第八章消化系统疾病患儿的护理课件.ppt

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1、,消化系统疾病患儿的护理,育英儿童医院年总门诊量大约60余万，其中腹泻病患儿至少在2030日门诊输液量最高时在1500人次左右，其中腹泻患儿占到2/3，也就相当于1000余人次,学习目标,熟悉口炎的护理评价、诊断和护理措施掌握小儿腹泻病的临床表现、护理评估、护理诊断和护理措施熟悉小儿体液平衡特点掌握水、电解质和酸碱失衡的表现，掌握液体疗法的护理熟悉液体疗法的常用溶液及配制,重点与难点,重点：小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现 腹泻患儿的护理评估、护理诊断和护理措施难点：液体疗法 液体疗法常用的溶液及配制,口 腔 炎,口腔炎是指口腔粘膜的炎症病变限于局部可称为舌炎、牙龈炎或口角炎等婴幼儿多见，单

2、独发生或继发于全身性疾病如急性感染、腹泻、营养不良等,发 病 机 理,口腔 粘膜柔嫩唾液腺分泌少粘膜比较干燥,容 易 损 伤发 生 感 染,病毒/细菌/真菌感染,不当拭擦/饮料过烫/食物过硬/消毒不严,免 疫 力 低 下,鹅 口 疮(thrush),疱疹性口腔炎,其他类型口腔炎,常 见 类 型,护 理 诊 断(问题),口腔粘膜改变疼痛体温过高知识缺乏营养失调,护 理 措 施,口腔护理：正确涂药防止交互感染饮食护理发热护理健康指导,口 腔 护 理,目的、措施 方法、时间注 意 事 项,保 持 口 腔 清 洁,清洗时间：餐后I小时 左右,涂药时间：清洁口腔后,正 确 涂 药,清 洁 口 腔,无菌纱

3、布或棉球置于唾液腺开口处,涂药,吸干病变表面水分,闭口10分钟取出棉球或纱布,小婴儿直接涂药,防止交互感染,指 导 家 长,医 务 人 员,勤 洗 手,患儿的用物及时消毒鹅口疮患儿乳瓶等应消毒哺乳妇女要勤换内衣疱疹性口腔炎注意隔离,体 温 监 测,发烧了！怎么办？,环境,降温措施,护理观察,指导家长,饮 食 护 理,高热量、高蛋白、含丰富维生素温凉的流质或半流质避免酸、辣、热、粗、硬等食物不能进食者，给予肠道外营养保证能量与水分供给,健 康 指 导,小儿腹泻,定义：腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多及大便性状改变为特点的综合症，严重者可引起脱水及电解质紊乱多见于个月岁婴幼儿，夏秋

4、季发病率高,病 因,易感因素感染因素非感染因素,易感因素,消化系统特点 消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌较少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，易发生消化功能紊乱机体防御功能差：胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；肠道菌群失调，易患肠道感染人工喂养：家畜乳中体液因子被破坏；食物、食具极易污染；不能从母乳中获得SIgA,感染因素,病毒：轮状病毒、柯萨基病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、冠状病毒、杯状病毒等细菌：致腹泻大肠杆菌（致病性、产毒性、侵袭性、出血性）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、痢疾

5、杆菌等真菌：白色念珠菌最常见寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫,非感染因素,饮食因素：食饵性腹泻、过敏性腹泻、肠酶的缺陷（原发性小肠双糖酶）气候因素：气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加 天气过热使消化液减少，口渴又吃奶过多，增加消化道负担等,发病机制一,喂养不当 食物未充分消化吸收 积滞于小肠上部 肠腔内酸度 肠道下部细菌上移繁殖 内源性感染 消化功能紊乱 食物发酵、腐败产生短链有机酸 肠腔内渗透压 渗透性腹泻 协同腐败性毒性产物 刺激肠壁使肠蠕动增强发生腹泻,发病机制二,病原微生物侵袭产生毒素肠粘膜广泛炎性反应小肠绒毛上皮细胞受损，变性坏死吸收功能障碍继发性双糖酶分泌不足，肠腔内高渗,临床表现,轻型腹泻:

6、食欲不振，腹泻，恶心或呕吐，大便日解十次左右，量少、呈蛋花汤样 重型腹泻：胃肠道症状-呕吐，严重者吐咖啡样液体-腹泻频繁，十次至数十次 全身中毒症状-高热烦躁、嗜睡甚至昏迷 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,几种常见肠炎的临床特点,1、轮状病毒肠炎2、大肠杆菌肠炎3、抗生素诱发性肠炎,迁延性腹泻 生理性腹泻,小儿腹泻病,病因临床表现小儿体液特点脱水的分度及性质常见酸碱失衡及电解质紊乱,腹泻病的治疗及护理,调整饮食纠正水、电解质、酸碱失衡（液体疗法及补液的护理）药物治疗发热的治疗及护理皮肤护理健康指导,合理安排饮食，减轻胃肠道负担，恢复消化功能。给予流质或半流质如粥、面条少量多餐，随着病情稳定和好转

