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1、全面理解、正确使用膏方,1,主要内容,2,一、概 述,3,膏方，亦称膏剂、膏滋，是一种具有营养滋补和治疗预防等综合作用的中药内服制剂，属于中药丸、散、膏、丹等传统剂型之一。中国药典定义膏滋剂为饮片用水煎煮，取煎煮浓缩液，加炼蜜或糖（或转化糖）制成的半流体制剂。,膏方的定义,4,膏方起源及发展,膏方历史悠久，起于汉唐，在皇帝内经中就有关于膏 剂的记载，如马膏，主要供外用，东汉张仲景金匮要略 记载的大乌头膏、猪膏发煎是内服膏剂的最早记载。唐代 千金方中个别“煎”已与现代膏方大体一致，如苏子煎，王焘外台秘要有“煎方六首”。宋朝膏逐渐代替煎，基本沿袭唐代风格，用途日趋广泛，如南宋洪氏集验方收载的琼玉膏
2、，沿用至今，同时膏 方中含有动物类药的习惯也流传下来，如圣济总录栝 萎根膏，此时膏方兼有治病和滋养的作用。,5,明清膏方更趋完善和成熟，表现为膏方的命名正规、制作规范，膏专指滋补类方剂，煎指水煎剂；数量大大增加，临床运用更加广泛。明朝膏方即广为各类方书记载，组成多简单，流传至今的膏方有洪基摄生总要“龟鹿二仙膏”、龚廷贤寿世保元“茯苓膏”以及张景岳的“两仪膏”等。清代膏方不仅在民间流传，宫廷中亦广泛使用，如慈禧光绪医方选议有内服膏滋方近30首。晚清时膏方组成渐复杂，如张聿青膏方中膏方用药往往已达二、三十味，甚至更多，收膏时常选加阿胶、鹿角胶等，并强调辨证而施，对后世医家影响较大。近现代膏方在上海
3、、江浙及广东广泛使用，尤以上海为甚。,膏方起源及发展,6,膏方的特点,1、膏方均系根据患者不同的体质特点和不同症状、体征，不同的理化结果而组方，充分体现辩证论治和因人、因时制宜的个体化治疗原则，而且一人一方，针对性强。2、膏方以扶正为主，祛邪为辅，通过调补脏腑的虚损和阴阳气血的不足，人体阴平阳秘，气血调畅，从而达到补中寓治，治中寓补的目的。3、每料膏方可以连续服用一至两个月，与汤剂相比，省略了每天煎煮的步骤。根据各人需要，可适当添加糖、蜜或甜味剂调味，口感怡人。膏方体积小，携带和服用均比汤剂方便，适合现代人的生活习惯,7,二、膏方的制备,8,膏方的制作流程,中医在膏方的制备方面，积累了丰富的理
4、论知识和加工经验。膏方的制作过程需要经过浸泡、煎煮、浓缩、收膏、凉膏存放等几道工序。膏方的制作比较复杂，有特定的程序，严格的操作过程。一般不提倡自制。,9,膏方的制备与质量控制,1、膏方的组成2、膏方的分类3、膏方制作的工艺流程4、膏方制作的几个关键环节5、膏方的质量控制,10,1、膏方的组成,中药饮片胶类细料药药食两用的补益药糖类辅料,11,中药饮片,中药饮片是膏方的主体部分，是医师通过望闻问切的辩证分析后，针对患者体质不同于病情的需要，所给出处方中的药物部分。处方中药物尽可能选用道地药材。,12,胶 类,阿胶、龟板胶、鹿角胶等胶类中药是膏方加工中常用的药胶，在膏方中这些胶不仅是补益虚损的重
