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1、学校结核病疫情的现场调查与处理,安康市疾病预防控制中心2015年3月17日,2,介绍内容,学校疫情背景,学校疫情概念,学校疫情发生原因,疫情的现场调查与处置,3,一、背 景,近10年来，我国各地在校学生结核病的疫情有明显回升趋势，学校结核病的暴发流行时有发生，严重影响了学校的正常教学秩序，也给学生的身心健康和正常发育造成极大的伤害。2003年以来卫生部于教育部针对学校结核病疫情下发了一系列文件。2003年3月份以来，我国部分省份的学校发生了结核病的暴发流行。疫情的发生，引起了国务院领导的高度重视，要求有关部门要加强学校的结核病防治工作。卫生部教育部关于加强学校结核病防治工作的通知，卫疾控发 2
2、003 187号；,4,近年来，各地学校传染病疫情时有发生，并发生多次暴发疫情，卫生部教育部关于加强学校传染病防治工作的通知，卫办疾控发 2005 8号；卫生部教育部关于印发学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）的通知，卫办疾控发 2006 65号；今年以来（2009年），我国部分地区先后报告发生学校结核病暴发疫情或聚集性病例。卫生部办公厅教育部办公厅关于进一步规范学校结核病防控工作的通知，卫办疾控发200953 号；为加强学校结核病防控工作，卫生部会同教育部制定了学校结核病防控工作规范（试行），卫办疾控发2010133号。国家下发了学校结核病防治工作手册。,5,凸现的学校结核病问题,国
3、内疫情报告资料显示,大学生结核病患病率在 0.40%1.52%之间，明显高于普通人群,罹患率高达2.975%4.202%；学生病人数仅次于农民，其中又以高校学生居多，学生深受结核病的危害；学校结核病聚集性病例或暴发事件接连不断；据统计我国70%以上的突发公共卫生事件发生在学校，80%以上的学校突发事件为传染病流行流行事件；学校发生结核病疫情的社会影响大。,6,二、基本情况-陕西省学校概况,据2010年陕西省教育事业发展统计公报显示：全省有各类学校16605个，学生7880128人，约占陕西省总人口的21%（全国19.4%)。2010年全省共有各级各类民办学校3825所，比上年增加906所，占学
4、校总数23%；在校学生达1222296人，占全省学生总数的16%(全国为17%)。学前教育、小学、中学、高中和大学人数分别占在校学生的 8.9%、33.1%、20.9%、20.1%和16.9%。全国为 11.5%、38.3%、20.3%、18.0%和11.6%,7,2010年陕西省教育事业发展统计公报,2010年全省共有幼儿园3928所，在园幼儿（包括学前班）704761人，幼儿园教师32088人；2010年全省共有小学9710所,在校生2610355人;全省小学教职工190545人.全省共有初级中学1867所，在校生1643225人;教师116532人.2010年全省共有特殊教育学校40所，
5、在校残疾儿童7837人.全省普通高中、中等职业学校共有学校951所，在校学生1584122人.教师83659人.全省有普通高等学校78所、成人高等学校19所，另有独立学院12所;学生1329828人.教职工98536人。,8,2010年陕西省教育事业发展统计公报,9,二、学校人口学特征,学校分布广泛，数量庞大，人数众多；同一群体，年龄大致相同（五个层次）；人口高度集中，密度大；学习压力大，环境条件差；免疫力低，疾病自我防护意识差，易患传染病；学生是每个家庭、国家的希望，社会关注度极高；流行病学的观点看学生绝对是高危人群：存在大量易感人群，一旦有传染源、群体暴露无遗，传播途径难以切断，极易流行。
6、客观上具备了传染病的流行条件。,10,三、学生疫情概况-2005-20011年大疫情报告病人情况,11,2005-20011年大疫情报告发病情况（1/10万）,2009年全国专报系统各省报告学生肺结核病例数,13,2010年陕西省报告学生肺结核的年龄分布,14,20052013年安康市学校肺结核病例分布,分布在大中专院校的学校肺结核确诊病例，占学校确诊肺结核的82.4%。分布在中学的学校肺结核确诊病例，占学校确诊肺结核的13.9%。,安康市疾病预防控制中心,因此，大中专院校和中学是学校结核病防控工作的重点。,15,部分学校体检报道,16,四、为什么学校结核病疫情频发,客观原因：我国是一个结核病
