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1、2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？,1、开学报到第一天是怎样的？有流程么？若没有程序会是怎样？,第六章 护理程序,学 习 目 标,掌握 护理程序、护理评估、护理诊断的概念 书写护理诊断的注意事项熟悉 护理评估的内容、方法和步骤 护理诊断的书写方式 护理计划的种类和过程了解 护理程序的发展史,一、护理程序的概念,第一节 概述,1.程序,是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。,2.护理程序(nursing process),是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，科学地认识、分析和解决问题，实施计划性、连续性、全面整体护理的一种系统、科学的工作方法。,护理程
2、序的步骤,评 估收集资料分析整理资料,诊 断提出护理诊断,计 划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评 价目标实现与否重审护理计划,实 施实施护理措施继续收集资料,1.定义:是指有目的、有计划、系统地收集资料和分析整理资料和记录资料。找出护理对象存在的健康问题的过程。2.特点：评估是护理程序的开始，贯穿于整个护理过程。,Nursing Assessment,护理评估,1、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为护理评价提供依据-为护理科研积累资料,一、收集资料,2、资料的分类主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。客观资料：是护
3、士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。,一、收集资料,举例,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、肢体麻木、胸闷、睡不好觉、T：39、面色苍白、血压：12/8kPa、,3、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献,一、收集资料,4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况,举例,一、收集资料,护理评估资料,病历分析：急性心肌梗死病人的护理 患者，男性，48岁，某厂厂长，大学文化。*年*月*日*时因搬家，劳累后出现心前区疼痛，程度剧烈，有濒死感，并向左肩放
4、射，伴大汗，休息并舌含服消心痛10mg，疼痛仍不缓解，急呼120，由急救中心救护车接回，查体：T36.9，P108次/分，R20次/分，BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心脏听诊：心率108次/分，心律不齐，心尖部心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无异常体征。心电图报告：广泛前壁心肌梗死。,5、收集资料的方法观察法交谈法护理体检查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等,一、收集资料,按Maslow的需要层次论分类按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类,二、整理分析资料,住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;,
5、担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人,请判断下列资料属于哪一层次需要?,二、分析整理、记录资料,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,遵遗嘱使用止痛药！,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题,护理诊断,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,一、护理诊断的定义,护理诊断与医疗诊断的区别,潜在的并发症(PC:potential compl
6、ication)合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。eg:潜在并发症:过敏性休克,医护合作性问题,二、护理诊断的组成,名称 体温过高定义 个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据 主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素 新生儿或老年人。,举例：,现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑、体温过
7、高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧 有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险,三、护理诊断的类型,健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强,三、护理诊断的类型,三要素：P(Problem)：名称 E(Etiology)：原因 S(Sign or symptom)：症状或体征三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P),四、护理诊断的陈述,PES公式（P+S+E）多用于现存的护理诊断体温过高：T 3
8、9，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关,三部分陈述法,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有受伤的危险：与头晕有关,二部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效,一部分陈述,使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷,五、护理诊断陈述中应注意的问题,制定计划（planning）是护理过程中的具体决策。,护理
9、计划,排列护理诊断的优先顺序制定目标制定护理措施护理计划成文,首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题,一、排列护理诊断的优先顺序,清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量知识缺乏,举例,二、制定目标,（1）目标的定义 目标是期望护理对象在接受护理照顾后健康状态或行为的改变。（2）目标的陈述方式目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。,行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素功能
10、活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-,举例,一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次,举例,长：7天后能够自我护理人工肛门短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自己护理假肛,举例,例1 4日后患者能借助双拐行走10
11、0米 4日后 患者 借助双拐 能行走 100米评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2 出院前 学会 给新生儿洗澡 评价时间 谓语 行为标准例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮 评价时间 主语 谓语 行为标准,找一找！,当主语是护理对象时，可以省略！,实施,实施,护理计划样表（PIO格式）,连续评价定期评价终末评价,评价何时进行？,评价,一、评价的步骤,（一）收集资料,（二）对比标准，评价目标是否实现,(三）重审护理计划,1停止 2修订 3删除 4增加,如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。,1所收集的资料是否准确、全面。2分析护理诊断是否正确。3制定目标是否合理。4分析护理措施的设计是否得当。5执行是否有效。6病人是否配合。,二、评价与护理程序中其它步骤的关系,评价,收集资料资料分类分析资料,诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点,诊断排序确定目标制定措施书写记录,准备执行记录,评估,诊断,计划,实施,
