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1、危重症护理常规 目录序号题 目页码1危重患者护理常规22全麻术后护理常规33胸部手术后护理常规44腹部手术后护理常规55心肺复苏术后护理常规66呼吸衰竭护理常规77成人呼吸窘迫综合征护理常规88肺栓塞护理常规99多脏器功能衰竭病人护理常规1010急性心肌梗死护理常规1211急性胰腺炎护理常规1312颅脑外伤患者护理常规1513脑出血护理常规1714妊娠合并高血压综合征护理常规1915多发伤患者护理常规2116有创机械通气患者的护理常规2217气管切开患者的护理常规2418休克的护理常规2619昏迷病人护理常规2720高热护理常规2821癫痫持续状态护理常规29危重患者护理常规1严格床头交接班。
2、2持续24小时心电监测，密切观察病人的病情变化，包括意识状态、体温、心律、.心率、血压、呼吸、SPO2等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异常，及时通知医生。3保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。4严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。5严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。6及时准确对病人进行压疮.导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。7重症护理记录要及时准确，有连续性。8有气管插管.气管切开.机械通气.持续床旁血液滤过等支持措施者，严格执行相关护理常规。9置有各种引流管的病人，要妥善固定引流管，标识正确并保持引流通畅，观察并记录引流液
3、的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。10躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束，松紧适宜，并向家属告知。必要时通知医生给予镇静。11熟练使用监护仪.呼吸机.微量注射泵等抢救仪器，出现报警及时查找报警原因，禁止关报警。12.严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。13.做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐，病人达“三短六洁”标准。14.不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。15.不能正常进行交流者，使用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通，做好病人的心理护理。生效日期修订日期修订
4、号2015年12月 2015年12 月 第2次修订全麻术后护理常规【定义】在医学上，全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入.静脉注射.肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失.(手术时)无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。【观察要点】1.观察患者意识状态变化，基本生理反射是否存在，感觉是否恢复。2.观察生命体征变化，包括血压、心率、心律、呼吸频率及深度.血氧饱和度、体温等。3.保持呼吸道通畅，观察有无舌后坠.呕吐，发现异常及时处理。4.观察尿量，查看有无尿潴留。【护理措施】1.参见危重患者护理常规。2.麻醉
5、未醒患者取侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，血压平稳后无禁忌症取半卧位。3.监测T、P、R、BP、SPO2，每1530分钟记录一次，血压平稳后每小时记录一次。向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，检查输液、伤口、各种管道情况，观察皮肤色泽及温度，注意保暖，并做好记录。4.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。5.保持呼吸道通畅，无人工气道患者注意观察有无舌后坠现象，必要时使用鼻咽通气道畅通气道，协助患者有效排痰，必要时行气道内吸痰，注意观察痰液的颜色.量及性状。有人工气道患者接呼吸机辅助呼吸，执行机械通气患者护理常规。6.麻醉未醒患者给予保护性约束并使用床档，并向家属告知约束目的。7.遵医嘱给予
6、镇静.镇痛药，严密观察用药效果，发现异常及时通知医生。8.妥善固定各种管道，保持各管道通畅，严密观察引流液的色.质.量，发现异常及时通知医生。9.未留置导尿的患者，检查膀胱充盈情况，不能自行排尿者给予留置导尿。10.术后常规禁食水6小时，以后根据病情决定进食时间.种类及途径。生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订胸部手术后护理常规1.执行全麻术后护理常规。 2.详细了解手术情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。 3.严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。 4.正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。 5.麻醉清
7、醒后无休克者，采用半卧位。 6.保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不张，不能咳痰者应给予气管内吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。 7.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。8.注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管阻塞，观察引流液颜色和量。每小时引流量超过100毫升，连续3小时以上，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生，做好配血和手术止血准备。 9.做好疼痛的护理，避免因疼痛而影响病人正常呼吸，应及时使用止痛剂，并观察镇痛效果。10.胸腔引流管拔除后，一般无特殊禁忌者，应鼓励患者离床活动，并适当作患侧肩.肘关节活动。 11.胸外科手术病人，除消化道手术外，术后6小时