7、高负担国家，存在大量的传染源、潜性感染者以及易感人群.具体表现在：结核病控制环节难以有效阻断；结核病病人及时发现存在许多困难因素；潜性感染者难以阻止其发病；易感人群没有很好的保护措施；目前实施DOTS质量有待进一步提高；面临新的挑战。,17,已经感染 人群,活动性结核,传染性TB,未感染人群,死亡,治愈,病人发现和治疗,隔离(?)口罩(?),化学预防,新生儿BCG 接种 预防性治疗,结核病控制环节难以阻断,18,发病,患病,治愈,死亡,结核病的发生“水池图”,潜性感染,发现,19,病人发现的困难影响因素多,生物学因素：感染人群巨大 一生中任何时候均可发病 发病早期无症状 症状特异性不高 自限性
8、疾病 影响发现的因素多：见下图,20,卫生服务可行性,发现方式,发现经费（配套）,发现技术,统计,督导,培训,宣传,发现组织工作,地区疫情,各种影响病人发现因素分析图,病人发现水平,机构可及性,机构可用性,病人可接受性,频度,质量,发现资料分析,改进办法,评价,考核,质量,种类,频度,覆盖面,效果,质量,频度,覆盖面,方式,数量,完整性,正确性,及时性,评价,分析,X线,痰检,工作年限,培训,学历,人数,设备质量,胸透率,人员素质,质控,规范,水平,频度,痰捡率,检出率,显微镜,标本数量、质量,归口管理,检查,程序,法规,政府协调,覆盖面,可疑者转诊率,转诊程序,被动发现,配套费落实,两者配合
9、,发现费用比,报病费发放,经济,文化,环境,社会变动,以往控制水平,。,21,现代结核病控制工作质量不高,免费诊断、免费治疗、培训、督导、监测、健康促进,发现病人、治愈病人,22,.,结核病人门诊,问诊、查痰、拍片,结核病人确诊,规范化疗,病人管理,填写实验室登记本,填写初诊病人登记本,疫情报告建立病案,填写初诊病人登记本,填写治疗卡治疗反馈单,发放药品,健康促进,培训,督导,监测评价,组织机构,经费保障,人力设备,制度保障,23,面临新挑战,农村人口城市化、打工、求学,结核病的耐药问题,不规范治疗,社会环境、政策等,TB/HIV双重感染问题,机构、设备、人才、技术措施没有突破、激励-,防治技
10、术,流动人口问题,24,学生是一个特殊群体,学校是一个特殊群体，是结核病的高危人群，尤其高校是一个来自不同环境、不同结核病疫情地区的学生组成的集合体，人口高度集中，密度大，住房拥挤，相互接触密切，流动的人群量大，均增加了结核病暴露、感染、发病的危险，客观上具备结核病流行的条件。大学生到校后，环境的巨大变化，贫困学生营养的不足，学习任务的繁重、加之学生正处于青春期后结核病的高发年龄段、免疫功能不稳定、集体生活，这都是大学生结核病多发的因素。,25,学生缺乏结核病防治知识或忙于学习，有病后不能及时就诊，延误诊治时间，病情由轻变重，由不排菌变为传染源，有的同学对结核病存在恐惧心理，患病后害怕同学和老
11、师知道，更怕因此退学耽误学业，隐瞒病情，继续上课，均给同学增加了传染的机会，极易造成结核病在学生中的传播和流行。,26,学校的问题,除上述客观原因以外：一些学校领导对结核病防治工作的重要性认识不足；学校卫生防病机构设置不力及职责不清，特别是一些学校不断扩招，而对卫生防病机构的专业技术人员的配备和经费投入的严重不足；学校不能有效配合辖区疾病控制中心的技术指导以及实施国家结核病防治策略的技术能力薄弱等，都是我省学校结核病疫情较严重的重要原因。,27,医疗机构问题,没有发生过学校疫情暴发的地区，对学校结核病的危害认识不足，重视不够；部门间没有建立起有效的协作机制；学校结核病防治服务体系未建立或不完善
12、；学校传染病防治工作执法监督还是空白；健康教育宣传不够；执行国家有关政策文件措施还不到位。,28,五、学校结核病疫情,学校结核病疫情：是肺结核病在学校内的发生、发展情况。所谓学校肺结核疫情是指在学校学习、生活中密切接触的群体中，1个月内连续发现3例以上(含3例)有关联的肺结核病人。（北京）学校结核病散发病例：是指在学校内发现的结核病确诊病例，但未达到结核病突发公共卫生事件级别。（卫办疾控2010133号，学校结核病防控工作规范）,29,学校结核病突发公共卫生事件：一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核病病例，或出现结核病死亡病例时，分管该校的县级卫生行政部门应当考虑是否构成突
