医院各科室质量考核标准表.doc

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1、 医院各科室质量考核标准表 1. B超心电图室医疗质量考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法得分扣分原因一、基础专业质量281、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，执证上岗2、有预防差错、事故纠纷的措施，出现差错、事故、纠纷及时登记，上报医务科并积极处理1216现场查看及医务部考核记录查科室差错、事故登记本未执行一项扣2分无措施扣2分，有差错无登记扣2分，未积极处理酌情扣34分二、环节质量401、工作日志登记完整，图像资料保存规范，方便查阅2、每月至临床科室随访2次，为病人提供图像咨询服务3、门诊病人自检查完毕后报告单半小时内发出，住院病人2小时内发出，（疑难除外）4、危急值报告制度10

2、81210查阅资料查阅资料及向病人了解现场抽查，检查记录本现场抽查，检查记录本未登记一例扣1分，登记资料不全、图像保存不规范、查阅不便扣1分无随访扣4分，未提供咨询服务扣2分一份不符合要求扣0、5分发现一项不符合要求扣10分三、终末质量321、有报告单发放登记2、报告单字迹清楚、符合要求，报告单合格率90%3、阳性病例及特殊病例随访率2%4、B超报告单阳性率30%5、报告诊断符合率90%6、B超室严禁非医学需要鉴定胎儿性别556610查报告单登记本抽查报告单10份查随访记录资料查看登记资料查记录查检查记录，或各类投诉记录等登记不符合要求酌情扣分每下降10%扣2分每下降1%扣2分少于1%扣2分阳

3、性率每低于1%扣0.5分，发现一例非医学需要应用B超鉴定胎儿性别不得分，并依法进行处理 导医服务行为考核表 标准分100分姓名 考核时间 成绩 考核者 考核内容标准分扣分标准扣分得分 组 织 纪 律1、 上班不迟到、早退，有事提前请假，准时参加周早会，按要求签名。2、上班时间不打手机，不发短信，不串岗，不脱岗，不离岗，不闲聊，不看杂志、书报，不吃零食。20分1、上班迟到或早退一次扣1分，未提前请假一次扣1分未准时参加会议一次扣2分，未参加会议一次扣5分，各种记录未签名扣1分。2、上班时间打手机或发短信发现一次扣1分，上班串岗、脱岗或离岗发现一次扣1分，上班闲聊发现一次扣1分，上班看杂志、书报、

4、吃零食发现一次扣1分仪 表 仪 容1、 白天上班时，必须保持有一人在门前迎接病人。衣冠整洁，着装整齐，穿护士服，戴护士帽，佩带胸带及工作牌，不浓妆，不留长指甲，不染指甲。2、 按站姿要求站立，严禁身体东倒西歪或依墙靠壁。按坐姿要求坐，严禁前仰后倾，歪歪斜斜。 20分3、 上班时未保持有一人在门前迎接病人发现一次扣1分，上班时未穿护士服、戴护士帽、佩带工作牌、画浓妆，留长指甲，染指甲，发现一次扣1分。1、 未按站姿要求、坐姿要求的发现一次扣1分，发现严禁中任何一项一次扣1分。服 务 态 度1、 对就诊病人要主动微笑相迎，热情接待，礼貌迎送。语调柔和，语气亲切感人，使用文明礼貌用语。2、 电话铃响

5、三声之内必须接起，解答问题必须耐心细致，亲切和蔼，百问不厌，语言表达清晰准确，认真、准确登记电话记录情况。20分1、 未微笑相迎，热情接待，礼貌迎送发现一次扣1分，未使用文明礼貌用语发现一次扣1分。2、 未按规范接听电话发现一次扣1分，转接电话或解答问题未达到要求的发现一次扣1分，登记或统计不认真、准确发现一次扣1分。业 务 流 程1、 主动巡视，对年老体弱、行动不便的患者主动搀扶，准确真实登记资料，严格遵守导医规范，及时准确分流病人，做好导诊工作，避免遗漏、意外情况发生。2、 做到每位病人就诊流程通畅，服务到位，要侧身引导，熟练介绍医院的特色和医生的业务特长，进入诊室后要向病人介绍医生。3、

