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1、,长海医院急诊科 霍正禄,心肺复苏急救指南及进展,心跳呼吸骤停是一种危急症状，必须争分夺秒进行抢救，要争取在5分钟内恢复心跳，抢救的关键是及时、有效的进行复苏心肺复苏是现场急救中一项最是最重要的救命措施,每延迟1分钟，复苏成功率下降7%10%,概 论（Introduction）,美国CDC统计数据测定表明：美国大概每年有330000 病人因为冠心病死于院外 和急诊室 大概 25000 人死于院外在南美的突发心脏骤停病人 的发生率是千分之0.55,概 论（Introduction）,突发心脏骤停是加拿大和美国患者死亡的首要病因,50年代 美国医生彼得沙法（Peter Safar）等 口对口吹气术
2、1960年，考恩医生（Kouwenhoven）等胸外按压，可以维持血液循环Safar结合两种方法，奠定了现代CPR的基础 欧美平均每天能挽救1000例 院外心搏骤停者,历史回顾,40年来CPR在全球风靡，美国普及7000万人次,概 论（Introduction）,1966、1973、1979、1983、1985 1992年 第五次会议 邀请欧洲复苏学会形成 ILCOR 2000年 AHA、ILCOR共同制定CPR国际指南,历史回顾,2005年 CPR和ECC问题256个专题讨论，提出科学治疗推荐方案,概 论（Introduction）,概 论（Introduction）,2005年1月在美国德
3、克萨斯州的达拉斯市 心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议 编写了心肺复（CPR）和心血管急救（ECC）指南 指南将取代2000年心肺复苏和心血管急救指南,美国心脏学会（AHA）,证实了许多安全、有效的抢救方法；对一些证实为无效的抢救方法予以否定；推荐经过严格循征医学证实的新方法；在目前的条件下指南为最有效和便于教学；提供了最新的知识、研究成果和临床经验。,以循证医学为依据,该指南凝集了全球110个国家、地区ICU医学专家的心血,概 论（Introduction）,CPR的目标：,是逆转临床死亡，故有很大局限性,挽救生命，恢复健康，解除病痛和减少残疾,CPR 特殊的目标,概 论（Intro
4、duction）,在伦理学上是受到尊重的，受法律保护。临终遗嘱：提出自己的医疗范围包括CPR。形式：谈话、书面遗嘱、生存意愿及 对医务人员永久的委托书。,病人自主的原则,论 理,除非 病人有有效的遗嘱；病人有不可逆的死亡体征：僵死、断头或尸斑；预测不能得到生理上的益处，进行了最积极地治 疗，重要的脏器功能仍在不断恶化或者疾病的晚 期（心停搏是必然结果）。,论 理,是否进行CPR?,推荐所有心搏骤停病人均应接受CPR,科学的评估已表明没有明确的标准能准确预测CPR无效,1.有效的自主循环和通气恢复；2.有可靠指征提示存在不可逆死亡；3.救护者周围的环境危险,持续复苏 可造成其他人员危险而不得不中
5、止。4.向救护者提供有效终止CPR的遗嘱。,论 理,终止CPR:,1.在医院：取决于经治医师,科学研究表明，在经过高级生命支持30分钟，病情仍无好转，可以终止CPR;对于新生儿，抢救十五分钟无效即可终止。2.适当延长CPR:年龄较小；药物过量；严重低体温（如溺水）毒素、电击伤、电解质异常等；,延长CPR,论 理,这些是能改变预测结果的因素,复苏开始时连续吹2口气，使肺较好的膨胀 每次吹气须有适当时间（1秒），通气量一般在 500 600ml（67ml/kg）不能进行口对口法人工呼吸时（如牙关紧闭，口部严重 外伤等），可进行口对鼻法人工呼吸 通气频率：1012次min（8岁者1220次min）高
6、级气道、双人施救时：810次min，通气时不中止按压,基本生命支持,开放气道-通气,CPR 肺内血量 正常肺血流量2533%，可保持通气/血流比值正常,基本生命支持,开放气道-通气量,减 少,回心血流,心排量,存活率,胸内压升高,过度通气,胃扩张,增加反流及误吸的机会,横膈上抬 肺活动受限 肺顺应性降低,按压部位姿势按压与放松间隔幅度及频率按压/通气比率,循环支持-按压,基本生命支持,按压部位：胸骨中下13交界处选择方法：沿肋弓向上至剑突，剑突上两横指为按压点,胸外心脏按压,基本生命支持,2005指南规定（成人）两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。（腋下法）,心脏按压部位确定法,胸外按压-
