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1、大环内酯类抗菌药物的差异,社区获得性呼吸道感染为儿童最常见感染性疾病1,中华医学会儿科分学会呼吸组.现代实用医学.2003；15(10)：649-655,社区获得性呼吸道感染(CARTIs)是小儿最常见的感染性疾病，也是抗生素使用频率最高、用量最大的疾病社区获得性呼吸道感染根据感染部位分类：,上呼吸道感染,下呼吸道感染,气管、支气管、细支气管和肺组织(包括肺泡和肺间质)等炎症，其中肺炎是威胁小儿健康的首位感染性疾病,普通感冒、鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等,陆权.临床儿科杂志 2001；19(6)：325-362,社区获得性肺炎发病率、病死率高，严重危害患儿健康,Bradley J
2、S,et al.The Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.袁壮。中国实用儿科杂志.2003；18(9):517-8 吴德.华南预防医学 2008；34(2)：28-30Wardlaw T,et al.Pneumonia:the leading killer of children.Lancet.2006;368:104850.,全球每年有超过两百万年龄5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因4,世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1,550,000,000例儿童患肺炎，占门诊就诊患儿的第一位1,2研究显示，我国儿童社区获得性肺
3、炎发病率高，其中年龄5岁儿童的占整个人群的27.4%3,纳入6316例成人及儿童CAP患者以了解其发病特点,其中年龄5岁患儿发病率占这个人群的27.4%,年龄组,社区获得性肺炎病原体复杂多样,细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌非典型病原体+混合感染+不明确的高达53.7%，其中非典型病原体占24.4%,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,n=290,儿童社区获得性肺炎的抗菌治疗原则,2.Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,1.中华医学
4、会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,中华医学会关于社区获得性肺炎指南推荐1：选择的抗菌药物应广谱覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌及肺炎支原体、衣原体等常见病原体,日本儿科指南2：在明确病原体之前应经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类抗菌药物治疗,社区获得性呼吸道感染为儿童最常见疾病，以肺炎危害最为严重急性呼吸道感染选择的抗菌药物应广谱覆盖常见病原体，日本儿科指南推荐大环内酯类药物应常规用于儿童社区获得性肺炎经验性治疗,儿童呼吸道感染的抗菌治疗应遵循简单、安全、快速起效的
5、原则，因此，选择适于儿童的大环内酯类药物是治疗的关键,大环内酯类药物适应症及作用机制,汪复.实用抗感染治疗学.2005版,适应症：常用于治疗非典型病原体(如衣原体等)所引起的呼吸道感染，亦可用于皮肤软组织等感染,作用机制：不可逆地结合到细菌核糖体50S亚基的靶位上，抑制细菌蛋白质合成，从而发挥抗菌作用,大环内酯类,大环内酯类药物的分类,大环内酯类抗生素按其大环结构含碳母核的不同，可分为14、15和16元环大环内酯类药物14元大环内酯类：红霉素、环酯红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等15元大环内酯类：阿奇霉素16元大环内酯类：麦迪霉素，乙酰麦迪霉素、交沙霉素，螺旋霉素，柱晶白霉素等,汪复等.
