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1、思考题：1.如何区分急性应激反应、创伤后应激障碍和适应障碍？2.应激相关障碍与神经症的区别？3.创伤后应激障碍临床特征是什么4.PTSD的心理治疗方法5.什么是心理危机和危机干预？6.危机理论的发展7.危机干预模式有哪些？8.危机干预技术和策略？,第八章 应激相关障碍和危机干预,小芳、小学六年级学生。各科成绩较好，受父母及老师喜爱。年度上半学年的期中考试前，数学成绩下降，致期中考试数学成绩不理想。月日早读时，数学老师在班上公布成绩并批评了小芳。上第二节数学课时，老师叫名同学上台板演数学题，板演后惟有小芳计算不正确，老师到小芳桌前用教鞭指着小芳的书本，并说：“还是班长呢！这次考了分，假如每个同学
2、跟你一样，我们不是考全镇第三，而是考全镇倒数第一！下次再考这一点点，就真的要刮你的鼻子了。”后小芳出现紧张不安、发呆、哭泣、失眠等症。日病症加重，口吐白沫，眼往上翻，经送往安丰、盐城、扬州等医院治疗，住院治疗两次共天。,案例教师批评学生诱发精神病，谁之过-2004年5月19日中国教师报,事后，小芳父母多次与学校交涉、要求赔偿未果，遂以原告法定代理人的身份，将小学、镇教育管委会、镇政府诉至市人民法院，要求三被告共同赔偿医疗费、交通费、住宿费、护理费计余元，精神损害赔偿金万元，今后的护理、医疗费万元，并承担本案诉讼费用。被告小学称，原告所诉不实，要我们承担责任主体不符。被告镇教管办、被告镇政府辩称
3、，被告小学工作人员在实施具体的职务行为即教学工作中，主观上没有过错，客观上对原告的损害后果没有法律上的因果关系，故不应承担民事法律责任。,应激相关障碍是指一组主要由心理、社会因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。影响因素：应激性生活事件或生活处境 个体易感性 社会文化因素 与神经症区别：疾病的产生是否完全有应激性生活事件引起,一、急性应激（反应）障碍,（一）概念：急性应激反应又称急性应激障碍、急性心因性反应，是指由于遭受到严重的急剧的心理社会因素后在数分钟或数小时之内所产生的短暂的心理异常。本病预后良好，一般可在几天至一周内缓解。可发生在各年龄期，多见于青壮年男女发病率无明
4、显差异。多数病人发病在时间上与精神刺激有关症状与精神刺激的内容有关，其病程与预后也与及早消除精神因素有关。本症不包括癔症神经症、心理因素所致生理障碍和精神病性障碍。,（二）致病因素 三类：人为灾难 自然灾难 暴力、犯罪和恐怖主义事件流行病学情况：急性应激障碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出，严重交通事故后的发生率大约为1314；暴力伤害后的发生率大约为19。集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33。,（四）治疗治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁、紧扣重点。1.心理治疗：应力争在与病人接触的情况下，建立良好的医患关系，与病人交谈。同病人分析发病经过，进行解释，指导病人如何对待刺激，如何消除刺
5、激。同时给予有力的心理和社会支持，缓冲病人的创伤性反应，使其树立信心战胜疾病。帮忙患者建立自我的、有力的心理应激应对方式，发挥个人的缓冲作用，避免过大的伤害；2.环境治疗：尽可能离开或更换环境，消除创伤体验，加速症状缓解。让患者尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激。3.药物治疗：在急性期也是采取的措施之一。适当的药物可以时患者症状较快地获得缓解，便于心理治疗的开展和奏效。对焦虑、心烦不安者可选用催眠剂和抗焦虑剂，以延长生理睡眠，加强内抑制过程。常用药物有焦静安定，舒乐安定，水化氯醛等，要注意不可过量或长期应用。,【典型病例】女，26，晚，与男友在江边树下约会，突出现两持刀歹徒抢劫。病人当时大声呼