5、要组成部分，而且有助于膏方制剂的固定成形。根据情况一剂膏方中可以一胶单用，也可以按照一定比例数胶合用。选用的胶类也需辨证：气虚血虚等选用阿胶，阴虚者选用龟板胶、鳖甲胶，阳虚者选用鹿角胶。,13,细料药,细料药是一些参茸类和其他价格昂贵、疗效突出、特别贵重药物的统称，又称细贵药材，是处方中体现膏方补益虚损功效的重要组成部分。如人参、西洋参、鹿茸、冬虫夏草、海马、蛤蚧、藏红花等。,14,药食两用的补益药,黑芝麻核桃仁桂圆山药大枣枸杞,15,药食两用补益药选用应有针对性,高脂血症、高血压等用黑芝麻；便秘用黑芝麻、蜂蜜；老年肾虚、腰膝酸软用核桃仁；气虚血少用桂圆肉。,16,糖 类,冰糖、白糖、红糖、饴
6、糖、蜂蜜是膏滋加工中常用的各种糖，膏方中配伍糖不仅能掩盖药物的苦味，使膏方便于服用，而且糖也有一定的补益作用。同时，糖与胶一样能够有助于膏方制剂的固定成形。对于一些糖低摄入的特殊人群，主要是糖尿病患者，处方时可选择一些低热量的甜味剂，如木糖醇等，既可以增加膏方的甜味，又不会升高血糖水平。糖的选用也应分类：脾胃功能欠佳者用饴糖；阳虚气虚者用红糖；阴虚者用冰糖；高血压、糖尿病、高脂血症等选用木糖醇。,17,膏方处方的注意事项,膏方中的中药以优质药材为主，尽量不用草药，矿物类药物。尽量多选用一些膏滋淅出量大的药物，以利于膏方的形成。处方量以常用每日量计约15天。以服用时间计约45天左右。生晒参、西洋
7、参等每日用量一般3克不超过10克，野山参每日不超过0.5克，冬虫夏草每日不超2克，羚羊角粉每日不超过0.3克，蛤蚧粉每日不超过2克。河车粉每日不超过2克。收膏的膏类300克左右，糖类300克左右。,18,膏方处方的注意事项,处方药物的味数，一般在30味左右，相等于汤剂的2倍。每味药总剂量一般可掌握300克左右。磁石、牡蛎、石决明等金石介壳类药物，用量要大一些，可用500克左右。也可以完整开出处方后乘以15服。需要包煎的药物如蒲黄、旋覆花、蚕砂等。人参、鹿茸等贵重药物，则不宜与他药同煎，应该用文火另煎浓汁，于收膏时将汁冲入，或研成细粉，于收膏时调入膏中。每料膏方处方中药材的总重量宜控制在35公斤
8、左右。,19,膏方处方的注意事项,以平为期，不宜太过通补结合，不能只补不通温凉适度，不能一味温补必须顾护胃气注意方中药物的偏废及其相互监制,20,2、膏方的分类,成方膏方与临方膏方荤膏与素膏糖膏与蜜膏,21,根据加工途径的不同，内服膏方分为成方膏方和临方膏方。成方膏方是选用一些疗效确切的膏方制剂，有药品生产单位批量生产加工成批品种。如中成药益母草膏、枇杷叶膏等。临方膏方是医生针对患者身体情况进行辨证处方，一人一方，定制加工制成膏方，又称“定制膏方”。,22,根据膏方配伍中所选胶类的不同，分为荤膏和素膏。添加阿胶、鹿角胶、龟板胶等动物类来源的胶所制成的膏方成为荤膏。不添加阿胶等动物类胶的膏方成为
9、素膏。,23,根据膏方配伍中所选糖类的不同，分为糖膏和蜜膏。加入糖类制膏的称为糖膏。加入蜂蜜而不加糖的称为蜜膏。,24,3、膏方制作的工艺流程,浸泡煎煮浓缩收膏凉膏,25,中药的浸泡,26,浸泡的目的,中药煎煮前，应加适量的清水浸泡适宜的时间，使药材的组织内部充分吸收水分，以利于有效成分的溶解和浸出。中药浸泡不宜使用60以上的热水，以免使药材组织细胞内的蛋白质遇热凝固而不利于有效成分的溶出。,27,浸泡加水量,膏方兼顾面广，药味相对较多，一般在20-50种左右，有些甚至高达近百味药物，且所用药材多为根及根茎类和果实种子类中药，加水量的多少直接影响膏方的质量，水少会造成药物煎煮不透，有效成分浸出