8、如无恶心呕吐.腹胀等胃肠道情况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食，亦可随病人喜爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订腹部手术后护理常规1.病人入ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命体征，发现病情变化及时通知医生做出处理。2.保持正确体位：全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧，硬膜外麻醉术后平卧6小时。协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。3.胃肠减压护理：胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色.量及性质变化，准确记录。4.做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的
9、引流，观察引流液颜色.性质及量的变化。当引流液量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。5.留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后6-8小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。6.注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。7.心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订心肺复苏术后护理常规【观察要点】1.循环系统的监测2.呼吸系统的监测3.脑功能监测4.肾功能监测5.严密观察病人的症状和体征6.电解质和酸碱监测【护理措施】1.维持有效循环持续心电监护，密切监
10、测生命体征。维持血压和心率，纠正心律失常。行血流动力学监测。遵医嘱使用血管活性药。2.呼吸道管理监测呼吸功能及血气变化，及时调整呼吸机参数。加强气道管理，保持呼吸道通畅。3.脑复苏监测神志瞳孔变化。尽早实行亚低温，以头部降温为主。维持有效脑循环，纠正酸中毒，脱水治疗。3.防止肾功能衰竭，保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能。4.维持内环境稳定，监测血糖及电解质变化。5.预防感染、DVT、压疮、应激性溃疡的发生。生效日期修订日期修订号2015年12月2015年12 月第2次修订呼吸衰竭护理常规【定义】呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二
11、氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。【观察要点】1.观察患者呼吸频率、节律，有无反常呼吸.三凹征.鼻翼煽动等呼吸困难表现。2.观察患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。3.评估患者咳痰能力，监测血氧饱和度、血气分析变化。4.准确观察并记录出入量。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.呼吸道廓清：能自行咳痰者，指导患者正确咳痰，不能咳痰者可行经鼻气管内吸痰，必要时建立人工气道进行气管内吸痰，为稀释痰液，根据病情给予雾化吸入.翻身.拍背等肺部体疗。3.保证供氧。按医嘱
12、进行正确氧疗，并严密观察氧疗效果，如末梢紫绀是否好转，观察SPO2变化，血气分析等。4.严密观察病情变化，尤其是体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。5.准确观察并记录出入量，如饮食、尿量、排泄量、液量等。6.加强各项基础护理。【健康教育】1.饮食指导 协助病人正确进餐，病情允许，面罩吸氧改为双鼻导管吸氧，病情不允许者给予鼻饲管置管，保证营养的供给。2.心理指导 向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订成人呼吸窘迫综合征护理常规【定义】是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼
13、吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。 本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。【观察要点】1.观察患者神志变化。2.观察氧疗效果，呼吸困难、紫绀是否改善。3.密切观察注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、尿量、血氧饱和度及血气分析变化。4.评估患者呼吸道廓清能力，观察痰液的颜色、量及性状。5.观察患者情绪，有无焦虑、恐惧心理。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.正确给予氧疗，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备。3.严密观察病情变化，注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、呼吸困难及紫绀程度、做好抢救准备。4.观察病人神志变化。5.严格掌握吸痰技
14、术，强调必要时吸痰。6.随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。协助医生对患者进行肺复张。7.加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。8.心理指导：向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订肺栓塞护理常规【定义】是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。【观察要点】1.严密观察生命体征变化，如患者出现呼吸急促、紫绀、出汗和烦躁不安时，应及时报告医生。2.密切观察患者氧疗效果，监测血氧饱和度、血气分析的