6、救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷惘，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗，情绪行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。,诊断：急性心因性反应,二、创伤后应激障碍,（一）创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder,PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其
7、临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。简而言之：PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。,流行病学的研究：据美国精神病协会(APA)统计,美国PTSD的人群总体患病率为114%,平均为8%,个体终生患病危险性达358%,女性约是男性的2倍。德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3%,而阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%,同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群,高达19%。,一般说来，不同的人群或个体，不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同。有研究表明，交通事故后，无论受伤与否，约25的儿童会患PTSD，且缺乏父母关爱的青少年受伤更易罹患本病。幼年遭受躯体或性虐待
8、，1055的患者成年后患PTSD，50 75儿童PTSD患者症状会一直延续到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍。另一项对海湾战争的3000住院士兵研究发现，有13的士兵患有PTSD。Goenjian等调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者，74患PTSD，22患抑郁障碍。Conlon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者，一周后约75患者主诉有强烈的精神痛苦，3个月后19诊断为PTSD，时点患病率为9，著者同时指出，交通事故后患者地早期精神痛苦严重程度、老龄、外伤严重程度等是PTSD患病的主要影响因素。,PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患
9、，也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。幼年有创伤经历的PTSD患者更易发生共病问题。Herman等经过研究指出，战争所致PTSD可持续50年，并且共病抑郁的患者自杀危险性亦增加（15）。简而言之，PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。,（二）致病因素 1、生物学因素 2、心理社会因素*心理分析观点*学习理论*临床研究,大多数人在一生中都会遇到如地震、洪水、火灾、交通事故、攻击、袭击、强奸、谋杀、自杀等悲惨的场面，给人心理造成的伤害是巨大的。这些事件往往涉及自己或他人的实际死亡，或生命受到威胁，或者是严重的伤害，我们称之为“创伤事件”。人类对严重的创伤事件会有强
10、烈的恐惧感、无助或者厌恶。这种深受创痛画面影响的痛苦心理，称为“创伤后应激障碍”，它是一种严重的心理反应。,战争、恐怖事件和自然灾害给人们留下的是什么样的伤害？,创伤性事件受害者大概有四类人：事件幸存者事件目击者事件当事人的亲人救援人员。,（三）临床表现【诊断标准】：由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为：(1)反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想；至少有下列1项：不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤性内容的恶梦；反复发生错觉、幻觉；反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死