6、 加强我院创建“健康促进医院”的实施和宣传工作，协助健康促进医院领导小组和控烟领导小组完成医院各项任务。4、 熟悉医院的医保政策，不向病人乱宣传。20分1、 未巡视，未主动搀扶、未准确真实登记资料、填写不全、未准确分流、导诊病人一次扣1分，出现遗漏、排长队、意外 等情况一次扣1分。2、 服务不到位、未侧身引导病人、未介绍医院的特色和医生的业务特长、进诊室未介绍医生发现一次扣1分。3、 不熟悉医院的环境、楼层、科室分布及各科室特色、业务开展情况发现一次扣1分，未为病人提供准确信息，造成病人来回跑动发现一次扣1分。4、 不熟悉健康促进医院建设的内容发现一次扣1分，发现患者吸烟不主动劝诫发现一次扣1

7、分。5、 不熟悉医院医保政策发现一次扣1分工 作 质 量1、 无任何病人投诉。2、 周围环境安静、清洁、整齐 ，无拥堵、排长队现象。3、无浪费水、电、纸张等现象。20分1、 病人投诉出现一次扣10分。2、 工作区域不清洁发现一次扣1分，物品摆放不整齐发现一次扣1分，环境嘈杂、有拥堵、排长队现象一次扣1分。3、 下班前未关闭饮水机、电脑、水电发现一次扣1分。 备 注1、 顾客写名表扬者一次加5分。2、 医院或医护人员写名表扬者一次加2分。3、 拾金不昧者酌情加5-10分。4、 积极参加医院各项活动或突发事件，表现突出者，酌情加5-10分。5、 病人投诉两次者以待岗处理，病人连续投诉三次或连续迟到

8、、早退、脱岗三次，给以辞退。放射科医疗质量管理考核标准（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、按照放射诊疗管理规定，严格执行质量管理控制表并有整改措施查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得分，执行有缺陷扣1分/例次102、急诊X线照片，随到随检查，及时报出结果。实行24小时服务一例未做到扣2分103、严格执行影像资料的保存、使用流程等工作人员未按流程不得分，未达到规定要求扣1分104、X片检查阳性率70%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记、统计不得分105、报告及时、规范、有审核急诊影像30分钟；常规影像2小时。现场抽查或查阅报告，未做

9、到扣1分/例次106、报告单诊断准确，内容完整对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分107、严格执行影像报告的分级审核、签字本院医师未符合签发一例扣2分。不按签收制送报告单一次扣1分58、对员工有防护培训、健康档案无记录不得分，记录不完善扣2分59、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录查看相关记录，记录不完善扣1分510、开展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于1次，有记录每缺一次扣2分，无记录不得分，并追究相关责任人1011、科主任每月到临床征求意见未做到不评分。做的不好，酌情扣分512、开展临床随访每月至少一次未做到不得分。做的不好，酌情扣分513、科室质量活

10、动每月一次查看相关记录，一处不合要求扣1分5护理人员工作目标责任评分细则（样表）（一）科室： 姓名： 总得分： 考核日期： 年 月 日项目考核内容标准分考评标准科室护长评分工作责任心工作积极认真、细心。8工作欠细致认真，每次扣0.5分。工作效率完成岗位责任制，完成规定的夜班数。10检查本班工作职责落实情况，未完成，每项内容扣2分。每少一个夜班数扣1分（探亲假、产假、哺乳期、工休假、婚假、丧假例外）。每季（月）多一个夜班数加1分。（以季度计算）品德操作执行职业操作，爱岗敬业，遵守医德规范，遵纪守法，有爱院精神。5不服从工作安排或违反医院的各项规章制度一次扣2分。仪表、行为着装整齐、仪表行为规范。

11、5违反一个项目一次扣1分优质服务解释耐心，做好宣教、不与病人争吵。5病人提名表扬的护士加1分，被一名病人提名不满意或对其有意见者经核实扣5分，与病人争吵者扣10分，视病情未做健康宣教每人次扣1分，病人提出问题未认真解答或未及时及时进行处理的每次扣2分，未主动为病人服务每次扣2分。团队精神团结协作，有良好的团队精神。5同事间不团结扣3分，工作不协调，无合作精神扣24分。沟通协调上下级相处融洽，善于沟通。5缺乏沟通扣1分，上下级关系紧张，对上级工作欠支持有抵触情绪扣2分。成本意识节省物力 ，避免浪费。5浪费物品、人力、财产每发现一次扣1分。安全意识有安全意识，避免意外发生。5无安全意识，因责任心不