7、，逐步过渡到正常饮食。双糖酶缺乏者。不宜用蔗糖，并暂停乳类,饮食调整,选用尿布、勤更换、勤清洗局部涂以5揉酸软膏或40氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环灯照，2030分/3次,皮肤护理,健康指导,合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅食，每次限一种，逐步增加，避免夏季断奶养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具的定期消毒气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风感染性腹泻要做好消毒隔离工作，防止交叉感染口服轮状病毒疫苗,液体疗法及观察护理,一、小儿体液平衡的特点 二、水电解质酸碱平衡紊乱三、液体疗法 四、常用的溶液,第四节 小儿液体疗法及其护理,（一）体液的总量和分布（二）体液的成分（三）水代

8、谢特点,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,（二）体液的成分,与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低,一、小儿体液平衡的特点,（三）水代谢的特点,水的需要量大水交换率大：尿液，不显性失水，大便，汗液体液调节功能不成熟,生长发育快细胞组织增长新陈代谢旺盛摄入量相对多体表面积大呼吸频率快活动量大,不显性失水增多交换率高缺水耐受差,肾浓缩稀释功能不完善肾小管重吸收功能未完善,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引 起的体液总量尤

9、其细胞外液量的减少，伴 有电解质的丢失。（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。,轻度脱水失 水 量 占体重5精神 稍差皮肤弹性 尚可 稍干燥 前囟眼窝 稍有凹陷 眼泪 有口腔粘膜 略干周围循环 正常尿量 稍减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,中度脱水失 水 量 占体重5-10精神 萎靡或烦躁不安皮 肤 苍白干燥、弹性较差前囟眼窝 明显凹陷 眼泪 少口腔粘膜 干燥周围循环 四肢稍凉尿量 明显减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,重度脱水失 水 量 占体重10精神 极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷皮 肤 发灰、干燥有花纹，弹性极差前囟眼窝 深凹

10、陷，两眼凝视 眼泪 无口腔粘膜 极干燥周围循环 周围循环差，四肢厥冷尿量 极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,轻度脱水 中度脱水 重度脱水失 水 量 体重的5%体重的5-10%体重的10%以上精 神 稍差,略有 萎靡或烦躁 极度萎靡,表情 烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷皮 肤 稍干燥,弹 苍白,干燥,发灰或花纹,干 性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差前囟眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视眼泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪口腔粘膜 稍干燥 干燥 极度干燥周围循环 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭、四肢尿量 稍减少 明显减少 厥冷，极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,

11、等渗性脱水 一般脱水征(失钠=失水）（细胞外液）低渗性脱水 脱水征+循环衰竭(失钠失水）（细胞外液）高渗性脱水 口渴烦躁高热惊厥(失钠失水）（细胞内失水）,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水 肠引流,肠瘘,腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜

12、 痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥发 生 率 最多见 次之 少见,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,（二）酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在7.357.45正常HCO3/H2CO3的比例为201,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,血气分析正常指标 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L,代谢性酸中毒,病因：,正常AG型代谢性酸中毒（失碱性）碱性物质丢失酸性物质摄入过多静脉输入过多不含 HCO3-的含钠液高AG型代谢性酸中毒（获得性）产酸过多排酸障碍摄入酸过多,AG=

13、Na+（Cl HCO3）正常124mmol/L,分度轻度：HCO3-1318mmol/L中度：HCO3-913mmol/L重度：HCO3-9mmol/L,血气分析结果：pH：正常或下降 HCO3：下降 PaCO2：下降 BE：升高 CO2CP 下降,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,轻度酸中毒仅有呼吸稍快重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤可促发心律失常酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍

14、白等,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,临床表现,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒的治疗,治疗原发病补液补充碱性液体（1.4NaHC03）,（三）低钾血症,病因：钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常,血清钾3.5mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,Hypokalemia,低钾临床表现,神经肌肉系统：心血管系统：肾脏：,心率加快，心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等心电图显示ST段降低，T波低平、双相、倒置或倒置，出现U波等,多尿、夜尿、口渴、多饮等,神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，反应低下，全身乏力，腱反射减弱或消失，腹胀、肠鸣音减弱或

15、消失,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾的治疗,积极治疗原发病，恢复正常饮食补充氯化钾一般每日34mmol/kg（22-30mg/kg）不能口服或病情严重者则静脉补充钾，浓度不能超过 0.3%，忌静推应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于6-小时,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,非电解质溶液常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液后者为高渗液，但可看作是无张液。,电解质溶液 生理盐水（0.9氯化钠溶液）等张液，含Na和Cl 各154mmolL。10氯化钠：高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用于 纠正低钠血症,碱性溶液 5碳酸氢钠 高张液等张液浓度1.4 11.2乳酸钠 高张液等张液