6、实用抗感染治疗学.2005版Zhanel GG，et al.Drugs 2001;61(4):443-498,14元环,15元环,16元环,大环内酯类药物的分类(2),按合成方式分为类,Zhanel GG，et al.Drugs 2001;61(4):443-498,大环内酯类药物的抗菌活性存在差异,大环内酯类药物对需氧G+菌、G-球菌和厌氧球菌，以及支原体属、衣原体属等非典型病原体及军团菌属具有抗微生物作用，可覆盖儿童呼吸道感染常见病原体1然而，不同的抗菌药物其抗菌活性不同，如阿奇霉素对流感嗜血杆菌的作用强，但其他大环内酯类药物作用差2，3,汪复等.实用抗感染治疗学.2005版Blasi F
7、，et al.Expert Opin.Pharmacother.2005；6(13):2335-2351Pereyre S,et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2001；47：239246,除此之外，15元环的阿奇霉素与14、16元环大环内酯类抗菌药物比较，具有哪些临床优势呢？阿奇霉素与14元环大环内酯类抗菌药物的比较阿奇霉素与16元环大环内酯类抗菌药物的比较,红霉素,环酯红霉素,克拉霉素,罗红霉素,阿奇霉素 与,比较,阿奇霉素治疗的突破源于化学结构的改变,阿奇霉素因大环内酯环9a 位置上插入了一个甲基化的氮原子使其拥有极强的阳性端，因而易于
8、通过细菌细胞壁，从而决定其对G-菌具有强的抗菌活性1,Peters DH et al.Drugs.1992;44:750-799,与红霉素比较,阿奇霉素抗菌谱更广1,1.BERGMAN KL,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.1999;43(5):12911293 2.桑福德.热病41版,+：敏感，：耐药，+：敏感或耐药,与红霉素比较,阿奇霉素抗菌活性强,汪复,张婴元.实用抗感染治疗学.北京:人民卫生出版社,2004:272-273BERGMAN KL,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.
9、1999;43(5):12911293顾晓华，沈策。大环内酯类药物对铜绿假单胞菌影响的研究进展。中国结核和呼吸杂志。2006；29（3）：200-202,氮环内酯类含有的二盐基结构提高了它在胃酸中的稳定性，因而生物利用度增加1阿奇霉素对某些革兰氏阴性菌的抗菌作用增强对流感嗜血杆菌的抗菌活性为红霉素的2-4倍2对卡他莫拉菌活性增强1控制铜绿假单胞菌毒力因子的产生3,与红霉素比较,阿奇霉素更快缓解儿童非典型性肺炎症状，明显缩短治疗时间,Kogan R,et al.Pediatr Pulmonol.2003;35:9198.,P=0.02,平均咳嗽时间(天),阿奇霉素1次/d给药治疗3d后，非典型性
10、肺炎患儿咳嗽时间比红霉素缩短2天,一项随机双盲对照研究，纳入110例年龄1个月-14岁的肺炎患儿，分为典型性肺炎和非典型性肺炎2组，前组随机给予阿奇霉素(n=23)，阿莫西林(n=24)，后组随机给予阿奇霉素(n=33,10mg/kg，1次/d，治疗3天)或红霉素(n=26,50mg/kg，3次/d，治疗14天)。评估两组抗菌药物的疗效,与红霉素比较,阿奇霉素治疗儿童肺炎疗效更佳,Kogan R,et al.Pediatr Pulmonol.2003;35:9198.,肺部X片结果改善75%的患者比例(%),阿奇霉素1次/d次治疗非典型性肺炎7天、14天后，肺部X片结果均优于红霉素,一项随机双
11、盲对照研究，纳入110例年龄1个月-14岁的肺炎患儿，分为典型性肺炎和非典型性肺炎2组，前组随机给予阿奇霉素(n=23)，阿莫西林(n=24)，后者随机给予阿奇霉素(n=33,10mg/kg，1次/d，治疗3天)或红霉素(n=26,50mg/kg，3次/d，治疗14天)。评估两组抗菌药物的疗效,肺部X片结果改善75%的患者比例(%),P=0.009,与红霉素、阿莫西林比较,阿奇霉素1次/d次治疗典型性肺炎7天后，肺部X片结果明显优于阿莫西林,阿奇霉素不良反应发生率更低,龚金花等.临床医药.2004；13（2）：67,不良反应发生率(%),红霉素的不良反应发生率高达33.3%，约为阿奇霉素的3倍
