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1、房颤抗凝治疗的重要性评价,中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍 张澍 陈新,在美国 将近220万人患有阵发性或持续性房颤随着年龄的增加发生率明显增加5059岁为0.56069岁为1.87079岁为4.88089岁为8.8房颤人群死亡率加倍,房颤是一个严重的临床问题,房颤的死亡率,房颤与缺血性脑卒中的关系,房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9%,不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加。,房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究,荟萃分析发现了下列独立危险因素：既往脑卒中或TIA发作（RR2.5）年龄（RR1.4/10岁）高血压（
2、RR1.6）糖尿病（RR1.7）,Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988.,Framingham 研究,%,入选：n=1330地点：美国15个医学中心时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年分组：可接受抗凝治疗组：华法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325mg）：n=206对照组：n=211 不可接受抗凝治疗组：阿斯匹林（325mg/d）：n=346对照组：n=357,SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study),结果：（1）华法林使血栓栓塞事件降低67（2.3 vs 7.4，p
3、=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42（3.6 vs 6.3，p=0.02）（3）主要出血并发症的发生率在各组间均1,SPAF,为随机双盲安慰剂对照试验入选：n=378 地点：加拿大11个医学中心时间：1987-7至1990-4，平均随访15.2月分组：华法林及安慰剂组结果：华法林组血栓栓塞事件的发生率为3.4，安慰剂组为4.6注：此研究提前终止,CAFA(Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study),入选：n=420时间：1985-9至1989-6，平均随访2.2地点：美国波士顿地区32个医学中心参与分组：随机分为华
4、法林和安慰剂组,BAATAF(Boston Area Anticoagulation Tria for Atrial Fibrillation Study),BAATAF结果,华法林使脑卒中的发生率降低86（0.41 vs 2.98，p=0.0022）华法林组总死亡率低于对照组 阵发性房颤和持续性房颤脑卒中的发生率无差别 房颤持续时间1年和1年的脑卒中发生率亦无差别 严重出血并发症两组无差别,随机双盲安慰剂对照试验入选：n=571时间：1987，6-1993，5，平均随访1.7年地点：美国康涅狄格州16个医学中心 分组：华法林及安慰剂结果：华法林使脑梗塞的发生率降低79（0.9 vs 4.3，
5、p0.001）严重出血的发生率，华法林组为每年，（1.3 vs 0.9，p0.05）,SPINAF(Stoke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study),华法林抗凝作用:AF 荟萃研究:Meta-analysis,缺血性脑卒中发生率-68%（女性84，男性60）病死率-33%复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）-48%阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率-36%,5个临床试验的荟萃分析结果：,华法林,发生率,严重出血事件,P0.05,Arch Int Med 1994;154:14531454,阿司匹林预防房颤患者发生脑卒中的作
6、用评价（SPAF II）,阿司匹林预防血栓栓塞作用,AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16，但无统计学意义（300mg/d）。SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42（325mg/d，3.6 vs 6.3，p=0.02）,SPAF II,入选：n=1100时间：19871992，平均随访22.3年地点：美国16个医学中心分组：华法林及阿司匹林组结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。,年龄75岁,年龄75岁,SPAF II（16个医学中心，1100例患者，198719
7、92）,阿司匹林与华法林作用机制比较,阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，预防TIA及轻度的缺血性脑卒中华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞,如何确定合适的抗凝强度合适的INR治疗范围？,INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系,Incidence rate(per 100 person-years),INR Range,The European Atrial Fibrillation Trial Study Group.New England Journal of Medicine.1995;333(1):510.,0,20,40,60,80,100,0,1.01.9,2.02.
8、4,2.52.9,3.03.4,3.53.9,4.04.4,4.54.9,5.0,INR=international normalized ratio.,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验,INR1.5-2.1 明确的抗凝效果 INR2.2-3.5 明显的出血并发症,Stroke 2000;31:817-821,总事件发生率,1.601.99,2.60,荟萃分析结果显示,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,脑卒中高危因素的患者INR在23 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR 1.62.5在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。在抗凝治疗
9、的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。,如何选择合适的药物预防血栓栓塞,并评价抗凝治疗的裨益与风险？,年龄危险因素*建议75 y所有病人华法林,*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,高血压,左心功能低下,风湿性瓣膜病、人工瓣膜 INR,2.5(范围 2.03.0),Laupacis et al.Chest 1998;114:579S-589S.,慢性房颤患者抗凝指南,American College of Chest Physicians,对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服
10、抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）,临床背景：风湿性心脏病高危因素,年龄 75 岁年龄 60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者,治疗：华法林(INR 2.0-3.0)华法林(INR 2.0-3.0)华法林(INR 1.5-2.6)阿司匹林 325 mg/day阿司匹林 325 mg/day,房颤的发生率？房颤患者发生缺血性脑卒中的发生率？是否明显低于欧美国家？是否必须进行抗凝治疗？最适当的抗凝剂量和INR？,我国的现状和需要做的工作,国家“十五”科技攻关计划,非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究
11、,阜外医院牵头、全国100多家医院参加,研究内容,非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究（共2400例，两年内完成）非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究（共6000例，两年内完成）,第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究,随机对照临床研究,华法林标准强度抗凝组,华法林低强度抗凝组,阿司匹林治疗组,非瓣膜性房颤患者（n=2400）,INR 1.52.0,INR 2.12.5,第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性 脑卒中的危险因素研究,非瓣膜性房颤患者（n6000）,脑卒中组,未发生脑卒中组,前瞻性队列研究（Cohort Study）,非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的研究,预期结果：我国非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中发生率非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的高危人群 华法林抗凝治疗降低脑卒中发生率的疗效、剂量以及出血副作用的发生率阿斯匹林在非瓣膜性房颤患者中的抗凝作用,谢谢！,