7、部位,基本生命支持,心脏按压幅度及频率,用力压：幅度45cm，双人 按压时，每 2min换人一次，以避免劳累快速压：100次/分钟（所有患者）按压与放松间隔相等尽量不间断,胸外按压-频率,基本生命支持,非医务人员：30：2（无论单双）医 务 人 员：成人患者：30：2（无论单双）患者8岁：单人时：30：2 双人时：15：2,胸外按压-通气比率,胸外按压与通气比率,基本生命支持,有两名或更多的救助者，每2分钟更换按压者（或在5个比例为30:2的按压与人工呼吸周期后）每次更换尽量在5秒钟内完成 若两名救助者位于患者的两边，其中一名应做 好准备每2分钟接替“按压操作者”,基本生命支持,胸外按压-操作
8、者,两名救助者不必再进行CPR周期 按压者可以进行连续的频率为100次/分钟的按压，而不会因为人工呼吸而中断 另一人实施8至10次/分钟的人工呼吸 为防止按压者疲劳和按压质量与频率下降，每 2分钟二者更换,胸外按压-操作者,基本生命支持,已建立人工气道,触到脉搏 瞳孔逐渐缩小 口唇转红 开始有自主呼吸等,胸外按压-有效指征,有效指征,基本生命支持,按压时应“有力而快速”为100次/分按压幅度为大约4至5厘米。每次胸廓压下与弹回时间相同按压中尽量减少中断按压与人工呼吸协调,胸外按压-结论,基本生命支持,CPR中“有效”的胸外按压是推动血流形成,必须做到有效按压,除颤,基本生命支持,早期除颤对于救
9、活心脏骤停（SCA）病人至关重要，其原因：1.SCA最常见和最初发生的心律失常是室颤（VF）；2.电除颤是终止VF最有效的方法；3.随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；4.短时间VF既可恶化并导致心脏停搏。,除颤+心肺复苏术：关键性联合,基本生命支持,除颤,在没有同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤 开始到生命终止，每过一分钟，VF致心脏骤停 病人的生存率则下降7%到10%。如果同时实施心肺复苏术，则病人生存率比前 者更高（平均下降3%到4%）。从目击SCA发生到除颤，CPR能够使生存率增 加2-3倍。,2000年盲目电除颤?,2005年现场先行CPR,基本生命支持,除颤,心脏骤停一旦发生，
10、必须采取一下3个步骤以为病人争取最大的生存机会：1.激活急诊医疗服务（EMS）系统或急诊医疗 反应系统；2.立即进行CPR；3.熟练运用AED。当有两个或更多施救者在现场的情况下，EMS的激活和CPR必须同时进行,联合运用CPR和AED,生存链,尽早呼救 尽早CPR尽早除颤（AED）尽早ACLS,基本生命支持,EMS-生存链,基本生命支持,除颤,2005年急救措施统一讨论会对联合应用CPR和除颤的两个关键性问题进行了评价。其一是在除颤前是否应该进行CPR；其二是关于急救者重新CPR前电击的次数问题。,基本生命支持,除颤,当任何施救者在院外目睹心脏骤停并且现场有AED可用，那么应该尽可能的使用A
11、ED。对于在院内进行抢救的医务人员来讲，则应该立即进行CPR和使用AEDs及其它设备，并且一旦AED或除颤仪准备就绪，则立即使用。指南以支持早期CPR和早期除颤，特别是SCA发生时AED就已经准备好，则更要立即使用。,先电击与先CPR?,除颤,基本生命支持,EMS-现场急救,心脏 骤停,EMS人员,心电图 除颤前,进行约5个循环的CPR,没有目击,时间较长时,1.5-3分钟CPR,初次复苏成功率1年生存几率,大于4-5分钟,除颤,基本生命支持,直至2005年研讨会，仍未看到 1次电击方案和3次连续电 击方案比较。研究表明心外胸部按压或挽救性呼吸多次或长时间中断 与复苏后心功能障碍密切相关，并且
12、可降低生存率。胸部按压中断与VF转为其它节律的可能性降低有关。研究发现胸部按压时间仅占CPR总时间的51%到76%。,除颤次数的选择,1次电击方案（2005）3次连续电击方案（2000）,基本生命支持,除颤,2005年，连续3次电击从第1次到第一次按压延迟37秒。1次电击未能终止VF，则再次电击增加的益处也很低，此 时重新CPR或许比再次电击更有价值。实验表明了1次电击+即刻CPR是有效可行的。当出现VF或无脉室速（VT）时，首先进行胸部按压，然后 予以1次电击并立即恢复CPR。急救者不应耽搁重新胸部按压至核查心律和脉搏时间。5个循环的CPR后（约2分钟），应利用AED分析心律，必 要时进行另
13、一次电击。,基本生命支持,除颤-电量选择,成人（8岁）：单向波：一直使用360J直线双向波：120J（首次）方形双向波：150200J（首次）儿童（18岁）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg,一次电击后，立即行CPR，2min/30：25次后检查心律，如有必要可再次电击每次电击前后均需做CPR,成功除颤后，常表现无收缩或心动过缓，心泵无效仅2540患者出现有节律性心律，有效血灌注则更少,基本生命支持,除颤-总结,在BLS时强调除颤一次，立即CPR。不要因为除颤浪费时间，中断了胸挤压。,除颤-总结,基本生命支持,胸前捶击治疗室速安全有效可靠。对室速患者若无除颤仪可选择胸前捶击。胸前捶击
