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1、重症监护,汕头大学医学院附二院ICU吴秀明,重症医学与ICU,重症医学（Critical Care Medicine，CCM）研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。ICU（intensive care unit）重症加强治疗病房深切治疗部ICU？-I See You！,ICU,集中具有各相关专业知识和技术的医务人员，专门对危重病人进行生理功能监测和救治的医疗单位,ICU的特点,疑难危重病人集中 生命体征动态、监测全面精细 治疗及时、针对性强 专科医生、护士协同治疗 具有先进的仪器设备和诊疗手段 抢救成功率高,麻醉医生常参与各种抢救，在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门
2、抢救危重病人的场所,ICU的由来,1942年波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专门抢救获得成功经验,1940-1950年代，美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎暴发性流行，铁肺(iron lung)应运而生,两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，促进了重症医学的发展，如休克及 MOF的研究,现状与发展,发展：70年代美国90%的医院都设立了ICU 我国从70年代开始建立专业性ICU现状：90年代西方国家开始重新审视和调整 1994年卫生部成立危重病学培训基地 2005年成立中华医学会重症医学分会,本院综合ICU筹建于1999年,现代ICU,ICU的单间病房,现代化ICU,ICU
3、的开放式病床,现代化ICU,ICU的医疗工作站,现代化ICU,ICU的作用,医院整体实力的集中体现、医疗水平的“晴雨表”为病人提供最大限度的生命保障提高医院设备的使用率减轻临床各科的工作压力为各科的技术创新提供有力保障医护人员的重要培训基地医院的重要科研基地社会效益,ICU的收治范围,急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者；存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者；在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者慢性消耗性疾病的终末状态、
4、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。,ICU收治病种,各种复杂大型手术后的危重病人,ARDS,MODS,心肺脑复苏后病人,心功能不全或有严重心律紊乱者,急性重症胰腺炎,各种严重的休克,严重复合伤、多发伤,急性药物、毒物中毒虫蛇咬伤者,严重水、电解质、酸碱平衡紊乱,淹溺、中暑、电击伤者,不属于ICU收治的范围,脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者 特殊传染性疾病者,ICU的分类与功能,ICU 综合性ICU CCU 冠心病ICURICU 呼吸ICU EICU 急诊ICUNICU 神经内科ICU PICU 儿科ICU SICU 外科专科ICU
5、动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用检验完善传统理论和技术，发展创新的理论技术检验护理理论，完善护理心理学临床医学培训及教学的优良基地,中国重症加强治疗病房建设与管理指南2006,2%-8%,1:0.8-1,2.5-3:1,65%-75%,8-12张床,1:1.5,可以根据需要配备适当的医疗辅助人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员,ICU的建设及配备,布局与设备：1.规模：开放式病床每床为：15-18M2，单间为：18-25M2 2.位置：利于快速转运，接近主要服务对象病区，例如手术室、临床辅助科室影像学科、血库、化验室等3.布局：目的是减少干扰，利于感染的控制。4.设施：
6、通风、采光、空气净化系统、温度：24左右、5.设备中国重症加强治疗病房建设与管理指南2006,ICU的监测设备,ICU的辅助检查设备,血气分析仪电解质测定仪 血糖测定仪 血、尿及大便常规检查仪器 肝肾功能检查仪器 床边B超声检查 床边X线胸片,ICU的抢救治疗设备,呼吸机 心电起搏除颤器 持续床旁血液净化仪颅脑降温仪或冰毯 微量输液泵(推注泵和滴注泵)气管插管物品 动静脉穿刺物品 简易手术照明灯,ICU的其他设备,中心供氧设备 中心负压吸引设备 活动可升降病床 应急照明灯 空气消毒器 备用电源,ICU的辅助用房,监护中心床头间隔区域,功能架上的电、气插口,各种抢救技术在ICU中的应用,ICU“