12、强而发生意外事情不得分。因无做好病情观察和巡视，未及时发现病情变化，采取处理措施欠及时，视情况扣35分/次。当班内病人出现跌伤或致骨折不得分。考勤全勤，遵守考勤制度。8迟到、早退每次扣1分，离岗扣2分，病、事假一天扣0.5分，旷工2小时以内扣8分，旷工半天待岗处理，换班（提出者）一次扣1分（与本专业上课换班者经护长批准除外）。护理人员工作目标责任考核评分细则（样表）（二）科室： 姓名： 总得分： 考核日期： 年 月 日项目考核内容标准分考评标准科室护长评分病区或科室管理协助护长管理，保持病区管理有序。5当班一处不整洁，物品管理不善，病室或科室喧哗、欠整齐，扣0.5分，无节约用水，未按时关灯，当

13、班管理不善者每次扣1分。基础护理工作落实，无发生褥疮。8病人头发长或胡须长或指甲长每人次扣0.5分，发生一例烫伤或护理不当出现皮损的或坠床扣5分，床单有血迹、尿迹，病人衣服有呕吐物、血迹，床头柜或床下杂物多，有便器，每处扣0.5分，病人体位欠舒适、安全，生活护理欠落实，每项扣1分。可避免而发生褥疮的不得分。理论知识努力学习，不断更新知识，考试合格。5理论考核不合格者扣4分。第二次考核不合格者扣8分，第三次考核不合格者低聘，第四次考核不合格者待岗。无故不参加业务学习者扣3分/次，因事请假获准者扣1分/次，本专业自学考试，或半脱产学习，每科合格者加2分。技术操作遵守操作规程，操作熟练，考试合格。5

14、技术操作考核不合格者每项扣4分，每月未完成护理部规定的考核项目每项扣2.5分，未主动找护长考核，每次每项扣2分，工作中违反操作规程每次扣2分，第二次考核不合格者扣8分，第三次考核不合格者低聘，第四次考核不合格者待岗。护理文件书写及时，准确完整，质量符合要求。8漏一份护理记录一次扣1分，不合格每处扣0.5分，字体马虎，不清每字扣0.1分。未按要求做好四个特殊的记录，视情况扣24分/次。无差错事故严格执行三查八对，严防差错事故发生。8缺点每例扣1分，一般差错每例扣4分，严重差错8分，事故1例待岗。发生差错事故者隐瞒不报视情节轻重扣罚。科研教学开展护理科研，积极撰写论文，每年一篇以上。第一季度集中扣

15、分，加分可随时讲课者每次加2分。论文个人完成，院级加2分。发表：市级加3分，省级加4分，国家级加5分，中华级加8分。交流：市级加2分，省级加3分、国家级加4分。科研院内获奖每项实施者加5分，参与者顺排加4、3、2、1分。区级科技进步奖每项实施者加10，参与者顺排加8、6、4、2分，市级以上科技进步奖实施者加15分，参与者顺排加13、11、9、7、5分。市级、科研立项实施者每项加4分，参与者顺排加3、2、1分。科室护士长签名： 责任人（护士）签名： 年 月 日护士长绩效考核评分细则表（一）科室： 姓名： 总得分： 考核日期： 年 月 日项目考核内容标准分考核标准护理部评分目标管理(25分)1、年

16、计划达标率90%。有年总结。2年计划90%，每降1%扣0.5分，无年终总结扣5分。无计划扣3分。2、月安排、小结、分析2无月安排扣1分，欠分析小结扣2分。记录不全扣1分。3、周重点2无周重点扣3分4、科内制度，资料填写符合要求，保管完好整齐。2无按护理部要求定期召开科内会议，资料填写不合要求每处扣0.5分，保管欠完整，整齐不得分。未按时交各科报表每次扣1分。5、参加护理部夜查房，完成规定的夜班数。3缺岗扣2分/次，无故迟到、早退扣1分/次。6、请示汇报制度落实3未及时请示汇报每次扣2分，科内出现差错，褥疮或其它意外事件，损伤、丢失贵重器材等现象隐瞒不报倒扣6分。因发现问题未及时作出处理扣3分/