10、不完全，出膏率低；水多则浓缩时间长，制作成本大，制作周期长。,28,浸泡,浸泡加水量 一般情况下，第一次加药材8-10倍量的清水，第二次加6倍量的水。浸泡的时间 中药煎煮前，先加水浸泡5h以上，水温20-30 为宜。,29,中药的煎煮,30,中药的煎煮,31,煎煮温度,中药煎煮用火应遵循“先武后文”的原则。即在沸腾前宜用武火，使水很快沸腾；沸后用文火，保持微沸状态，以减少水分的蒸发，利于药物成分的煎出。,32,煎煮的次数,实验研究表明，汤剂煎煮两次能够煎出所含成分的90%左右，所以一般中药煎煮两次即可，两次煎液去渣滤净混合后静置。,33,煎煮时间,膏方所用药材多为根及根茎类和果实种子类滋补中药
11、，煎煮时间过短，有效成分不能充分溶出，影响临床疗效；时间过长则会破坏一些热敏性成分，且制作周期延长。一般情况下第一次煎煮1.5h，第二次煎煮1h。,34,特殊药材的处理,某些药物因其质地、性能、临床用途等不同，在膏方制作过程中需要特殊处理，主要有包煎、烊化、另煎、粉碎后直接加入收膏等不同操作方法，以确保膏方质量。,35,包煎,包煎是指将那些黏性强、粉末状及带有绒毛的药物装在纱布袋中，扎紧袋口后与群药同煎的方法。其目的是防止药液浑浊或刺激咽喉引起咳嗽及沉于锅底，引起焦化或糊化。如含黏液质较多的车前子、葶苈子；富含绒毛的旋复花、枇杷叶；以及蒲黄、松花粉等粉末类药材。,36,烊化,烊化是指某些胶类及
12、黏性大而易溶的药物，为避免入煎粘锅或粘附其它药物影响煎煮，可单用水或黄酒将此类药物加热溶化即烊化后，再兑入其它药物的浓缩液中，一起收膏的方法。如阿胶、鹿角胶、龟板胶等。,37,另煎,另煎又称另炖，主要是指某些贵重药材，为使其有效成分充分煎出，减少有效成分被其它药渣吸附引起的损失，需另器单独煎煮取汁，再兑入其它药物的煎液中，浓缩收膏。如人参、西洋参、羚羊角、鹿茸等。,38,粉碎后直接加入,某些贵重药，用量较轻，为避免有效成分被其它药材吸附而影响疗效，常研成细末，直接加入浓缩液中收膏。如珍珠粉、三七粉、冬虫夏草粉等。,39,中药的浓缩,40,中药的浓缩,浓缩就是将过滤后的药汁倒入锅中，先用大火煎熬
13、，加速水分蒸发，并随时撇去浮沫，让药汁慢慢变稠，再改用小火进一步煎熬，并不断搅拌，防止粘锅焦化。,41,收 膏,收膏方法：将所得清膏与泡好的阿胶混合,再投冰糖,然后用筛子把此浓膏再过滤一遍,收膏用文火,并用竹片括清锅边并不断搅动铲底以防焦化，待锅内膏液向上涌动时,用扇子吹散锅面的热气,一则防止沸溢,二则加快收膏过程。等膏液只在锅内沸腾,不再上涌,预示膏滋即将熬好。如要加入兑药(如人参粉、虫草粉等),缓慢投入,边投边用竹片搅匀。待气泡成黄豆大小时,说明膏滋已熬好。收膏标准：用竹片从锅内提起,见膏滋向下滴成三角形,即“挂旗”。要是旗下有滴珠,提示水分尚多,仍须再熬。而“挂旗”大,说明膏滋熬得偏老,
14、适于在暖冬服用；“挂旗”小,说明膏滋熬得偏嫩,适于寒冬服用。,42,凉膏,43,凉 膏,膏方趁热装入容器后，必须敞口放置在阴凉洁净的地方，使热膏内的水气散尽，待完全凉后再加盖。其目的之一是让膏体慢慢冷却成形；再则如加盖过早，盖子上及容器内壁会出现冷凝水珠，如反流到膏方中，则易生霉，一般情况下必须放置24h以上，然后盖上盖子存放到冰箱中，通知服用者来取。,44,膏方制备全过程,45,4、膏方制作的几个关键环节,处方不宜过大或过小添加适量的胶类添加适量的蜂蜜、糖等甜味剂添加适量的贵重药材粉末制备时间保证,46,5、膏方的质量控制,由于膏方是一人一方单独制作，因而成品差异明显，一般通过目测、鼻闻的直