13、发公共卫生事件，并按国家突发公共卫生事件应急预案等规定，核定事件，并确定事件级别。,30,结核病暴发流行：在一定人群、一定地区中，在比较短的时间内由同一传染源感染，发生比一般预期数多的结核病人叫结核病的暴发流行。通常病人从感染到发病的时间较长，而且不固定，多数暴发流行发现时距首例结核病人发病时间在一年左右，但只要是同一传染源引起就可确认。暴发流行见于结核病的下降期，1910年以来，报告300多起。是指同一学校、在短期内（30天内）发现3例及以上有流行学关联的肺结核患者。流行病学关联是指肺结核患者之间有明确的接触史，或肺结核患者所在单位的结核菌素试验的阳性反应率异常升高（增高2倍及以上）。,31
14、,聚集性与暴发性的区别：一般大家常规是通用的，描述的对象是相同的。但严格的讲两者还是有细微的差别。其细微处在于：发现多例传染性病例没有定论前讲“聚集性”，通过循证调查与统计学分析定论后讲“暴发”；局部集中出现的病人具有相同症状，称“聚集性”，调查原因，具有“同源性”，才能称“暴发”；因此严格意义上的“暴发”应该是“客观”的；“聚集性”则是“主观”的。,32,暴发流行的条件,有排出大量结核菌的患者易感感人群密切接触 传染源危害程度:患者排菌量*咳嗽程度、次数*咳嗽持续时间；影响集团被感染者方面的因素：免疫力情况；传染源与未感染者之间的接触情况：接触程度、环境条件。,33,结核病集团感染或暴发流行
15、的经过,1、未接种BCG的人群受到自然感染无症状：初感染者多无症状，大部分仅止于细菌学发病和病理学发病而不发展为临床结核病，因此无明显中毒症状。初期热：是初染的主要症状，一般4-7周出现，为变态反应所致，多为低热，少数发生高热，时间12天，或持续2周，最长可达1月，热型不定，以午后及晚上发热多见。发热发生率在初染儿童中约占60%。,34,2、接种BCG的人群受到自然感染发病率降低，初期热、结节性红斑、肺门淋巴结肿大减少，以结核性胸膜炎和肺结核为主，发病率是未接种BCG的人群1/21/5。接种BCG后因为见不到肺门淋巴结肿大，感染后2-3个月时才可见结素反应增强，结核性胸膜炎和肺结核多在4-6个
16、月X线检查发现异常。因此集团感染时，不能在发现传染源之后立即进行X线检查。,35,当比较早处于集团感染阶段进行调查时可能没有患者发生，除必须经过一定时间后复查外，最重要的是对高危人群进行结素试验。通过对高危人群的结素反应分析出现以下情况之一都有助于确认暴发流行：,36,六、学校结核病疫情的调查与处置,处理主要目的：是消除传染源，切断继续感染，对已感染者防止发病，及时消除学校恐慌和社会影响，保证学校的师生身体健康和教学秩序的正常进行。由于学校是结核病的高危人群，也属脆弱人群，是社会关注的焦点，因此学校发生结核病疫情的社会影响大，需要反应迅速、及时果断、并采取必要防治措施，尽快控制疫情，妥善处理。
17、,37,(一)、加强日常的主动和被动监测,各结防机构凡确诊登记1例以上学生活动性肺结核患者，应立即通知患者所在学校领导和校医，由校医负责患者的追访核实工作，对核实无误的信息要及时向属地的结防机构反馈。各级核防机构要利用“全国传染病与突发公共卫生事件监测日报”等对学校疫情进行时间监控，一旦发现某地某时间内结核病报告数异常增高，应逐级进行信息核实，便于早期发现疫情。一个学校的一个宿舍、一个班或一个年级在短期内连续发现2例或多例结核病病人时，应提高警惕，考虑是否有结核病暴发流行的可能。责任疫情报告人应及时向校医院（所）负责人报告，并尽快报告当地疾控部门以便及时进行现场调查，明确“流行病学诊断”，并采