15、变化。3.监测心电图变化。4.应用抗凝药物时，注意观察牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状以及相关的化验结果。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.应立即绝对卧床休息。3.严密监测生命体征、中心静脉压、心电图及血气的变化。4.正确给予氧疗，必要时行机械通气，保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超声雾化吸入，有舌后坠时，可使用口咽通气道或鼻咽通气道畅通气道。5.立即建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。6.溶栓治疗的患者，注意观察皮肤黏膜有无出血及相关的化验结果。生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订多脏器功能衰竭病人
16、护理常规【定义】MOSF多系统器官功能衰竭是指在严重外伤大手术或严重感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。【观察要点】1.密切观察病情变化，包括脉搏、呼吸、血压、体温、意识状态、尿量、指端温度和色泽等。2.密切监测各系统功能状况。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.准备好抢救物品及药品。3.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。循环系统：监测心率及心律，了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，密切监测血压的变化。呼吸系统：呼吸频率及节律，观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征
17、”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等，监测动脉血气分析，经皮血氧饱和度的变化。肾功能监测：准确记录尿量，注意观察尿量、颜色、性状和BUN、Cr变化。神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。监测体温变化，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40以上而皮温可低于35以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。观察末梢温度和皮肤色泽。监测血常规、凝血功能及电解质变化。4.准确记录出入量。5.严格控制院内感染，做好呼吸机相关性肺
18、炎、血管内导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染等重点部位感染的预防措施。要措施。加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。6.加强基础护理和心理护理。生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订急性心肌梗死护理常规【定义】心肌梗死是指在冠状动脉狭窄的基础之上因冠状动脉供血急剧减少或中断使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。【观察要点】密切观察病情变化，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.急性期12小时内应绝对卧床休息，以减少组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷。3.密切观察病情变化，重点监测有
19、无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。4.密切观察生命体征及心电图的变化。5.给予持续吸氧，每分钟24升，胸痛发作时可适当调高氧流量。6.建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。7.防止便秘，如出现便秘可应用缓泻剂或开塞露通便，避免屏气和用力过度。8.定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查。生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订急性胰腺炎护理常规【定义】急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型2大类。主要表现为突然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中淀粉酶升高等。【观察要点】1.应
20、密切观察病人生命体征、神志、皮肤黏膜状况，准确记录24小时的出入量，记录每小时尿量，有无休克发生。2.观察病人呼吸形态，根据病情监测血气分析。3.注意观察各引流管是否通畅，各引流液的颜色、性质和量。4.观察病人的排泄物、呕吐物色泽，病人有无出血倾向。5.观察病人腹痛、腹胀等症状是否减轻，协助病人变换体位、按摩背部增加舒适感。6.监测血尿淀粉酶、血糖、钾、钠、氯、钙、镁、磷等化验指标。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.禁饮食，持续胃肠减压。3.急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。4.迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。5.严密观察病情变化，发现异常
21、异常及时通知医生。严密监测病人意识、生命体征、氧饱和度及腹部体征，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，记录每小时尿量。6.遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。7.妥善固定引流管，观察并记录引流液的量、性质等。定时更换各引流袋，注意无菌操作。8.遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物；腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防加重
