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1、重视细菌耐药性正确采集微生物培养标本,赵旺胜南京医科大学第一附属医院医学检验科2010.7.8,正确的微生物学检验始自正确的标本采取,结果无意义,规范化采集,不符合要求,提供重要临床感染信息,处理失当造成 污染,误导临床,标本,抗生素耐药的最新动态,在亚洲有60%的人过量使用抗生素,而美国和加拿大过量使用抗生素的比例只有30%和15%，远低于亚洲地区。据扬子晚报报道:中国已成为世界上滥用抗生素最为严重的国家之一,中国每年有10多万人死于抗生素滥用.有几十万人出现不良反应.WHO的最新资料显示:中国国内住院病人的抗生素使用率高达80%,住院病人抗菌药物的费用占总费用的50%(国外一般在15-30
2、%).,抗生素耐药的最新动态,北京协和医院的统计资料认为，在治疗性用药上，不合理用药占3040%；在预防性用药上，不合理用药比例更高，达到4050%以上。由于过量使用抗生素，经费开支和浪费相当惊人。美国CDC报告：每年用于耐药菌感染的治疗费用高达570亿；中国一年药物费用达数百亿.国内目前使用量和销售量列在前15位的药品中,有10种是抗菌药物；上海市统计一年各种药物费用40个亿，其中11个亿是抗生素药物；省人民医院09年收入18亿，药品收入8.85亿，其中抗生素占30%省人医住院病人出院平均费用14000元,2008年中国18家医院细菌耐药情况,上海不同时期耐甲氧西林葡萄球菌的检出率,检出率（
3、%）,80年前 80中期 90 2000 2001 2005 2007 2008,80,60,40,20,南京地区2007年各大医院绿脓杆菌耐药率比较,江苏省人民医院2009年1-5月份金黄色葡萄球菌抗生素耐药情况,江苏省人民医院2009年1-5月份大肠埃希菌抗生素耐药性,临床细菌耐药的原因,1、细菌本身因素 细菌可通过基因突变或获得耐药质粒而产生耐药性 如不动杆菌gyrA 和parC基因突变 对喹诺酮类耐药 ESBL大肠杆菌质粒 敏感大肠杆菌一种细菌可通过多种耐药机制对抗菌药物产生耐药 如绿脓杆菌 产生钝化酶 外膜蛋白缺损 药物作用靶位的改变 生物被膜的影响 泵的机制,2.人类大量使用抗生素
4、抗菌药物所占全部药物比例（2003年）上海：超过总量（45亿）1/4 其中抗生素占3/4，头孢菌素近一半世界：以调脂药、抗精神失常药为主 头孢菌素及抗菌复合制剂仅占2%销售排名前十位的药物上海：有四种，均为头孢类抗生素，且排第一、二、四、五位世界：前十位排名没有抗生素,临床细菌耐药的原因,临床细菌耐药的原因,3.大量的抗生素用于食用动物的饲料添加剂氟喹诺酮的兽业用量大早几年香港结核菌培养阳性率低，查原因是配培养基的鸡蛋内利福平含量超标，,抗生素的不合理和不规范使用,4.抗生素使用不合理，甚至滥用抗生素某医院一个病区只开一、二种抗菌药一个病人单用特治星7万元,万古霉素9万元一个病人同时使用3种同
5、一类抗生素某夜班医生看15个病人，14人开头孢曲松有的科室排班表一出来就没有了，全被医药代表抢走,细菌产生耐药的原因,5、生产抗生素的厂家太多全国头孢他啶的商品名有63个左氧氟沙星有97药厂在生产加替沙星全国有172家企业在卖市场经济下众多厂家促销同一种抗生素必会出现不正当竞争医院有人统方 某药物用量特高导致某地区细菌耐药性快速增加,目前培养标本送检状况,血培养：省人民医院 20瓶/天 2台血培养仪香港玛利医院 200瓶/天 8台血培养仪台湾台大医院 500瓶/天 13台血培养仪痰培养：省人民医院 60份/天香港玛利医院 300份/天,香港和内地医院送检标本差距的原因,1.病人除支付住院费外,
6、药物和检查费政府埋单2.医疗行为规范,医生不做培养,不能给病人开抗生素,如何合理使用抗生素,严格掌握抗生素的适应症和禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。应用抗生素前及时正确留取临床标本，然后依据培养及药敏试验结果调整用药。严格掌握抗生素联合用药的指征。严格掌握预防性抗生素应用指针，尤其应正确掌握围手术期抗生素预防应用的适应症和疗程。严格控制局部外用抗生素制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间及给药途径。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗生素的使用。,为何送检培养标本,1.正确的培养和药敏结果，可为临床医生提供有效的治疗依据2.合理使用抗生素，规范医疗行为3.减少细菌耐
7、药性,病例一：,几年前外科一病人腹膜炎术后3天，发现引流管流脓，体温39度，单用头孢他啶治疗15天，感染不能控制，但钱已花去了2万。后来取脓液培养，分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，药敏结果显示除万古霉素外所有抗生素均耐药，后改用万古霉素治疗，4天体温下降，7天伤口愈合，出院时共用人民币4万多。,这个说明有 感染未做培养，使治疗时间延长，费用增多。另外提示头孢类、青霉素类对 MRSA无效,病例二：,心内科一个外地转来的心内膜炎病人，是指甲破损感染了表皮葡萄球菌，发热一个月，先用丁胺卡那治疗无效后该用三代头孢及喹诺酮也无效，此时心脏瓣膜已有赘生物，转我院行瓣膜置换术，在手术室取赘生物培
