，外侧沟，髌上囊见大量增生肥厚的滑膜及部分肉芽组织，假体未见任何松动迹象术后置管冲洗一周,106,Case 4,06.8.18 右膝疼痛1周伴发热3天查体：T38.5C，右膝肿胀，浮髌（+），内侧压痛（+），皮温升高，鹅足压痛（+），ROM：090关节液细菌培养：表葡菌，万古敏感WBC8.9 N78.4 L16.5 CRP76 ESR85,107,Case
21、 4 06.08 x-ray,108,Case 4,06.8.19右膝切开扩创+抗生素骨水泥充填术术中：充满炎性增生物质，髌上囊与外侧沟均有脓液包裹，股骨内，外侧髁各有一处炎性组织深入假体骨面，胫骨平台有三处。手术：清除炎性组织，双氧水，生理盐水，碘伏溶液（1：1）冲洗浸泡，抗生素骨水泥充填各骨缺损处，冲洗引流。,109,Case 4 骨水泥充填后,110,Case 4,2008.6 两年后）右膝红肿热痛，内侧膝眼脓肿形成,与关节内相通,111,Case 4,112,Case 4,2008.9 右膝扩创+假体 取出+关节融合,113,Case 4,2009.2拔外固定架后,114,Case 5,男 33Y因胫骨近端、股骨远端骨巨细胞瘤先后行TKA、翻修术07.06小腿近端内侧窦道形成入院窦道分泌物菌培养：表皮葡萄球菌,115,Case 5,07.11.29扩创+骨水泥旷置术置管冲洗一周去甲万古霉素一月（细菌培养敏感）,左小腿窦道再形成分泌物培养（表皮葡萄球菌）多次手术，皮肤条件差,116,Case 5,08.02.29 左下肢截肢,117,谢谢,118,