22、病情。注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订颅脑外伤患者护理常规【定义】颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。【观察要点】1.密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况。2.观察伤口敷料情况及伤口引流是否通畅，引流液的颜色、量、性质。 【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.若无禁忌症，取半卧位。3.密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，发现异常及时报告医生4.伤后禁食24小时，三天内适当限制水、盐摄入量。5.警惕有无继
23、发性颅内出血的征象。患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。6.观察有无剧烈头痛、呕吐、四肢活动障碍、面肌瘫痪及癫痫等症状出现。7.观察有无消化道出血及其他并发症。对顽固性呃逆者，应警惕胃出血。8.保持呼吸道通畅。对分泌物多或昏迷者，应吸痰，必要时行气管切开。9.用脱水剂，速度要快，2030分钟输完250ml。静脉补液速度宜慢，每分钟6070滴左右。10.对尿失禁或尿潴留者，应给予导尿。丘脑下部损伤引起外伤性尿崩症时，准确记录出入量。11.对急性期有蛛网膜下腔出血，头痛明显者，应协助医生行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。12.对颅
24、底骨折病人，要注意观察有无脑脊液耳、鼻漏及颅神经损伤症状。13.头皮撕裂伤或开放性颅脑损伤，应剪短伤口周围头发，用消毒液擦净，不冲洗，不用任何外用药。用干纱布适当包扎。病情允许时可将头部抬高。14.四肢肌张力极高的病人，应注意被动活动四肢关节。15.保持伤口敷料清洁干燥。16.保持伤口引流通畅，观察颜色、量、性质，勿折、勿压。17.加强基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症。 生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订脑出血护理常规【定义】脑出血是中老年人的多发病，它是因血压突然升高，致使脑内微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接压迫脑组织，使
25、其周围发生脑水肿，重则继发脑移位、脑疝等。如果延误送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持续昏睡和痴呆症甚至死亡。 【观察要点】1意识状态：是判断脑部病变的重要指征，观察患者神志是否清醒、嗜睡、朦胧、昏睡及昏迷，以估计病人的病情及预后，以便及早处理2瞳孔的观察：瞳孔的改变是脑出血病人一项极为重要体征。要密切观察瞳孔大小、形状及对光反射的改变，以防病情恶化。3呕吐物的观察：脑出血病人由于颅内压升高多伴有呕吐，应注意观察呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血。4、生命体征的观察：密切监测血压、体温、脉博和呼吸，以便及时掌握病情变化。 【护理措施】1执行危重患者护理常规。2.急性期禁食24
26、小时，然后遵医嘱给予清淡、易消化的饮食。3.起病后24周绝对卧床休息，抬高床头1530度。4.密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，有异常者报告医师并记录。5.遵医嘱使用冰袋或冰帽以保护脑组织。6.保持大便通畅，必要时给予缓泻剂；禁高压灌肠；以防止再次出血。7.嘱咐患者不可用力活动或屏气；翻身时保护头部，动作轻缓，幅度不宜过大。且尽量减少搬动，必须搬动时避免震动头部。8.患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。9.并发症护理:1)预防肺部感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物、呕吐物。2）控制术后急性肾衰的发生
27、：正确记录24小时出入量，密切注意病人的尿量，定时抽血化验电解质。3）处理消化道出血：早期应用H2受体阻滞剂，应禁食并胃肠减压，严密观察血压、脉搏的变化。 生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订妊娠合并高血压综合征护理常规【定义】好发于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，是妊娠所特有的疾病。临床上分为轻度妊高症、中度妊高症、高度妊高症（先兆子痫）。基本病理生理变化为全身小动脉痉挛。 【观察要点】1.密切观察生命体征，尤其是血压的变化。2.观察患者有无水肿、蛋白尿。3.注意患者自觉症状，及时发现抽搐
28、昏迷。4.观察胎心、胎动情况。 【护理措施】执行危重患者护理常规。（一）轻度妊高症 应增加产前检查次数，密切观察病情变化，防止向重症发展。1.摄入足够蛋白质，维生素及含钙、铁、低盐食物。2.适当休息，采用左侧卧位，保证充足睡眠。3.少量使用镇静剂。(二)中度妊高症应住院治疗。1.每日听胎心，定时测呼吸、脉搏、血压。2.密切观察病情变化，详细记录生命体征，重视病人是否有自觉症状，。3.遵医嘱使用解痉、降压、利尿等药物。常用解痉药物为硫酸镁，具体使用方法为：深部肌肉注射，25%硫酸镁5g溶于10%葡萄糖250ml 3060 分钟滴完，然后用25%硫酸镁10g溶于10%葡萄糖500 ml维持4060
29、滴/分，使用硫酸镁防止发生硫酸镁中毒。（三）子痫护理1.禁食、补液。2.绝对卧床休息，住单间，避免声光刺激，有专人护理，并备好急救物品。 3.严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱迅速给予解痉、降压、镇静药，记录出入量。4.产后仍需密切观察病情，尤其在产后24小时内,防止产后子痫发生。5.产后注意子宫收缩情况，必要时给予子宫按摩或用缩宫素预防产后出血。6.做好各项基础护理，尤会阴部，以防止感染。7.除去病人衣带、耳环、假牙、解松衣服，床上加床档以免坠床。8.准备好舌钳、牙垫、压舌板、张口器，防止抽搐时咬破舌头。 生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订多发伤患者护