12、,与红霉素比较,主要为胃肠道反应：食欲下降3例(4.5%)，恶心、呕吐2例(3.0%)，腹部不适1例(1.5%),主要为胃肠道反应：食欲下降4例(6.8%)，恶心、呕吐3例(5.1%)，腹部不适7例(11.9%)其中有5例患者因严重胃肠道不适改换其他药物治疗,P0.05,研究纳入126例肺炎支原体肺炎患儿随机分为2组给以阿奇霉素或红霉素治疗，评估两组疗效及安全性,阿奇霉素依从高、无药物相互作用、无肝毒性，使用更方便安全,汪复等.实用抗感染治疗学.2005版Polpathapee S,et al.J Med Assoc Thai.1985;68(8):412-4.,与红霉素比较,红霉素是时间依赖
13、性抗菌药物，需每天多次给药，而阿奇霉素是持续浓度依赖性抗菌药物，且半衰期长达23天，故只需每天一次给药，治疗疗程有效缩短1红霉素可与华法林、卡马西平、环孢素、茶碱等药物合用，可减缓药物代谢，发生药物相互作用，阿奇霉素无药物相互作用1红霉素有可预测的肝毒性，而阿奇霉素无肝毒性，更安全2,阿奇霉素与红霉素的比较汇总,阿奇霉素抗菌活性更强,阿奇霉素对G-杆菌特别是流感嗜血杆菌及肠杆菌的抗菌活性比克拉霉素更强1,周基华等.儿科药学杂志.2004;10(1)：8-13汪复等。实用抗感染治疗学.2005版,与克拉霉素比较,阿奇霉素药代动力学优于克拉霉素,BERGMAN KL,et al.ANTIMICRO
14、BIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.1999;43(5):12911293,阿奇霉素对流感嗜血杆菌MICs小，肺上皮细胞衬液的杀菌浓度更低,克拉霉素分子结构,与克拉霉素比较,阿奇霉素治疗儿童下呼吸道感染临床满意率高，疗程更短,Bradbury F.J Antimicrob Chemother.1993;31 Suppl E:153-62.,治疗满意率(%),阿奇霉素1次/d治疗呼吸道感染3天的临床满意率与克拉霉素治疗10天的疗效相当，疗程更短,治疗满意：治愈或改善,一项多中心、开放性研究，纳入510例下呼吸道感染患儿，随机给予阿奇霉素(500mg qd x3天)或克拉霉素
15、(250mg BID x10天)，评估两组药物疗效,与克拉霉素比较,阿奇霉素治疗儿童下呼吸道感染细菌清除率更高,Bradbury F.J Antimicrob Chemother.1993;31 Suppl E:153-62.,细菌清除率(%),一项多中心、开放性研究，纳入510例下呼吸道感染患儿，随机给予阿奇霉素(500mg qd x3天)或克拉霉素(250mg BID x10天)，评估两组药物疗效,阿奇霉素1次/d治疗3天的细菌清除率达100%，高于克拉霉素治疗10天的清除率,与克拉霉素比较,阿奇霉素治疗儿童下呼吸道感染失败率更低,Contopoulos-Ioannidis DG，et a
16、l.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2001;48:691-703,59/616,53/726,失败率(%),一项荟萃性研究分析阿奇霉素或其它药物(如克拉霉素、红霉素、头孢曲松等药物)治疗儿童小呼吸道感染的临床疗效,阿奇霉素治疗下呼吸道感染的临床失败率低于包括克拉霉素的对照组,与克拉霉素比较,阿奇霉素不良反应发生率、停药率更低，安全性更好,Treadway G,et al.International Journal of Antimicrobial Agents 18(2001)427431,%,结果来自16项多中心、对照研究荟萃分析，纳入2425例