15、观方法判断：无焦臭、异味、无糖的结晶析出，膏体细腻、黑润而光泽，有药物的清香气味。现阶段，可根据中国药典附录煎膏剂项下质量标准，进行抽检，达到控制膏方质量要求。,47,三、膏方的应用,48,膏方的应用,膏方的适用人群膏方的服法与保存膏方服用的禁忌膏方不良反应及处理,49,膏方的适用人群,患有慢性疾病或慢性病耗损气血而致体质虚弱的人，例如肺气肿、高血压、慢性胃炎、类风湿、肿瘤放化疗后等疾病。无明显疾病，但经常有疲劳感，容易感冒，或长期处于劳累超负荷工作，精神压力过重致身体瘦弱的人，现代称之为“亚健康状态者”。,50,康复患者，如术后、大出血后、产后等身体极度虚弱的人。儿童尤其是有反复呼吸道感染、
16、厌食、贫血等症的体虚患儿。用于增强体质、延缓衰老、补充精力的中老年人。体质偏颇的人群。,膏方的适用人群,51,适应对象,对少年儿童，可以助长发育，提高智力；对中青年人，可以增强体质，青春常驻；对老年人，可以推迟衰老，永葆健康；对身体虚弱多病的人，可以达到增强抗病能力，提高免疫功能，从而有利于疾病的控制和缓解；对于亚健康人群，能够调节情志、缓解压力、强身防病。,52,不适宜人群,孕妇婴幼儿肝炎、结核等活动期患者各类疾病发作期患者,53,服法及医嘱,通常一天二次、每次30克，以温开水调服，饭前为好。胃有疾病者，可以饭后5分钟左右服用。初次服用先以半量开始，饭后15分钟内服完，适应一周后，改为常规用
17、法用量。少用海腥、油腻食品，不饮浓茶、咖啡，戒烟酒，以利于膏方吸收。不以萝卜为菜，以免与人参作用相拮抗。感冒、腹泻、慢性病发作期、妇女月经期暂停饮用。待症状缓解或经期后再以续服。,54,膏方的保存方法,膏滋药应储存在瓷罐(锅、钵)中，亦可用搪瓷烧锅存放，但不宜用铝锅、铁锅作为容器。由于膏滋药服用时间较长，故应放在阴凉处。如能放置在冰箱里则更佳，可防变质。如遇冬令气温连日回升，可隔水高温蒸烊，但忌直接将膏锅置炉火上烧烊，这样会导致裂锅和焦底。不要每次更换一只汤匙去取膏，避免反复将水份带进罐里，使发霉变质。应该放一只固定的汤匙在罐里。,55,膏方的保存,56,膏方服用的最佳季节,中医进补，四季皆宜
18、。但服用膏滋药，则以冬季为宜。因为膏滋药比较滋腻，热天服用，不易消化吸收。同时一料膏滋药，一般要服67周，在气温较高时，容易变质。一般以冬至日起四十五天左右，即头九到六九为最佳时间。如果准备一冬服二料膏滋药，则可以适当提前。,57,膏方服用的最佳季节,除了易于保藏等原因外，主要因为按四季的“春生、夏长、秋收、冬藏”的特点，冬季是封藏的季节，天气寒冷，食欲旺盛，腠理致密，进食的数量和质量需求方面，也较热天为多。黄帝内经素问四气调神大论篇说：“冬三月，此谓闭藏”。因此，冬令正是及时进补的大好时机。,58,膏方服用方式,1、冲服膏方 取适量膏方，放在杯中，将白开水冲人搅匀，使之溶化，服下。2、噙化膏