16、浓度1.87,10氯化钾 混合液,三、液体疗法常用溶液,常用混合液的组成和配制,溶液名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,简易配制（ml）510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3(11.2%乳酸钠),配制4:1液500ml5%或10%GS:45500ml=400ml0.9NaCl:15500ml=100ml配制3:2:1液500ml5%或10%GS:36500ml=250ml0.9NaCl:26500ml=167ml1.4%NaHCO3:16500ml=83ml,溶液内容(份)糖:盐:碱 1:1 2:1

17、3:1 4:1 2:1 3:4:2 3:2:1 6:2:1 9:2:1,4:1液500ml10NaCl:1/55000.9=10 x x=9ml3:2:1液500ml10NaCl:2/65000.9=10 x x=15ml5%NaHCO3:1/65001.4=5y y=24ml5或10GS:500-15-24=461ml,三、液体疗法常用溶液,常用混合液的组成和配制,溶液名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,溶液内容(份)简易配制（ml）糖:盐:碱 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3,:500 22

18、(11.2%乳酸钠):500 15:500 11:500 9:500 30 47(28）:500 20 31（18.5）:500 15 24（14）:500 10 16（9）:500 7.5 12（7）,液体张力体张力,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,口服补液盐（ORS）,氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g 枸橼酸钠钾1.5g 葡萄糖20g 加水至1000ml配制而成 2/3张含钠液,三、液体疗法,特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制 葡萄糖为2%，水钠充分吸收 溶液渗透压接近血浆 含电解质纠正钠钾氯损失 碳酸氢钠可纠正酸中毒 能迅速恢复肠道正常渗透压，和正常吸收分泌功能,（一）常用溶

19、液,口服补液 用于轻-中度脱水 最初4小时 用量ml=体重（kg）75静脉输液补液 适用于中度以上脱水,（二）液体疗法 Fluid therapy,首先要明确脱水的程度、性质然后分三步 累积损失量(发病后水和电解质总的损失量）继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量）生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量）三定（补充累积损失量时）定量 定性 定时然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题制定出治疗计划,静脉输液补液,补充累计损失量,定量（输液量）定性（输液种类）定时（输液速度）,根据脱水程度：轻度脱水 50ml/kg中度脱水 50-100ml/kg重度脱水 100-120ml/kg学龄前期、学龄期

20、酌减,根据脱水性质：低渗性脱水 2/3张含钠液等渗性脱水 1/2张含钠液高渗性脱水 1/3-1/5 张含钠液若判断困难，先按等渗处理,根据脱水程度原则上先快后慢重度脱水快速输入等张含钠液高渗脱水输注速度应缓慢总量应在8-12小时输毕,见尿补钾严重酸中毒需补碱性溶液,补充继续损失量,一般每天10-40ml/kg1/3-1/2张含钠液均匀输入可用口服补液盐,补充生理需要量,葡萄糖供能 70-90ml/kg 尽量口服或 1/4-1/5张含钠液,注意事项：先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 随时调整,第一天液体疗法的定量、定性、定时,累积损失量 继续损失量 生理需要量脱水液体量/液体成分 液体量/液体成分

21、液体量/液体成分 程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)轻度 50 按脱水性质 而定，等渗 补1/2-2/3张 10-40 1/2-1/3中度 50-100 低渗补2/3-含钠液 60-80 1/5张含 等张，高渗 钠液 补1/3-1/5张重度 100-120 含钠液完成 8-10小时 14-16小时时间（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,需补累计损失量 Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st(20滴/分)75015/(81060)=1823(810)1015/60=2025,（举例）,需补继续损失量

22、Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,（举例）,需补生理需要量 Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st(16滴/分)100015/(141660)=15.618,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,（举例）,Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st(20滴/分)75015/(81060)=1823(810)1015/60=2025,Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st(16滴/分),Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st(16滴/分)1

23、00015/(141660)=15.618,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,液体疗法（举例）,重度脱水患儿有周围循环衰竭，应于头1/2小时内静脉输入2:1等张含钠液20ml/kg（总量不超过300ml）。,以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。,四、液体疗法,如有进食，生理需要量补充要扣除进食所含的水量，不需补6080ml/kg,第一天补液总量：轻度脱水：90120ml/kg中度脱水：120150ml/kg重度脱水：150180ml/kg,生理需要量=总量-累积损失量-继续损失量=(12001500ml）-750m

24、l-250ml=200500ml,补液护理,第一步：评估（内容？）第二步：补液准备及解释第三步：补液的速度和顺序病情观察评估贯穿于补液全程,补液护理,根据评估结果补液（l）口服补液：用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐。（2）静脉补液：建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须尽快（30分钟）补充血容量；按照先盐后糖、先浓后谈、先快后慢、见尿补钾原则（补钾浓度应小于03，每日补钾总量静脉点滴时间不应短于68小时，严禁直接静脉推注）；每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第1次排尿时间，以估计疗效；,速度,病情观察,监测生命体征及一般情况输液是否通畅，有无输液反应判断输液有效性：脱水改善程度观察低血钾表现监测代谢性酸中毒表现注意大便的变化，计算记录24h出入量,特殊情况下的液体疗法,婴幼儿肺炎伴腹泻营养不良新生儿,