17、次。7、质量检控落实4欠检查督促每次扣2分，欠落实每项扣4分，欠记录每次扣1分。8、会议制度落实3无召开护士周会每次扣2分，无记录扣1分，护理部召集会议无特殊情况，无请假迟到者每次扣0.5分，无故缺席者扣1分。因故缺席者0.5分。 9、本科室护理人员能遵守医院各项规章制度，无违纪行为及脱岗、旷工、迟到、早退等行为。4本科室护理人员出现1人次违纪行为及旷工行为扣10分，出现1人次早退行为扣5分。护士长绩效考核评分细则表（二）科室： 姓名： 总得分： 考核日期： 年 月 日项目考核内容标准分考核标准护理部评分人员培训(25分)对新进入本科人员及专科培训科内有计划。5无培训计划不得分，计划欠清晰、细

18、致扣2分，对科内人员未做好培训每人次扣1分，欠落实视情况扣分。三基培训考核合格率90%10合格率每低于1%扣2分（以护理部抽考为准）。各级人员年考核90%5每低于1%扣2分业务查房有记录5无业务查房不得分，无记录扣2分。教学科研(5分)带教任务按质按量完成，学生满意度95%。5出现带教质量问题或未及时反馈带教中出现的问题和未及时解决扣12分/次，学生满意度调查，每低1%扣1分。每年组织科内护士参加12项护理革新或科研立项。积极撰写论文。第一季度集中扣分，加分可随时。无组织倒扣4分。有组织无落实开展护理革新或护理科研扣4分，有开展但年终无总结，倒扣2分。科内一年内无一篇文章发表倒扣2分。讲课者每

19、次加1分。科内论文情况：院级加1分。发表：市级加3分，省级加4分，国家级加5分，中华级加8分。交流：市级加2分，省级加3分、国家级加4分。科研：院内获奖每项实施者加5分，参与者顺排加4、3、2、1分。区级科技进步奖每项实施者加10分，参与者顺排加8、6、4、2分，市级以上科技进步奖实施者加15分，参与者顺排加13、11、9、7、5分。市级、科研立项实施者每项加4分，参与者顺排加3、2、1分。护士长绩效考核评分细则表（三）科室： 姓名： 总得分： 考核日期： 年 月 日项目考核内容标准分考核标准护理部评护理工作质量(30分)急救物品准备完好率100%。4一件物品欠完好扣2分，无检查落实扣1分/次

20、。常规物品灭菌合格率100%。3一件过期物品或一次消毒隔离工作不符合要求扣1分，过期物品仍使用扣2分/次；整体护理质量90%。3每降1%扣1分；特护、一级护理合格率90%。4每降1%扣2分；工作欠落实扣1分，因责任心问题致病人皮肤破损扣2分，由于可避免而发生褥疮不得分。病区管理合格率90%。3病区管理零乱，不符合规范要求，管理不到位，制度欠落实，每处扣0.1分；病人满意度98%。6每下降1%扣2分；科内有投诉经核实后属实的不得分。护理文件书写合格率90%。3每周无检查扣0.5分/次，检查后无落实改正每处扣0.5分；事故、严重差错发生率为“0”。4科内发生差错事故在要求时间内无报经发现核实1例扣

21、3分，科内发生每例缺点扣1分；每例差错扣4分，严重差错扣10分，事故扣20分。安全意识有安全意识，避免意外发生。4无安全意识，因责任心不强而发生意外事情不得分。因发现问题未及时作出处理扣3分/次，未及时报告扣2分/次。成本意识节省人力、物力、财产避免浪费。5科内浪费人力、财产、物资，每发现一次扣1分。床位使用效益能根据病人需求安排好护理人力资源做到分层次使用护理人员。3人员未做好合理安排扣1分/次。实际占用总床日数。 3每低1%扣0.3分，未根据工作需求及时调整人员扣2分/次。检验科质量与安全监控指标及评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41、科主任负责质量安全管理

22、与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1（2）缺科室质量管理小组及制度0.5（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动0.5（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1（5）缺完善的实验室信息系统142、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录（1）未按规定召开科室质

23、量与安全工作会议2（2）缺改进工作措施及督办记录1（3）未体现全面、全过程质量管理123、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法（1）缺全员培训计划1（2）员工对质量管理要求不熟悉1104、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目（1）无专业人员的知识更新继续教育内容1.5（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1（3）无开展特殊检验项目的审批报告1（4）无开展特

24、殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程2（5）无开展新技术、新业务的批准文件1（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程1.5（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目1（8）缺本科工作统计数据资料0.5（9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.5二、工作规范（50）121、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临