30、理常规【定义】多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。【观察要点】1.观察患者的神志、瞳孔的变化，了解病人颅脑损伤的情况。2.观察患者有无反常呼吸，有无张力性气胸和开放性气胸。3.密切观察病人的生命体征、中心静脉压、氧分压及心电图的变化，判断休克程度。4.给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入量，判断循环血量及血容量补充情况，尽快补足血容量，为手术创造条件。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。2.配合医师尽快实施检诊程序；3.严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，及时吸净呼吸道分
31、泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量46 L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术，必要时呼吸机辅助呼吸。4.迅速建立有效的静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，以纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。5.多发伤患者出血快、失血多，在短时间内给予心电监测并有效止血。6.及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。7.辅助检查 在抢救护理同时，协助医生做好各项辅助检查工作，及时查明病因，采取对症处理。 生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订有创机械通气患者的护理常规【定义】机械通气是用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助
32、病人呼吸，已达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。【目的】1.维持代谢所需的肺泡通气 这是治疗的基本目的2.纠正低氧血症和改善氧运输3.减少呼吸功【护理评估】1.评估病人年龄、体重。2.评估病人病情及自主呼吸情况，掌握带机指征。3.评估病人呼吸循环等器官功能。4.评估病人既往病史，有无机械通气的禁忌症。【护理措施】1.使用呼吸机前应检查各部件性能及运转情况是否良好，确认无异常及呼吸参数适当后，方能与病人的人工气道连接。2.观察呼吸机运转情况，正确设置报警，监测气道压、潮气量、分钟通气量等指标，发现异常及时通知医生。3、监测治疗效果，观察病人神志、呼吸、
33、心率、心律、血压、血氧饱和度及血气分析的变化，发现异常及时通知医生。4.保持呼吸道通畅，病情允许每2小时翻身、拍背一次，必要时吸痰，注意掌握吸痰技术，观察痰液的颜色、量及性状。及时添加湿化灌内的灭菌注射用水。5.严格执行预防呼吸机相关性肺炎的发生。呼吸回路每周更换一次，管道污染时随时更换。保持积水瓶处于呼吸回路的最低点并及时倾倒积水，以防积水流入气道发生呛咳和肺部感染。6.严格执行各项操作规程，预防导管堵塞、脱出等并发症。7.患者撤机后呼吸机擦拭消毒、检测备用，非一次性呼吸回路及湿化罐应严格清洗、消毒，一次性呼吸回路不得重复使用。生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2
34、次修订气管切开患者的护理常规【观察要点】1.气管切开套管有无移位。2.切开部位是否感染。【护理措施】1.体位 患者取半卧位，头颈不可过仰或过低，以免套管角度变动过大，压迫损伤气管内壁（内壁黏膜糜烂），防止气管套管同时也移位、贴壁、脱出，造成患者窒息。 2.妥善固定，严防气管切开套管脱出 用寸带固定好外套管，寸带在颈部的松紧度以容小手指为宜，要系死扣，每班检查套管固定带的松紧度。寸带每日更换两次，如有潮湿随时更换。观察颈后皮肤情况，防止压疮，如有异常及时处理。翻身、搬动病人时由专人固定气切套管，严防牵拉致套管脱出。床旁备好简易呼吸器等急救设备，掌握气管切开套管意外脱出的应急预案。3.加强局部护理
35、，防止切口感染 术后当日密切观察切口渗血量及性质，发现异常及时通知医生处理。切口换药每日至少两次，保持敷料及寸带清洁、干燥，如有渗血、渗液应随时更换。每日观察切口有无红肿等感染征象，发现异常及时通知医生。 4.保持呼吸道通畅 强调必要时吸痰，观察痰液的量、色及性状。带内套管者每班清洗消毒内套管一次；使用可冲洗气切套管者，使用球囊式负压引流装置持续声门下吸引，保证吸引有效，以减少VAP发生率。5.做好气道湿化，防止痰痂形成堵塞气道。6.做好气囊的管理。每班检测气囊压力一次，根据病情使用最小闭合技术或最小漏气技术。7.加强基础护理，无翻身禁忌每2小时翻身、拍背1次；每日活动肢体两次；每日口腔护理2
36、次，若无禁忌每日口鼻咽腔冲洗1次。8.营养支持：遵医嘱给予肠内或肠外营养。9.做好心理护理，减轻焦虑情绪。【健康教育】1.告知患者或家属气管切开的目的、过程和潜在并发症，取得其合作。2.教会患者与医护人员沟通的方法，如点头、摇头或用手势语言、卡片、写字等。3.必要时请家属与患者交流，既可以安慰患者又可以增强患者的信心。 生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订休克的护理常规【定义】休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。【观察要点】1. 观察神志变化。2. 观察脉搏、血压、呼吸、