11、者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；,(2)持续的警觉性增高。至少有下列1项：入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意困难；过分地担惊受怕。(3)持续的回避。至少有下列2项：极力不想有关创伤性经历的人与事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；不愿与人交往、对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；选择性遗忘；对未来失去希望和信心。,【严重标准】社会功能受损。【病程标准】精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。【排除标准】排除情感
12、性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断（如焦虑症、强迫症，或抑郁症等）可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。,（四）创伤后应激障碍的危机干预危机干预的目的是预防疾病、缓解症状、减少共病、阻止迁延。危机干预具有短程、及时和有效的特点，因此，干预重点是预防疾病和缓解症状，目前主要的干预措施认知行为方法心理疏泄严重应激诱因疏泄治疗想象回忆治疗其他心理治疗技术的综合运用：增加情感、心理与社会支持，培养更多的兴趣爱好及社会支持，重新调整
13、和建立更有效的社会支持系统。,PTSD的心理治疗技术和靶症状,教给病人各种技巧：放松训练（系统的肌肉放松）呼吸训练（学习缓慢的腹式呼吸）正性思维（用积极想法替代消极想法）、自信训练（学会表达感受、意见和愿望）、想法终止（默念“停”消除令人痛苦的想法）,焦虑处理,改变各种不合理的假设、信念来改善情绪 如创伤性事件的幸存者有强烈的自责 强奸的受害者可能责怪自己不够小心 灾害幸存者可能感到自己未尽力，对亲友 的伤亡负有责任,认知治疗,病人面对与创伤有关的特定的情境、人、物体、记忆或情绪，暴露可以通过想象实现，也可以是真正进入于某种情境，如在车祸后重新乘车或驾驶车辆。反复的暴露可使病人认识到他/她所害
14、怕和回避的场所已经不再危险，假如病人能够坚持足够长的时间不逃避，害怕的情绪就会逐渐消退。,暴露疗法,三、适应性障碍,（一）概念：适应性障碍是指遭受日常生活的不良刺激，又由于具有易感个性，加之适应能力差，导致适应性障碍。其主要表现为，以出现情绪障碍为主，伴有适应不良的行为或生理功能障碍，而影响病人的社会适应能力，使学习、工作、生活及人际交往等受到一定程度的损害。适应性障碍是人群中常见的一种心理障碍，一般是因环境改变、职务变迁或生活中某些不愉快的事件，加上患者的不良个性，而出现的一些情绪反应、及生理功能障碍，并导致学习、工作、生活及交际能力的减退。此种心理障碍常见于入伍新兵、大学新生、移民或灾民之
15、中。,焦虑障碍与适应性障碍的异同？焦虑障碍与适应性障碍，两者的外显症状表现相似。适应性障碍，在生活状况改变后就会消失。有焦虑障碍的人，好像自己在制造痛苦，与他们周围发生的事情无关。他们觉得他们必须保卫自己，不受那些可能在任何时候发生的威胁影响。,三、适应性障碍,（二）致病因素 社会心理因素,应激性生活事件,人格基础（个体易感性）,适应良好,适应不良,支持、安慰、鼓励、宣泄,矫正认知、怎强应付能力,（三）【适应性障碍的主要表现】：1、抑郁：考上大学的激情荡然无存，对一切不感兴趣，自卑、自责，睡眠障碍，食欲减退等。2、焦虑：紧张不安、心慌气短，无所适从。3、行为障碍：新生中出现旷课、迟到、早退、逃
16、学、寻求刺激等。4、躯体不适：腰酸背痛，肢体麻木，消化不良等。5、社会性退缩：逃避现实，独来独往，学习成绩下降，效率低下，学习能力抑制，生活能力减退，回避社交活动。,（四）【适应性障碍的临床特征】类型：抑郁心境的适应障碍：表现情绪低落、沮丧、失望、对一切失去兴趣，也有以紧张不安、心烦意乱、心悸、呼吸不畅等为主。其他恶劣情绪为主的适应障碍混合性焦虑抑郁反应品行障碍为主的适应障碍：表现为侵犯他人的权力或违反社会道德规范的行为，如逃学、斗殴、破坏公物、说谎、滥用药物、酗酒、吸毒、离家出走、过早开始性行为。心境和品行混合的适应障碍：,【儿童适应障碍】儿童适应障碍会以各种各样的形式表现出来，他们可能出现