25、床工作需要（1）缺检查服务项目清单1（2）不能提供24h急诊服务2（3）不能满足临床工作需要2（4）开展的检验项目未经批准、准入程序2（5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序2（6）缺实验项目应用指南或手册1（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制1（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分182、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求2（2）缺医院感染控制制度1（3）缺

26、废弃物处理程序1（4）未落实医院感染控制制度2（5）未落实废弃物处理程序2153、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行（1）缺室内质控制度1.5（2）缺室内质评制度1（3）缺室内质控失控处理程序2.5（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序2.5（5）缺实施室内质控记录1.5（6）缺实施室间质评记录1.5（7）缺实施室内质控失控处理记录1.5（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录1.5（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定1.

27、574、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料1（2）缺设备操作规范2（3）缺设备定期校准和保养记录2（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料1（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料185、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动

28、下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检24h，免疫48h（1）未对检查结果报告实行归口管理1.5（2）缺报告管理与签发制度和复核规定2（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度1.5（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料2（5）缺服务承诺或未落实相应措施1三、医疗安全（30）121、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉医疗

29、事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件（1）缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解1（2）缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安全制度、措施不到位2（3）未制定“差错及事故报告处理制度”1（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序1（5）未建立差错及事故登记本1（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分1.5（7）未登记、讨论发生的差错或事故

30、2（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度1（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力1.542、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解1（2）异常医疗信息发生后科室难以处置1（3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序1（4）不能及时提供检查结果143、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分1（2）未落实告知程序

31、，每例次扣0.5分1（3）科室未落实告知项目目录1（4）未维护尊重患者的权益164、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检20min，生化120min（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要2（2）急诊报告时间延时2（3）缺急诊实验室工作制度1（4）急诊检验人员为经过资格验证145、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位（1）缺人员紧急替代制度1（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通2（3）

32、工作人员出现脱岗1医院临床护理质量（病区）考核表考评内容分值扣分理由扣分得分护理文书2分3分3分1. 有护理文书书写规范及质量考核标准不符合要求一项少得1分2. 完善专科护理记录，突出专科特点不符合要求一项少得1分3. 护理文书书写客观、真实、准确，及时完整，字迹清晰，医学术语规范不符合要求一项少得1分病房管理3分1.有健全的临床护理规章制度、规范及标准，护士知晓并落实到位不符合要求一项少得1分2分2.有适应新型护理模式的各级护理人员岗位职责，护士职责明确，行为规范不符合要求一项少得1分3分3.有各种疾病护理常规并落实到位不符合要求一项少得1分3分4.结合病房实际，制定优质护理服务的计划及措施

33、，护士知晓并落实到位不符合要求一项少得1分2分5.对服务中出现的问题进行分析、讲评，有改进措施、效果并记录不符合要求一项少得1分3分6.有较完善的护理绩效考核制度，有护士工作量、工作质量及患者满意度等指标考核方法与分配机制，护士普遍认可不符合要求一项少得1分专科护理3分1.责任护士熟悉患者床号、姓名、性别、年龄、主管医生每项扣0.5分1分2.责任护士掌握患者第一诊断，不符合要求不得分4分3.责任护士掌握患者住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动、心理状态等每项不符扣0.5分3分4.责任护士掌握患者的主要用药目的、手术名称及手术时间不符合要求一项少得1分1分5.责任护士掌握患

34、者主要辅助检查的阳性结果，不符合要求不得分。4分6.责任护士掌握患者主要护理问题及护理措施，不符合要求每一项少得1分2分7.责任护士掌握患者病情变化的观察要点，不符合要求不得分4分8.责任护士为患者提供健康教育、康复指导，内容完整，形式多样，针对性、专科性强，效果良好。不符合要求一项少得1分护理工作模式2分1.改变功能制护理模式，全面实施责任制整体护理不符扣0.5分3分2.每名注册护士均分管患者，标志清楚，责任到人，体现能级对应不符扣0.5分3分3.弹性排班，满足患者需要和护士愿望，各班次人力搭配合理，交接班减少不符扣0.5分2分4.护士长每天评估科室重点患者，有调整护士的原则，有指导护士的规