37、心率、心律、血氧饱和度及血气分析变化。3. 观察指端温度和色泽。4. 观察尿量变化。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。3.绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。4.保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸.SPO2变化，并观察氧疗效果。5.保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。6.严密观察血流动力学变化（心率、血压、尿量、血气分析、末梢血管充盈时间等）。7.留置尿管，严格记录每小时尿量及性质。8.观察病人意识状态变化，注意病人皮肤湿冷情况，必
38、要时加盖棉被。9.做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。10.加强特殊用药的护理，如血管活性药物，注意维持循环稳定，并观察药物效果。11.必要时给予心理护理，减轻其恐惧或焦虑程度。 生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订昏迷病人护理常规【定义】昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。【观察要点】1.密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、生命体征等。2.观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。3. 密切观察有无脱水及电解质紊乱。【护
39、理措施】1.执行危重患者护理常规。2.鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3.患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。4.保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。5.正确给予氧疗，观察氧疗效果。6.密切观察生命体征.瞳孔.意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。眼睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。7.密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。8.有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。9.加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。10.长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。 生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2
40、次修订高热护理常规1.执行危重患者护理常规。2.卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。 3.给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液。4.鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。 5.体温39度以上者，每小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，或给予醇浴，必要时使用冰毯物理降温、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录。 6.保持呼吸道通畅，呼吸困难者，给予正确氧疗，观察氧疗效果。 7.每日口腔护理2次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油。
41、8.注意皮肤护理，预防压疮等并发症。大汗患者，及时更换被单、衣服，防止受凉；诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以期早日明确诊断。 生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订癫痫持续状态护理常规【定义】癫痫持续状态 (status epilepticus)或称癫痫症状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。长时间(30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热.循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是内科常见的急症。【观察要点】1.密切观察患者生命体征、瞳孔
42、、意识、面色及血氧饱和度。 2.观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。 3.检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。 4.准确观察记录出入量，观察尿液的颜色和量，正确判断患者血容量状态。 5.检测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸.心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸.心跳.血压等情况。【护理措施】1.随时准备好各种抢救药品和物品。2.保持气道通畅。平卧时头偏向一侧，及时清除口.鼻腔内分泌物，防止口腔分泌物吸入肺内，发生吸入性肺炎。呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发现病情变化应及时报告医生。3.严格执行各项医嘱，使用镇静.抗癫痫药物时，应注意做好气道保护，必要时协助医生行气管插管，并做好机械通气的护理。注意观察药物疗效。4.发作时专人看护，口腔内可垫纱布防止舌咬伤，并注意保护肢体，防止碰伤。观察并记录发作频率及持续时间。5.按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变化，体温39以上应给予头置冰袋或使用冰毯物理降温。6.随时观察神志及瞳孔的变化。7.操作尽量集中，减少各种刺激。8.安放床挡，防止坠床。9.维持营养，遵医嘱给予鼻饲。10.加强各项基础护理。11.心理护理。 生效日期修订日期修订号2015年12月 2015年12 月 第2次修订