18、取必要防治措施，尽快控制疫情。,38,(二)、散发病例的筛查,1、做好结核病例的确诊对学校师生中因症就诊或转诊的肺结核可疑症状者要详细询问病史、既往诊疗史等，按照指南的诊断程序进行拍摄胸片和痰涂片检查，必要时进行痰培养作出明确诊断。对确诊的病人要与学校进行核实，并根据病人情况评估是否造成周围人群的感染，是否需要开展密切接触者的筛查。（如果病人是菌阳、空洞、干酪性肺炎、血播、明显活动性病灶以及明显结核病症状的病人需要筛查。）,39,如果在同班、同宿舍师生（级）筛查中新发现了1例及以上结核病病例，需将密切接触者筛查范围扩大至与病例同一教学楼和宿舍楼楼层的师生（级）；同时，要对与病例密切接触的家庭成
19、员进行筛查。（2010133号文件要求）如果学习（工作）最小单位(如学校班级、集体宿舍)前期筛查结核菌素试验PPD反应15mm超过30%，应对相邻的最小单位(如学校班级、集体宿舍)进行筛查，以此类推。学校结核病防治工作手册,40,筛查范围确定的另一种方法,首先对级接触者进行PPD监测，监测发现的PPD强反应者以及有可疑肺结核症状者进一步进行X线胸片检查和痰结核菌检查以排除或确诊活动性肺结核（如果成人PPD可与X线同时检查）。如果级接触者的阳性或强反应率与一般水平无明显差异，则监测终止，结论为未发现构成明显传播。对指示病例按照结核病控制规划进行治疗管理，对强反应者进行自愿原则的化学预防。如果级接
20、触者的反应率明显高于一般水平（即该校既往的PPD阳性或强反应率水平），说明在该级别接触者中已构成传播。需要立即对级接触者进行监测。,41,如果级接触者的阳性或强反应率与一般水平无明显差异，则监测终止，结论为感染传播主要发生在级接触者范围内。对发现的病人按照结核病控制规划进行治疗管理，对强反应者特别是级接触者中的强反应者进行尽可能全面覆盖的化学预防。如果级接触者的反应率明显高于一般水平，说明在该级别接触者中也已构成传播。需要立即对级接触者进行监测，其处理方法同上。,42,3、筛查方法,可疑肺结核症状调查；PPD试验：所有的密切接触者均开展PPD检查，实际试验人数要达到应试验人数的95%以上。同时
21、应询问卡介苗接种史，检查卡痕并记录其大小；胸片检查：对PPD反应15mm的学生和因故未进行结核菌素试验的学生进行胸部X光片检查，拍胸部后前位片，必要时加拍侧位片或行CT扫描；痰菌实验室检查：胸片异常者和/或有肺结核可疑症状者，开展痰涂片抗酸杆菌检查，有条件的应做痰结核分支杆菌培养。要保留培养阳性病人的结核分支杆菌分离菌株，以备上级复查和进行分子流行病学的溯源调查。,43,现场调查前的卫生宣教,现场调查前，县（区）CDC（结防机构）与学校要密切配合，共同做好事件发生所在地学校的卫生宣传工作，一定要设有学生或家长咨询机构。宣传的目的：使学校师生能够正确认识结核病，如实提供有关情况，主动配合接受检查
22、。消除事件发生所在学校师生的恐慌心理，维持学校正常的教学和生活秩序。宣传形式：由专家进行结核病知识专题讲座、座谈交流及心理咨询，同时可发放卫生宣传材料。,44,宣传内容肺结核病人：重点内容是结核病的治疗管理特别是规律治疗完成疗程的重要性、结核病的免费政策、常见的不良反应及处理以及结核传播的预防。PPD强反应的接触者：化学预防对降低发病机会的意义、化学预防的不良反应、如何预防结核病的发生、结核病的可疑症状、化学预防的管理。其他人员：结核病的病原、传播途径、结核病的基本表现、结核病的预防、结核病的免费政策等。医院/保健科人员：肺结核的诊断、肺结核的报告和转诊、肺结核疫情的处置等。,45,确诊患者的
23、个案流调 对所有确诊的肺结核患者开展详细的个案流行病学调查。调查内容包括：患者的基本信息，发病、诊断和治疗经过，发病后的主要活动等。通过调查活动性肺结核患者尤其是传染性肺结核患者出现症状后的学习（上课）、生活（住宿）经历，确定与其发生密切接触的人员范围及人员名单。现场确诊的活动性肺结核患者必须留取痰标本，开展涂片、培养、药敏检查，对培养获得的结核分支杆菌分离株送有资质的实验室进行DNA指纹同源性分析，以判断患者之间是否存在分子流行病学上的关联。,46,现场控制措施,1）确诊肺结核患者：对确诊的肺结核患者要及时转诊至属地的结核病防治机构或结核病定点医院进行治疗与全程督导管理。对传染性肺结核患者必