35、定不符扣0.5分基础护理2分1.病房环境安静、整洁、安全、有序不符扣0.5分3分2.协助患者做好生活护理，患者头发、胡须、指（趾）甲短不符扣0.5分3分3.患者面部、口腔、皮肤、会阴、手、足清洁无异味未不符扣0.5分3分4.饮食、排泄及管道护理及时到位不符扣0.5分4分5.各种治疗性护理及时、准确，操作规范，隐私保护到位不符扣0.5分5分6.加强患者安全管理，患者入院评估及时，压疮、跌倒高危患者育有风险评估及预警机制，及时上报并给与干预措施不符扣1分2分记录不规范，每例扣0.51分（会诊不及时，按医疗安全管理办法执行）医患沟通2分未及时完成，每次扣2分（可倒扣）院感管理20无菌操作原则2分一处

36、不符扣0.5分，扣完为止环境卫生与消毒隔离3分一处不符扣0.5分，扣完为止多重耐药菌监测3分未登记、报告扣0.5分；无隔离医嘱及隔离标识扣0.5分现场查看或提问考核接触隔离措施一项不符扣0.5分，扣完为止标准防护3分现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分,；未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣；利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分；提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分手卫生5分现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分；考核七步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分；未执行手卫生，发

37、现1人扣0.5分，可倒扣院感病例管理4分医院感染病例登记不全扣0.5分；散发医院感染病例迟报1例扣0.5分，漏报1例扣1分，可倒扣；医院感染病原学检测送检率50%扣0.5分。提问考核院感暴发概念及报告流程，回答不全酌情扣0.2-0.5分。疑似院感暴发或流行未按流程报告倒扣1分一次性医疗用品管理1分一次性医疗用品复用扣1分储存不符要求或过期扣0.5分医疗废物管理1分垃圾混放或不规范扣0.5分交接记录不全扣0.5分总分： 被检查科室： 检查者： 检查日期： 门诊医疗质量考核标准及细则考核项目考核内容考核方法与标准目标分值检查部门工作纪律1.准时开诊，严禁脱岗或随意停诊；采用科间反馈、暗访或不定期检

38、查（每月至少2次）或查阅投诉登记、行政查房记录等方式进行检查，违规者扣2分/例次，如因上述因素导致病员投诉或出现安全事件者或当月3次以上此项不得分。202.着装整洁，佩胸牌上岗；3.热情接待病员，态度和蔼，文明用语，耐心解释；4.诊室整洁，办公用品存放有序，安全节约用水、用电、用气；5.规范电脑操作，严禁下班后仍处于开机状态。诊疗质量1.严格执行和落实首诊负责制度；采用科间反馈、不定期抽查（每月至少一次）、暗访、查阅病历、投诉登记、信息统计报表等方式进行，违规者扣2分/例次，单项中如当月超过3例次或导致有投诉或/和纠纷发生，此项不得分。502.认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合

39、、大病统筹及各种规定；3.门诊病员信息录入准确，要求认真、规范，对门诊挂号处出现明显错误录入的病员信息，必须认真核实、修改；4.严格、规范门诊病员诊疗信息录入，录入率95%（以挂号数位基数）；5.门诊病历书写项目齐全，合格率90%，杜绝丙级病历出现；6.各种检查申请单书写合格率95%；7.门诊诊断力求准确、规范，门诊诊断与入院诊断符合率90%；8.特殊病例及时登记及报告率100%，传染病漏报率0，填卡项目齐全，内容准确，字迹清晰；9.严格执行医患沟通制度中门诊病员沟通事项要求，知情告知到位率100%；10.凡疑难病员三次不能确诊或疗效不显著时，应及时请会诊或住院，并履行相关手续。医院感染1.严

40、格执行手卫生规范，无菌技术操作规范；定期和不定期现场抽查，违规者扣5分/例次。102.口腔、门诊手术室、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒；3.一次性医疗用品使用回收销毁按规定执行。其他指标1.严格按规定出具各种证明性医疗文书，严禁出具虚假证明；采用病员投诉、科间反馈、查阅相关记录等方式进行，违规者扣5分/例次，扣完为止。对第1项，如导致严重影响或纠纷者，倒扣20分。202.积极、准时参加各种业务学习和会议，参加率90%；3.积极参加和完成各项指令性任务，指令性任务完成率100%；4.严格执行医院0争吵制度；5.病人满意度95%。备注：1.本标准考核结果与个人绩效挂钩，其月实际绩效奖金为：（质控考核得分100）标准绩效