17、躯体化的症状，如腹痛、恶心或者头痛、呕吐等；也可以表现为对父母的反抗，对他人的反抗和敌意，显得冲动，好斗等；有的孩子则出现拒绝上学或逃学、离家出走现象；也有的孩子会出现强迫、焦虑行为；最严重的情况是孩子产生抑郁情绪和轻生念头，甚至产生自伤自杀行为。虽然表现各异，但这些表现都是因为孩子对新环境、新情况，以及各种生活事件的不适应造成的。需要家长对孩子充分理解和宽容，以更积极和更耐心的态度加以疏导，让孩子以适当的方式充分表达其内心的苦闷和烦恼，或事前能够给予孩子一定的心理准备，都会使孩子降低心理应激强度，增强适应能力。,【大学新生适应性障碍】适应性障碍是一种心理障碍，主要表现为情绪障碍，也可伴有行为
18、障碍或生理功能障碍。大学新生适应性障碍主要表现在以下几个方面：一是情绪障碍，高中阶段的那种奋进精神和激情消失殆尽，有“船到码头车到站”的想法，对什么事都不感兴趣，出现睡眠障碍、食欲减退等，有些自认为考得不好或录取学校不理想的同学还会产生自卑、自责的心理。二是焦虑倾向，面对新生活，不知所措，无所适从，情绪紧张不安，心烦意乱，也可有心悸、呼吸不畅症状。三是社会性退缩，不愿融入新的集体，逃避现实，躲避社交活动，怕与陌生人交往，习惯于独来独往，闲暇就喜欢闭门独处，学习能力、生活能力在这种退缩和孤独中减退。四是行为障碍，会出现一些违反校纪校规以及社会道德规范的行为，如逃学、旷课、迟到、寻求刺激等，而其中
19、许多人在高中阶段则很少出现这种不良行为。五是躯体不适，出现不同程度的头痛头晕、恶心呕吐、腰酸背痛、肢体麻木、食欲不振、消化不良、腹痛腹泻等症状。,【再婚性适应障碍】无论是离异还是丧偶的人，再婚是理所当然的。大多数再婚的人，婚后都能适应夫妻生活，甚至是十分和谐美满，但确有一些人出现不适应的情况。这种不适应不仅反映在家庭人际方面，更主要的是反映在新婚夫妻的性生活方面。“再婚性适应障碍”，是纯心理因素造成的，这就如同有些从旧居搬入新居的人一样，房子虽好，就是住着不舒服，为此产生焦虑和抑郁的人不少。怎么解决这类适应障碍，一般有两条出路：一是设法与新配偶从思想认识上沟通；二是解决个人的心理困扰。但为了不
20、影响感情，避免引起对方的误会，通常以排除个人的困扰为主。,（五）治疗 心理治疗为主,支持、安慰、鼓励、宣泄,矫正认知、增强应付能力,(1)心理治疗：为主要的治疗方法，可采用支持性心理治疗、行为治疗、认知疗法，也可用精神疏泄疗法等，必要时定期心理咨询。(2)药物治疗：对抑郁、焦虑明显者可酌情使用抗抑郁药或抗焦虑药物。,四、心理危机的干预,（一）什么是心理危机和危机干预 心理危机是指个体面临突然或重大应激，无法用通常解决问的方法来解决时所出现的心理失衡状态。标准：1、存在具有重大心理影响的事件 2、引起急性情绪扰乱或认知、躯体和行为等方面的改变，但由均不符合任何精神疾病的诊断 3、当事人或患者用平
21、常解决问题的手段暂时不能应付或应付无效,（二）危机理论的发展 1、林德曼理论 强调一个人在强烈的悲痛面前，不应过度沉湎于内心的痛苦之中，而要让自己感受痛苦体验，正视现实。2、泰赫斯特理论 危机过程 3、危机的发展理论 危机变化：危机前的平衡状态 危机的产生 危机后平衡状态的变化,作用阶段,退却阶段,创伤后阶段,（三）危机干预的实践 1、危机干预的模式 贝尔今：平衡模式 认知模式 心理转变模式 2、危机干预中的评估（1）临床表现的评估 情绪方面：如紧张、焦虑、恐惧、悲伤等 认知方面：过度注意悲伤，记忆力、识别能力下降等 行为方面：社会功能下降，退缩、悲观失望等 躯体方面：食欲不振、心悸、头痛、失眠等,北京心理危机研究与干预中心门诊,（2）可变通的应付机制、支持系统和其他资源的评估（3）危机水平的评估 一是需要评定求助者是否存在生命危险 二是评定危机者是否已丧失了原有的社会角色能力（4）危机评估的注意事项 危机贫古与危机干预是紧密相关的 危机评估要求尽快完成 评估的关键是明确目前所存在的问题，不是作人格分析 强调“此时此地”建立在双方良好关系基础上，双方相互尊重和理解 考虑到有关的生活方式、社会和文化等因素,3、危机干预的技术 支持性心理治疗、短程精神分析、认知治疗、行为治疗 操作步骤：确定问题 保证求助者安全 提供支持 提出并验证可变通的应对方式 制定计划 获得承诺,