24、须待其传染性消失、病灶稳定后，凭结核病防治机构或定点医院出具的病情诊断，经学校讨论同意后方可复学（课）；非传染性肺结核患者在接受正规的督导治疗管理的前提下，可以参加学习或工作。2）疑似肺结核患者：疑似肺结核患者要采取各种方法进一步明确诊断。疑似患者一经确诊，严格按照确诊肺结核患者进行治疗管理。,47,密切接触者调查：调查的内容包括基本信息、肺结核可疑症状、PPD、X光几及痰涂片情况，筛查结果。传染源的调查：结合流行病学个案调查和密切接触者调查结果，详细分析首发病例及后续病例在时间、空间分布上的联系，查找引起本次事件的传染源并明确传播链。传染源分析应覆盖所有的密切接触者，包括同学/伙伴、教师、公
25、寓管理员等。传染源分析常常不能明确传染源，但只要覆盖了所有的密切接触者，传染源一般会在其中。,48,开具休学诊断证明。符合下述病情条件之一者，可开具休学诊断证明：菌阳肺结核患者（包括涂片阳性和/或培养阳性患者）；X线胸片显示肺部病灶范围广泛和/或伴有空洞的菌阴肺结核患者；具有明显的肺结核症状。,49,3）密切接触者筛查：根据个案流调所确定的密切接触者信息，及时开展密切接触者的筛查。筛查范围：同前。筛查方法：对所有的密切接触进行可疑肺结核症状调查和结核菌素试验。要求（PPD）检查的实际试验人数要达到应试验人数的95%以上。同时应询问卡介苗接种史，检查卡痕并记录其大小。,50,胸片检查：对因故未进
26、行结核菌素试验的学生和结核菌素试验PPD反应15mm的学生进行胸部X光片检查，拍胸部后前位片，必要时加拍侧位片。痰菌实验室检查：胸片异常者和/或有肺结核可疑症状者（咳嗽、咳痰2周、咳血或血痰者），开展痰涂片抗酸杆菌检查，有条件的应做痰结核分支杆菌培养。要保留培养阳性病人的结核分支杆菌分离菌株，以备上级复查和进行分子流行病学的溯源调查。,51,4）密切接触者处理密切接触者检查中发现的结核病患者处理同前。单纯PPD试验强阳性（PPD直径大于15mm者或有水疱者）、胸片正常的密切接触者；或者合并HIV的密切接触者中PPD直径大于5mm；或服用免疫抑制剂超过1个月者PPD直径大于5mm者进行预防性服药
27、。预防性服药的要求：在知情同意、个人自愿的基础上开展；预防性服药前必须排除活动性结核病，并纳入监督服药管理，密切观察和处理药物的不良反应。未进行预防性服药的其它密切接触者：要进行2年的随访医学观察，随访观察期间一旦出现肺结核的可疑症状，应及时到结核病防治专业机构就诊检查。,52,预防性服药推荐方案：推荐使用6个月异烟肼，剂量1015 mg/kg/日，每日不超过300 mg；或3个月的异烟肼和利福平，异烟肼的剂量同前；利福平剂量1020 mg/kg/日，每日不超过600 mg；或3个月的异烟肼和利福喷丁，异烟肼的剂量同前，利福喷丁一周两次，剂量1020 mg/kg/次，每次不超过600 mg。,
28、53,5）、环境消毒对发生事件的学校，要加强环境的清扫与消毒工作。对确诊患者和疑似患者的痰液严格进行消毒（按1体积痰液加1/5体积漂白粉搅拌均匀，消毒2小时）；对患者生活、学习、居住的环境定期进行消毒（用0.5%1.0%过氧乙酸溶液薰蒸或过氧化氢复方空气消毒剂喷雾，也可用紫外线照射消毒）；衣物、被褥进行清洗暴晒；地面、办公用具湿性清洁，可用500mg/L含氯或溴的消毒剂擦拭；加强开窗通风换气或进行机械通风，保持空气流通。消毒详细内容可参考中国结核病感染预防控制手册。,54,4、信息发布及现场应急处置终止,信息发布：学校结核病突发公共卫生事件处置过程中，由卫生行政部门及时向公众公布事件及处置情况
29、信息。现场应急处置终止：学校结核病突发公共事件得到有效控制，截止到最后1例患者被发现，连续3个月事件发生所在的学校未出现跟本次事件存在流行病学关联的肺结核患者(包括结核性胸膜炎)。事件处置技术小组经过综合判定报同级卫生行政部门批准，可决定本次现场应急处置工作终止。,55,5、肺结核疫情处置的效果评价,指示病例发现的及时性，主要根据指示病例出现肺结核可疑症状到确诊为肺结核之间的时间来评价。处置过程的及时性：主要根据指示病例确诊到启动疫情处置之间的时间来评价。处置过程的适宜性：是否经过流行病学调查、接触者PPD监测是否遵循了“密切一般偶尔接触”的监测顺序、PPD监测的覆盖率高低、化学预防的覆盖率高低。处置的效果评价：是否发生续发病例以及续发病例的数目。,56,学校结核病突发公共卫生事件的应急处置流程图,Thank You!,