14、可推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速而电除颤仪未及时到位易于施行的治疗措施。,除颤-总结,基本生命支持,是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，为脑复苏提供良好的前提和基础。,进一步生命支持ALS,ALS目的：,进一步生命支持ALS,药物治疗-给药途径,静脉给药：多采用上腔静脉系统内静脉给药气管内给药：将药物以静脉用量的 2倍加等渗盐水稀释至10ml左右经气管插管注入心内注射给药：只能用于开胸心脏按摩或无其他给药途径。（穿刺自剑突左侧刺入，向上后方推进）骨髓内给药：特别用于小儿病人,进一步生命支持ALS,儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。
15、首次剂量为1mg静脉推注 每隔35分钟一次。不推荐用大剂量,药物治疗-肾上腺素,CPR 主要作用是兴奋肾上腺素能的受体，增加CPR时主动脉内压，从而增加心肌和大脑血流。,进一步生命支持ALS,具有副交感神经拮抗作用。主要用于治疗严重窦 性心动过缓和房室传导阻滞 剂量：1.0mg经静脉注射或稀释后气管内给药，5 分钟后可重复同等剂量，最大量为 0.030.04 mg/kg,药物治疗-阿托品,可使室上起搏点异常兴奋，使心肌耗氧量增加，梗塞范围扩大，甚至可发生室速或室颤。自主心跳一旦恢复且心率较快时要慎用,进一步生命支持ALS,属类抗心律失常药物，适用于治疗房性或室 性心律失常，尤其伴有严重心脏功能
16、障碍者 最大量为5mg/kg，可以提高心室致颤阈值,药物治疗-胺碘酮,起效较慢，剂量个体差异较大,进一步生命支持ALS,用药目的：纠正组织内酸中毒过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应，原因主要为：短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，加重组织的缺氧降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常；高血钠，增加血浆渗透压可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性在体内分解产生二氧化碳,药物治疗-碳酸氢钠,使用碳酸氢钠指征：有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于7.2SCA前即已存在代谢性酸中毒或伴有严重高钾血症,后续生命支持PLS,心电监护:了解心律失常类型,及时判断、处理血压监测:
17、血流动力学监测:动脉血气分析:水电解质监测:EtCO2和SPaO2监测：其他监测:,PLS（prolonged life support）主要是加强监护与生命支持，最重要是脑复苏,后续生命支持PLS,脑复苏 基本措施-1,维持血压水平：心搏恢复后，平均动脉压维持在90100mmHg，保证脑灌流维持肺通气：提高PaO2，保证脑氧供。适当增加CO2排出，使PaCO2维持在253mmHg，改善脑内酸中毒，降低颅内压，防治脑水肿控制抽搐：,后续生命支持PLS,肾上腺皮质激素:早期、大剂量、短程能量合剂:补充外源性ATP，以增加脑的能量供给 维持水电解质及酸硷平衡控制高热:物理降温和药物降温联合使用早期
18、建立对脑功能的监测:监测和控制颅内压；监测脑血流、脑代谢和脑积液成分；监测脑电图、昏迷程度,脑复苏 基本措施-2,后续生命支持PLS,低温疗法：降低脑细胞的耗氧量和代谢率，降低颅内压，减轻脑水肿。临床以头部降温为主，常用冰帽 利尿脱水治疗：肾功能良好者，CPR后血压能维80/50mmHg 以上时，给予脱水利尿治疗高压氧治疗：高压氧可使脑血流不增加，而增加脑的氧供血液稀释和抗凝治疗：改善复苏后脑微循环控制性高血压：采用短期、中度升压的方法，以冲走脑循环 中的微血栓，疏通脑毛细血管，改善脑无再流现象,脑复苏 基本措施-3,后续生命支持PLS,纠正脑内酸中毒：纠正脑内酸中毒，促脑细胞功 能的恢复。自
19、由基清除剂：甘露醇、低右、维生素E和C、硫 喷妥钠、SOD、谷胱甘肽、过氧化氢酶、氯丙嗪促醒疗法：胞二磷胆碱、纳洛酮和醒脑静。针灸人 中、涌泉,脑复苏 基本措施-3,后续生命支持PLS,复苏后处理,保护心、肺、肾等重要脏器功能 维持有效血液循环 防治肺水肿 防治急性肾功能衰竭维持水、电解质及酸碱平衡防治感染：心肺复苏后常规给予抗生素防治感染营养支持治疗：心肺复苏后应尽早开放肠道营养,无反应 开放气道，检查生命体征 CPR 30：2，直到除颤/监测 有电击心律，给一次电击除颤 CPR 30：2，5个周期（除儿童、溺水和过敏外，其它可省略通气，先做5个周期CPR）,2005年达拉斯CPR流程图,CPR-总结,临床心肺复苏,心肺复苏患者,谢谢,