19、方 亦称“含化”。将膏方含在口中，让药慢慢在口中溶化，慢慢咽下，以发挥药效，如治疗慢性咽炎所用的青果膏等。3、调服膏方 胶质黏稠难化的膏方加黄酒或汤药或开水用碗、杯隔水炖热，调匀后服下。,59,膏方服用时间,1饭前服膏方：一般在饭前3060分钟时服药。治疗胃肠道疾病，宜饭前服。2饭后服膏方：一般在饭后1530分钟时服药。病在上焦（心肺），欲使药力停留上焦较久者，宜饭后服。3睡前服膏方：一般在睡前1530分钟时服用。补心脾、安心神、镇静安眠的药物宜睡前服。4空腹服膏方：本草经谓：“病在四肢血脉者宜空腹而在旦。”其优点是可使药物迅速入肠，并保持较高浓度而迅速发挥药效。滋腻补益药，宜空腹服，如空腹时
20、服用肠胃有不适感，可以改在半饥半饱时服用。,60,膏方服用剂量,膏方服药剂量的多少，应根据膏方的性质、疾病的轻重以及病人体质强弱等情况而决定。一般每日2次，每次服用1汤匙(约合2030克)。病情较重、体质较强的人，剂量可以稍大；病轻或老年人、妇女儿童等用量宜小。有滋补作用、药性较平的膏方，用量可大些；含药性剧烈的膏方，用量宜小，应从小剂量开始，逐步增加。,61,膏方服用的禁忌,一般情况下，服用膏方期间，应忌食生冷、油腻、辛辣等不易消化及有特殊刺激性的食物，也不宜饮茶、咖啡、可乐等。如膏方中含人参、何首乌等补益药，应忌食萝卜、莱菔子等。服用膏方期间，如遇感冒发烧、咳嗽痰多、食欲减退、急性腹痛、便
21、溏腹泻等情况应暂时停服膏方，等症状好转后在服用。,62,膏方不良反应及处理,脾胃症状 患者出现纳呆、胃脘部闷胀不适等症状，可能是脾胃功能虚弱或膏方过于滋腻。心神症状 患者出现失眠多梦，兴奋、出汗等症状，可能是膏方中益气助阳药用量过大，产生兴奋作用有关。,63,上火症状 患者出现口干口苦、口腔溃疡、大便干结等上火症状，可能是膏方中补阳温燥类药应用不当所致，也可能与患者体质有关。过敏反应 有过敏体质的患者，有些人服用膏方后出现皮肤瘙痒、红斑红疹等症状，开方时应尽量少用容易引起过敏的花粉类及富含蛋白质的动物类药。,64,服用膏方期间如出现上述症状，应及时与处方医生联系，查明原因后再作相应的处理。,6
22、5,膏 方 案 例,患者，女，50岁 寐差一年余，入睡不易，醒后难复，每晚只睡34小时，常服安定，但疗效欠佳。面红升火，汗出较多，乏力肢软，偶见项痛，口干咽燥，项背部板滞，胸闷心悸，心前区偶有疼痛，纳一般，脘腹部时有痞满，烧灼感，偶见嗳气泛酸，大便干结，小便正常，形体超胖。舌质红，苔薄白，脉细数。血压稳定，血脂血糖等大致正常。中医诊断：不寐（肝肾阴虚）西医诊断：更年期综合症。治疗：补益肝肾，益气养阴，调摄冲任，宁心安神，佐以疏利。,66,膏 方 案 例,北沙参15g 麦冬12g 五味子9g 百合12g 知母9g 黄柏6g 莲子心15g 黄精30g 玉竹12g 杞子12g 首乌12g 灵芝12g
23、萸肉12g 龟板12g 鳖甲9g 女贞子30g 桑椹子30g 玄参12g煅龙牡各30g杜仲12g 太子参12g 炒白术15g 茯苓12g 生米仁30g丹参15g 川芎9g 红花6g 益母草30g 泽兰9g 玫瑰花9g三棱9g 凌霄花9g 穿山甲6g 莪术9g 桃仁6g 干地龙12g海藻15g 白蒺藜30g 天麻12g 钩藤9g 瓜蒌皮30g 郁金12g桔梗9g 杏仁9g 半枝莲30g 蛇舌草15g 旋复梗12g 佛手9g苏木9g 香橼皮12g 酸枣仁15g 柏子仁9g 夜交藤30g 琥珀粉2g荷叶30g 决明子30g 生山楂30g 虎杖12g 焦六曲15g 火麻仁30g*10剂,67,膏 方