7、生命岛”上的抢救,医护人员需要掌握的一般技术,ICU主要技术,镇静镇痛营养支持,血液净化,循环支持,靶控输注镇静技术（TCI）无痛治疗技术亚低温冬眠治疗肠内和肠外营养治疗,连续血液净化技术（CRRT）,深静脉置管、动脉置管血流动力学监测技术无创心排血量监测技术PICCO监测,呼吸支持,气管插管技术经皮气管切开技术呼吸机辅助通气技术纤维支气管镜气道维护技术呼吸力学及CO2监测技术,正在接受治疗的患者,Urgency and sevsrity,急危重症,急症（urgency，紧急度）在有限的时间上规定的指标,判断对患者目前状态采取紧急处理的必要性,危重症（severity，危重度）关乎患者生命预后
8、或功能的指标,衡量患者目前疾病严重程度的进展趋势,Urgency and severity,对有生命危险的急症者，必须,先“开枪”！,再“瞄准”！,紧急,危重,判断、但暂不诊断,对症、但不对因,救命、但不治病,如何评估紧急度和危重度？,紧急度和危重度是从疾病状态不同的方面进行的评估，临床中对紧急度高的状态进行早期干预处置至关重要。先评估紧急度，在紧急度的基础上评估危重度，紧急度的评估主要是观察生理学有无异常，生理学无异常者则在短时间内通过问诊和诊查评估危重度。,评估紧急度的方法,有无生理学异常,MEWS、VIEWS，VIEWS-L，MEDSREMS，APACHE等评分方法,评估紧急度的方法,G
9、CS,AVPU,或,评估意识,评估紧急度的方法,评估气道,无法发音,吸气费力（辅助呼吸肌参与）,严重三凹征,气道阻塞的严重鼾音,主诉剧烈咽痛、声音嘶哑,炎症,反复评估,气道阻塞,超紧急状态,评估紧急度的方法,评估呼吸,呼吸模式和幅度是否正常,胸廓两侧活动是否协调一致,或,否,超紧急状态,经皮血氧饱和度（SpO2）监测,评估紧急度的方法,评估循环,首选直接触摸法,毛细血管充盈时间有无延长,超紧急状态,脉搏强弱,频率快慢,皮温,循环状态,触摸感知脉搏与血压水平的关系,意识,气道（A）,呼吸（B）,循环（C）,评估紧急度的方法,生理学有无异常,立即采取应对措施,威胁生命安全,危重症评估 为临床提供量
10、化、综合指标，用以评价疾病严重程度，指导治疗、评估预后。,呼吸支持,循环支持,镇静、镇痛,血液净化,ICU危重病人的管理,营养支持,呼吸支持,氧疗 通过增加吸入氧浓度，提高动脉血氧含量及饱和度，改善组织缺氧，促进组织新陈代谢，维持活动的一种治疗措施 按浓度分为：按氧流量分:,气道管理 为保障气道通畅、气道有效引流、机械通气，治疗肺部疾病常见非确定性紧急人工气道技术：手法开放气道 提颌和双手抬颌法口咽和鼻咽通气管面罩加简易呼吸器喉罩,常见确定性紧急人工气道技术经口气管插管术经鼻气管插管术气管切开环甲膜切开术经皮气管切开术,面罩、鼻罩,气管插管,喉罩,气管切开,插管,插管,鼻插管,口插管,气管造口
11、术,机械通气,机械通气是借助人工装置-呼吸机的机械力量，产生或辅助患者的呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。机械通气合理应用，能纠正缺氧和二氧化碳潴留，不但能挽救患者生命，而且能为原发病治疗赢得时间，是急危重症医学发展中不可缺少的治疗手段和措施。,机械通气的基本概念,支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段,机械通气分类,按使用类型:控制性（Controlled Mechanical Ventilation CMV）辅助性（Assist Mechanic
12、al Ventilation AMV）CMV指在自主呼吸消失或减弱状态下，完全由呼吸机产生、控制和调节患者呼吸的机械通气；AMV指在自主呼吸存在的状态下，由呼吸机辅助或增强患者的自主呼吸。,机械通气分类,按吸、呼气相切换方式：定压、定容、定时型定压型呼吸机受气道压力和阻力影响明显，容量不恒定；定容型虽然容量能得到保证，但患者舒适程度不够，不能随意增减潮气量；定时型吸呼气时间恒定，但很少单独存在，多与定压和定容装置同时存在。,多功能型呼吸机（versatile ventilator）,循环支持,循环功能障碍的监测,压力参数（右心房、肺动脉嵌顿压、肺动脉压）、流量参数（心排）、氧代谢参数（混合静脉
13、氧饱和度）,循环支持,晶体液胶体液,天然胶体：人血白蛋白；人工胶体：羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐,CVP:8-12mmHgMAP65mmHg尿量0.5ml/(kg.h）ScvO2或SvO270%,6小时达到复苏目标,急性肾损伤,AKI的诊断,AKI的AKIN诊断标准,AKI处理原则,血液净化治疗,危重症的营养监测和支持,目的：供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，维持组织器官结构和功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展和转归。时机 途径 合理,危重症的营养监测和支持,营养状态评估和监护 血清的白蛋白、前白蛋白、转铁球蛋白、胰岛素样生长因子-1及视黄醇结合蛋白均会有一定程度的下降 在急性创伤或炎症状态下血清白蛋白的急剧下降，反映了SIRS的程度，是预后不佳的一个重要指标。,ICU的镇痛、镇静,目的：消除或减轻病人的疼痛及躯体的不适，改善睡眠，诱导遗忘，防止病人无意识的躁动、挣扎行为，降低病人的代谢率减少氧耗镇痛是基础在镇痛的基础上加镇静无监测，勿镇静！,镇痛类药物阿片类药物吗啡芬太尼、瑞芬太尼镇静类药物苯二氮卓类药物丙泊酚,Thank You,
