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1、四川大学华西妇产儿童医院 RT 陈超,新生儿呼吸治疗 基本技术,1,2023/4/1,肺生理肺泡通气障碍 PaCO2升高 轻度动脉氧分压(PaO2)降低 换气功能障碍 PaCO2多在正常范围 PaO2明显下降,2023/4/1,2,C(顺应性)=V/P 正常:3-5ml/cm H2O/kg，RDS:0.1-1ml/cm H2O/kg；R(气道阻力)=P/V 正常:25-50cm H2O/L/sec 异常时：100cm H2O/L/sec,时间常数TC,TC=RC 定义：肺泡压力达到交换63%气道压力所需的时间 完整的吸气或呼气时间需要3-5个时间常数,如果吸气时间太短则会致潮气量及平均气道压供
2、给不足；而呼气时间太短则会致肺气肿或产生内源性PEEP；,2023/4/1,5,新生儿呼吸治疗,氧气疗法儿童无创通气儿童有创通气肺功能测试特殊医用气体的使用（N0吸入疗法）等。,2023/4/1,6,氧疗作用,提高PaO2，改善组织缺氧减少心脏负荷及心肌作功纠正缺氧所致细胞代谢障碍纠正无氧代谢过程减少细胞膜的损伤,2023/4/1,7,氧疗适应证,各种原因所致低氧血症血液学异常呼吸暂停氧消耗量增加临床表现如心率快、高热、烦躁等,8,2023/4/1,新生儿及幼儿氧离曲线位置较成人居左！,2023/4/1,9,2023/4/1,10,大于28天的患儿:Pa0260mmHg 或Sa02 90%Pa
3、02或Sa02 低于临床特定需求时 新生儿:Pa0250mmHg 或Sa02 88-85%,2023/4/1,11,氧疗方法,1、鼻导管：轻中度低氧血症0.3-0.5L/min2、面罩：中度低氧血症患儿6-8L/min 部分重复 非重复 Venturi面罩3、头罩适应症：重度低氧血症流量10-15L/min氧气帐暖箱给氧,12,2023/4/1,氧气治疗的危险性及合并症,氧气毒性(Oxygen toxiety)脱氮性肺不张早产儿视网膜病支气管肺发育不良,13,2023/4/1,Nasal-CPAP,2023/4/1,14,目前常用的一种简易的无创机械通气模式。CPAP是指使具有自主呼吸的患儿，
4、气道于吸气及吐气时皆能维持正压，以保持小气道及肺泡扩张，以增加肺容积和功能残来气改善通气分布，增大气体交换面积，改善V/Q从而使PO2增加。,15,2023/4/1,CPAP(continuous positive airway pressure),Clinical Performance,Infant Flow,Conventional CPAP,16,2023/4/1,N-CPAP的原理,在连续正压供气的情况下，气流经鼻塞内细小的喷口于吸气相直接将气流高速喷射到两侧鼻孔，依赖Venturi现象造成高速气流周围的压力降低，以预置气流带入外界空气混合后吸入使患儿肺部产生CPAP压力，可增加供气
5、量减少呼吸功。,17,2023/4/1,Fluidic Flip Action,18,2023/4/1,N-CPAP适应征,有自主呼吸的情况下，PaCO26.67-9.33kPa(50-70mmHg)，在FiO2 0.4-0.6的情况下，PaO26.67-8.0kPa(50-60mmHg)肺水肿呼吸暂停肺扩张不全呼吸窘迫综合征呼吸机撤机拔管后等,19,2023/4/1,N-CPAP禁忌征,气漏综合症休克和循环血量不足未经治疗的膈疝持续肺动脉高压预期要上机患者,自主呼吸不良口面部、食道等手术或外伤鼓膜破裂和其他耳道疾病,2023/4/1,20,CPAP危险性,腹部胀气肺过度膨胀二氧化碳潴留鼻中膈
6、及粘膜损伤不完全呼气增加呼吸功肺血管阻力增加及心输出量减少,21,2023/4/1,FiO2=(21%*空气流)+(氧气浓度*氧气流量)/总流量,2023/4/1,22,N-CPAP应用于新生儿呼吸衰竭使用时机益早，指征亦宽，压力可维持于4-6cm H2O，FiO2:40-60%，应用时间不益过长。对提PaO2和SPO2作用明显，但对改善pH值和降低PaCO2效果不佳。,23,2023/4/1,N-CPAP护理时应注意的问题：1 合适的鼻塞，防止漏气和黏膜挤压2 镇静3 保持呼吸道通畅4 保留胃管,24,2023/4/1,值得注意的问题,一、防止流量过大 在较大流量和过高PEEP时易产生二氧化
7、碳积聚二、注意监护肺功能指标 在双肺及肺各部位通气不均时易出现气肿气漏,2023/4/1,25,脱离,FiO250mmHg pH7.25 PaCO250mmHg 呼吸功明显地降低，三凹征、呻吟及鼻翼扇动改善,26,2023/4/1,有创机械通气,机械通气提高氧合作用；改善通气；减少呼吸作功；减少心肌作功；使通气方式正常化等,2023/4/1,28,机械通气的临床目的纠正低氧血症纠正高碳酸血症改善压力-容积关系有利于肺和气道的愈合,2023/4/1,29,定容型（Volume-limited）按预设Vt送气达预置值后由吸气转呼气定压型（Pressure-limited）当气道压力升高达到预设的压