17、社区获得性感染性疾病患儿，随机给予阿奇霉素(1次/d，治疗3d)或其他药物(如克拉霉素、红霉素、头孢曲松等药物)。评估每组试验的药物疗效及安全性,与克拉霉素比较，阿奇霉素1次/d的不良反应发生率低，停药率低,与克拉霉素比较,阿奇霉素成本更低,邢建生.中国药房.2007;18(11)：806-7,与克拉霉素比较,纳入89例支原体肺炎患儿随机分成A、B、C组，分别给予阿奇霉素、克拉霉素、红霉素治疗，并进行成本-效果分析,治疗成本(元),阿奇霉素成本为103.3元，明显低于克拉霉素,P0.05,阿奇霉素与克拉霉素比较汇总,阿奇霉素抗菌活性更强,汪复等。实用抗感染治疗学.2005版,与罗红霉素比较,罗
18、红霉素,阿奇霉素治疗儿童肺炎临床疗效更好,孜维地古丽.临床合理用药杂志.2010;3(20):78,%,56例支原体肺炎患儿随机分为治疗组和对照组,各28例.治疗组在常规治疗的基础上加用阿奇霉素(12mg/g/d,顿服),疗程57d;对照组加用罗红霉素,疗程714d,阿奇霉素1次/d治疗支原体肺炎患儿5-7天的总有效率、治愈率达71.43%、82.14%，均高于罗红霉素,与罗红霉素比较,*P0.05 vs 罗红霉素,*,*,阿奇霉素不良反应发生率更低,不良反应发生率(%),阿奇霉素1次/d次不良反应发生率约为罗红霉素的1/3,56例支原体肺炎患儿随机分为治疗组和对照组,各28例.治疗组在常规治
19、疗的基础上加用阿奇霉素(12mg/g/d,顿服),疗程57d;对照组加用罗红霉素,疗程714d,与罗红霉素比较,孜维地古丽.临床合理用药杂志.2010;3(20):78,*P0.05 vs 罗红霉素,阿奇霉素无药物相互作用、无肝毒性，安全性更好,Polpathapee S,et al.J Med Assoc Thai.1985;68(8):412-4.,罗红霉素可抑制CYP3A4的活性，使茶碱代谢减少，半衰期延长，清除率降低，而阿奇霉素无药物相互作用罗红霉素有肝毒性，而阿奇霉素无肝毒性,周基华等.儿科药学杂志.2004;10(1)：8-13,与罗红霉素比较,阿奇霉素与罗红霉素的比较汇总,阿奇霉
20、素组织浓度高、无药物相互作用、依从性好，使用更方便安全,与环酯红霉素比较,阿奇霉素说明书环酯红霉素说明书,国内外：阿奇霉素具有更多的临床证据,PUBMED：环酯红霉素相关研究共仅为2篇，且为波兰语，阿奇霉素相关的研究多达888篇万方数据库分别以环酯红霉素、阿奇霉素为关键词，检索到文献分别为5、2222篇,文献量,http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed,http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Azithromycin,万方检索地址在备注页,在Pubmed和万方数据库检索到的阿奇霉素、环酯红霉素文献量,与环酯红霉素比较,阿奇霉素与环
21、酯红霉素比较汇总,汇总与14元环大环内酯类药物比较，阿奇霉素抗菌活性强，药代动力学特征更优，一天一次服药更方便临床研究数据表明，阿奇霉素一天一次可快速有效缓解儿童下呼吸道感染症状，细菌清除率高，不良反应发生率、停药率更低，治疗失败率低,除此之外，15元环的阿奇霉素与14、16元环大环内酯类抗菌药物比较，具有哪些临床优势呢？阿奇霉素与14元环大环内酯类抗菌药物的比较阿奇霉素与16元环大环内酯类抗菌药物的比较,阿奇霉素与麦迪霉素的比较,国内外：阿奇霉素有更多的临床证据,Pubmed：麦迪霉素检索相关研究18篇，其中乙酰麦迪霉素16篇，阿奇霉素相关的研究多达888篇万方数据库：以麦迪霉素、阿奇霉素为
22、关键词，检索到文献分别为25、2222篇,文献数量,http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Midecamycin,http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Azithromycin,万方检索地址在备注页,在Pubmed和万方数据库中检索到的阿奇霉素、麦迪霉素文献量,与麦迪霉素比较,阿奇霉素适应症更广,汪复等.实用抗感染治疗学.2005版,与麦迪霉素比较,阿奇霉素给药方便、无药物相互作用、无肝毒性,1.阿奇霉素说明书 2.麦迪霉素说明书3.汪 复等.实用抗感染治疗学.2005版4.Polpathapee S,et al.