24、案 例,另，阿胶100g，鳖甲胶100g，桃树根300g，黄酒200g，饴糖100g，西洋参100g，生晒参50g，冬虫夏草15g，蜂蜜100g收膏。膏服方法：每日早晚各服三十克，约一调羹，开水冲服。注意事项：凡遇感冒、咳嗽、伤食、泄泻即停服。上膏方服后，睡眠改善，停服安定，每晚可睡67小时，面红、汗出、乏力肢软等症缓解，精神转振。,68,按 语,膏方在处方用药中仍然以辨证论治为基本原则，应明察体质的寒热虚实，阴阳气血偏胜偏衰，调补兼施,寓治于补,其补虚的同时扶助正气以祛邪,用药物之偏胜来补虚泻实，调整阴阳，以达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。既要考虑“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”
25、，更要针对人气血不和之病理机制，来纠正患者阴阳气血的不平衡。该患者肝肾阴虚，肾阴虚不能上交于心，心肝火旺，火性炎上，虚热扰神，故寐差、面红升火、汗出、心悸，口干咽燥、舌质红、脉细数均为阴虚火旺之象。治拟补益肝肾，益气养阴，调摄冲任，宁心安神，佐以疏利。,69,按 语,北沙参、麦冬、五味子、黄精、杞子、首乌、灵芝、萸肉、女贞子：补养肝肾 鳖甲、龟板、煅龙牡、百合、知母、黄柏、莲子心：滋阴清火，重镇潜阳，阳升得平，阳入于阴，即可入寐 太子参、炒白术、茯苓、生米仁、生山楂：益气健脾 丹参、川芎、三棱、穿山甲：活血化瘀 瓜蒌皮、郁金、佛手、香橼皮：理气解郁 酸枣仁、柏子仁、夜交藤、琥珀粉：养血安神 将
26、补药与运脾化湿、活血调气诸药相配伍，动静结合，补而不滞，既能消除补药粘腻之弊，又可充分发挥其补益之功，有一举两得之妙。,70,2010年11月成立中华中医药学会膏方分会,中医膏方临床应用规范中药个体膏方制备操作规范,2011年11月成立安徽省药学会膏方专业委员会,71,全国膏方应用情况,近年来，随着人民生活水平不断提高，前往医院的目的也由过去的寻医问药向健康保健方面转变，膏方作为中医传统的养生保健产品在南方地区尤其受到追捧。如2010年上海使用膏方达30万余料，销售额4.2亿。采用问卷调查形式，各省市中医药大学或中医学院及中医院药剂科共25家单位。（调研时间：2010年9月至10月）结果：共有
27、14家开展了膏方业务，占56%。南方地区，膏方为广大患者的接受程度较高；上海中医药大学附属龙华医院用量最大有2万料，其次为常州市中医院，江苏省中医院。从近三年用量来看，各医院膏方用量显著增长，例如上海市中医院膏方用量，从2007年的3500剂增长至2010年的10000多料。膏方一般多集中于1000至2000元。,72,结束语,膏方作为我国传统中医药宝库中的一大宝藏,不仅是单纯的补药,还是治疗慢性疾病、功能性疾病的一种有效剂型,它包括“却病救偏”的双重含义,能促进人体功能的整体调整。抓住现阶段膏方发展机遇,掌握膏方制作要领,最大限度地保证膏方的质量,配合中医的其他特色疗法,提高疗效。,73,74,75,76,77,78,79,80,81,谢 谢！,82,