8、力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相,2023/4/1,30,定压通气(PCV)定容通气(VCV)辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)PSV.PAV.MMV,2023/4/1,31,呼吸机通气模式：性呼吸衰竭的患儿采用增加MAP的 通气模式（如：CPAP）高碳酸血症呼吸衰竭的患儿需采用增加分钟通气量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生儿常用的是流量触发、压力限制、时间转换型模式,2023/4/1,32,指针,A.在产房 1.尽管足够的球囊正压通气后还是无法立即建立足
9、够的自主呼吸 2.对球囊正压通气无反应的持续心率缓慢 3.膈疝B.在NICU 1.经过球囊正压通气后无法建立满意通气的呼吸暂停 2.大量肺出血,2023/4/1,33,指针,A.在产房1.胎龄小于28周出生时活力较差可能选择性插管的患儿2.胎龄小于32周，可能需要选择性插管预防性使用表面活性物质的患儿B.在NICU1.呼吸衰竭加重（根据胎龄不同而不同）a.胎龄0.4时，PaCO250-55mmHg,PH0.6时，PaCO250-55mmHg,PH35周：当FiO20.8时，PaCO2超过60mmHg,PH7.25,PaO245mmHg时；2.需要持续控制CO2压力a.持续肺动脉高压b.重度窒息
10、后,2023/4/1,34,增加氧合，排出CO2,每分通气量=（潮气量-死腔量）RR 定压通气潮气量取决于PIP与PEEP的差值,在一定范围可通过增加呼吸频率使PaCO2下降 MAP=K(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEP 当PEEP 达到8-10cmH2O，再提高PEEP难以提高PaO2过高的MAP可导致气压伤、心博出减少和氧合降低提高FiO2是直接提高PaO2的方法,2023/4/1,35,PEEP 使呼气末肺泡内压保持大气压以上因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性 PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗，减少分流，改善VQ。PEEP可使胸内压升高，
11、静脉回流减少心排量下降，也可引起各种气压伤,2023/4/1,36,PH:儿童和新生儿的安全范围是7.35-7.45，可以接受的范围是7.2-7.5；PaCO2:健康儿童和新生儿的正常水平为35-45mmHg,它主要表明肺泡通气是否充分。近年来兴起了“允许性高碳酸血症”的保护策略，PH值不低于7.2-7.25前提下，允许相对高的PaCO2水平减少气压伤及容积伤，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高达60mmHg,2023/4/1,37,PaO2:安全范围新生儿为50-70mmHg,婴儿为85-100mmHg(海平面）SaO2:健康足月新生儿的正常值接近100%，但是对于有肺部疾患
12、的婴儿主张低SaO2,2023/4/1,38,使用呼吸机判断治疗有效的依据(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静(2)患者呼吸与机械通气同步(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀(4)血气分析结果逐步好转(5)血压基本正常,2023/4/1,39,氧合指数（OI）OI=FiO2 MAP 100/PaO2 正常OI：300,2023/4/1,40,自主呼吸与呼吸机同步 当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检查以下原因：管道漏气或阻塞，气管插管位置过深或浅深或前端顶着管壁等有无痰堵塞或支气管痉挛咳嗽，疼痛或体位不适等出现代谢性酸中毒纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟通气量或潮气量不足。,2023/4/1
13、,41,人际不协调,应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用 药物抑止呼吸(1)安定0.5 1mg，静脉缓推。(2)吗啡：510mg，静注。(3)肌松剂Norcuron 0.l mgkg，静注,2023/4/1,42,停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气（1）30次/min或较原基数增加10次/min（2）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降（3）pH110次/min或较基数20次/min（7）心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上 早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。（8）BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高 或下降2.67kPa(20mmHg)，收缩压下降。,2023/4/1,43,