23、J Med Assoc Thai.1985;68(8):412-4.,阿奇霉素一天一次给药，轻度、中度肝肾功能不全无需调整用量；而麦迪霉素一天34次给药，肝肾功能不全患者使用1,2与茶碱、卡马西平等药物联用可产生相互作用，使用时应密切监测血药浓度，而阿奇霉素无药物相互作用3阿奇霉素无肝毒性，较麦迪霉素安全4,与麦迪霉素比较,阿奇霉素与麦迪霉素比较汇总,与16元环的麦迪霉素比较，阿奇霉素具有更多的临床证据阿奇霉素适应症更广，给药方便，无药物相互作用及肝毒性，儿童使用更安全,综上所述，阿奇霉素与14、16元环大环内酯类药物比较，药代动力学特性、疗效及安全性更好因此，国内外指南均推荐阿奇霉素用于儿童
24、呼吸道感染(如CAP)经验性抗感染治疗,2011年IDSA儿科指南推荐阿奇霉素用于门诊CAP患儿经验性抗感染治疗,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,2011年IDSA 儿童CAP指南指出，在门诊CAP患者的经验性治疗中：当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物；当不能区分细菌性还是非典型性肺炎时，选择大环内脂类+-内酰胺类抗菌药物,2011年IDSA儿童CAP指南指出：阿奇霉素为门诊CAP患儿经验性抗感染治疗首选；克拉霉素、红霉素为备选；环酯红霉素、麦迪霉素、罗红霉素未被推荐。,2011年IDSA儿科
25、指南推荐阿奇霉素用于住院CAP患儿经验性抗感染治疗,住院CAP患儿当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,2011年IDSA儿童CAP指南指出：阿奇霉素为住院疑是非典型性肺炎患儿的经验性抗感染首选；克拉霉素、红霉素为备选；环酯红霉素、麦迪霉素、罗红霉素未被推荐。,2007年中华医学会儿科指南推荐阿奇霉素用于CAP患儿的经验性抗感染治疗,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志.2007;45(2):83-90,不同年龄段可能病原体不同，当疑似非典型肺炎时首选大环内酯类药物,*：金黄色葡
26、萄球菌,2007版中华医学会儿科指南指出：当疑似非典型肺炎时首选大环内酯类药物当疑似典型肺炎时仍可选择阿奇霉素、克拉霉素红霉素、环酯红霉素、罗红霉素、麦迪霉素未被推荐,小结-1,社区获得性呼吸道感染是儿科最常见的感染性疾病，其中以肺炎的发病率、死亡率最高，危害患儿严重大环内酯类是治疗小儿社区获得性呼吸道感染的常见药物，根据化学结构可分为14元环、15元环和16元环三大类目前常用的大环内酯类抗菌药物有阿奇霉素、环酯红霉素、麦迪霉素、红霉素、克拉霉素等,小结-2,与14元环大环内酯类药物比较阿奇霉素抗菌活性强，药代动力学特征更优，一天一次服药方便一天一次可快速有效治疗儿童呼吸道感染，安全性好与16元环大环内酯类药物比较阿奇霉素具有更多的临床证据阿奇霉素适应症更广，无药物相互作用及肝毒性，安全性好国内外指南推荐阿奇霉素用于门诊及住院儿童社区获得性肺炎的经验性治疗，是儿童非典型性肺炎的首选克拉霉素及红霉素仅做备选环酯红霉素、麦迪霉素、罗红霉素未被推荐,阿奇霉素一天一次可快速缓解症状，疗程短，安全性好，是治疗儿童呼吸道感染的最佳之选,Thank you,阿奇霉素呼吸道组织浓度更优,R.Jain,et al.Current PharmaceutU:aI Design,2004,10.3045-3053,与红霉素、罗红霉素比较,