8、养，分离出表皮葡萄球菌，药敏结果显示头孢唑林(一代头孢)敏感，经用敏感药物治疗后，病情控制。,该例说明G+球菌用三代头孢、喹诺酮治疗效果不如一代头孢，不是头孢代数越高就效果好，要看是什么细菌和药敏结果。,病例三:,血液科一病人发烧，连续四天送血培养，细菌室均分离出白色念珠菌，临床给予大扶康治疗，温度下不来药敏结果大扶康耐药，后来改用其它抗真菌药治疗有效说明正确的培养和药敏结果，可为临床医生提供有效的治疗依据.,白色念珠菌,病例四：,某银行退休行长，因肺部感染住海军414医院，痰培养分离出嗜麦芽窄食单胞菌，泰能及其他抗生素均耐药，医生束手无策。后来将标本分送省人医和鼓楼医院，结果均分离出嗜麦芽窄
9、食单胞菌，且产ESBL酶和金属酶，最终病人死亡。,该例说明感染高耐药菌株，治疗极为困难,一、血培养标本的采集与处理,采血指征,患者出现以下体症时可作为血培养的重要指征:1、发热（38C）或低温（36C），寒战2、白细胞增多（计数大于10109/L）3、粒细胞减少（成熟的多形核白细胞 1109/L）4、血小板减少，皮肤粘膜出血5、昏迷，多器官衰竭，血压降低6、CRP 升高及呼吸快，或同时具备上述几种体症时7、对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前,以下情况必须送标本做血培养,使用限制用抗菌药物；发热38伴有；发生HAP；深静脉留置导管48小时以上,血培养采血时机,采血应该在使用抗菌药物之
10、前进行.对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51h采集血液。在大汗淋漓时多数细菌已裂解死亡。,BACTEC9120,采血部位和套数,CLSI规范：每次采集23套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶卫生部要求：血培养送检至少为双套双瓶双套-两部位采血，左右两侧手臂（可排除污染）单侧表皮葡萄球菌多数为污染双瓶-需氧瓶和厌氧瓶（可提高阳性率）兼性厌氧菌在厌氧瓶内能生长,75%,15%,上海医院管理年考核指标：双套双瓶采血比例80我院先在ICU 和血液科病区试点推广4-5月:133份血培养,双侧双瓶56(42%);单侧双瓶20(15%);单侧单瓶57(43%);,2008年上海瑞金医院血
11、培养送检符合要求的科室,选用含吸附剂的血培养瓶,临床大多数病人血培养前都使用过抗生素用吸附剂吸附抗生素可提高血培养的阳性率,血培养标本的运送要求,1、采血后培养瓶立即送检2、培养瓶切记不能放冰箱3、室温保存18小时,血培养分级报告,1级报告：革兰染色，镜检电话报告2级报告：细菌培养，鉴定电话报告3级报告：鉴定药敏，最终书面报告阴性分级报告 72小时阴性电话报告,五天阴性书面报告,二、痰培养标本的采集与处理,留取前刷牙、清水漱口3次用力咳出呼吸道深部的痰液至无菌 小盒内，盖好盖切忌用纸、药瓶、无盖容器留取痰标本!痰量少的病人可用3%NaCl液雾化吸入导痰作结核培养的痰量要多，一般需510ml，连
12、续送三天,痰标本留取方法自然咳痰法,唾液、鼻液为不合格标本,最好留取晨痰（晨痰量多，含菌量多）强调肺部咳出的痰。给病人详细介绍痰与唾液的区别,TB菌,痰标本运送要求,送检：留出合格的标本要及时送检，培养的阳性率与送检是否及时密切相关。最好在病人留痰以后半小时之内接种，最长不超过小时。若不能及时送检者，可暂存4冰箱可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、禽流感、肺鼠疫等）的患者检验标本，在采集、运送或保存中必须注意生物安全防护,三、尿液标本的采集与处理,尿培养标本采集方法,清洁中段尿：简单、易行，是最常用的尿培养标本收集方法，但容易受到会阴部细菌污染，应在医护人员指导下正确留取。耻骨上膀胱穿刺：是评估
13、膀胱内细菌感染的“金标准”，但有一定的痛苦，病人难以接受。直接导尿：可减少尿液标本污染，准确地反映膀胱感染情况，但有可能将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。,尿液标本的采集方法,中段尿女性采样前应先用肥皂水或0.1%高锰酸钾溶液冲洗外阴部及阴部及尿道口；男性翻转包皮冲洗，用0.1%新洁尔灭消毒尿道口，灭菌纱布擦干后，收集标本。导尿用联空针筒的细针斜穿管壁抽吸尿液；切忌从集尿袋的下端管口留取标本。,无菌操作尤为重要,尿液标本的运送要求,24h尿不能 用于培养所有尿标本培养需在30min内完成标本如不能立即送检，应存放于冰箱,四、眼、鼻、耳、咽拭子,标本的采集方法眼部先用无菌生理盐
14、水冲洗眼的角膜，用棉拭子取样本，然后放入肉汤管中，标明左右眼，送检。将棉拭子缓缓伸进鼻孔，直至鼻咽后部，轻轻转动，并在此停留约2030秒，拿出后放入无菌试管或运送培养管内。注意事项眼分泌物增菌时间为624h。,五、生殖道标本采集和运送,标本的采集方法 阴道、子宫颈及前列腺等分泌物，均用无菌棉拭子采集，一般收集两个试管，一支用来作直接涂片，然后收集于无菌试管立即送检。注意事项 淋球菌检查时，不论男女尿道及子宫颈，棉拭子要插入3cm深处，旋转几次，然后取出。淋球菌培养标本，如5分钟内不能接种，应放入Transgron运送培养基。标本采集中应注意尿道外口和阴道内其他菌的污染。,尿培养管,运送培养基,尿常规管、杯,痰、粪便标本盒,血培养瓶,谢谢,
