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1、慢性肾功能衰竭Chronic renal failure,慢性肾功能衰竭,目的要求 掌握慢性肾衰竭的诊断依据和治疗原则 了解慢性肾衰竭进行性恶化的机制与尿毒症各种症状的发生机制 了解慢性肾功能不全的病因，透析疗法和肾移植的原理及适应症,慢性肾功能衰竭,一、定义与分期：是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭 分四期：代偿期、氮质血症期、肾衰竭期及尿毒症期,定 义：,分 期：,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭肾功能分期,慢性肾功能衰竭,二、病因各型原发性肾小球肾炎，继发于全身性疾病，慢性肾脏感染性疾患，先天性肾脏疾患均可引起慢性肾衰在我国最常见的病因依次是：
2、原发性慢性肾炎，梗阻性肾病，糖尿病肾病，狼疮肾炎，高血压肾病，多囊肾等,慢性肾功能衰竭,三、发病机制：慢性肾衰发病机制复杂，有多种学说。,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,尿毒症各种症状的发生机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高度过学说,慢性肾功能衰竭临床表现,四、临床表现：慢性肾衰早期，往往无临床症状，仅表现为氮质血症及基础疾病的症状，晚期才逐渐表现出尿毒症症状,慢性肾功能衰竭临床表现,水电解质和酸碱平衡,各系统症状,钠、水平衡失调：钾的平衡失调 代谢性酸中毒 钙磷平衡失调：高血镁,心血管和肺症状 血液系统表现 精神神经系统表现 胃肠道表现 皮肤症状 肾性骨营养不良 内分泌失 并发感染 代
3、谢失调,慢性肾功能衰竭,五、诊断：慢性肾衰竭诊断通常不难，在有些过去病史不明的，有时需要和急性肾衰竭鉴别，必要时可作肾活检。对于慢肾衰患者，应尽可能地查出其基础疾病。,基础疾病的诊断,寻找促使肾衰竭恶化的因素,慢性肾功能衰竭,六、治疗：治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 延缓慢性肾衰竭的发展 并发症的治疗 药物的使用 追踪随访 透析疗法 肾移植,慢性肾功能衰竭治疗,治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 有些引起慢肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性，纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，亦可使肾功能获得改善。,慢性肾功能衰竭治疗,延缓慢性肾衰竭的发展,饮食治疗 低蛋白饮食加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其
4、酮酸混合制剂 控制全身性和(或)肾小球内高压力 4治疗高脂血症，痛风 5辨证论治地加用中药,慢性肾功能衰竭治疗,延缓慢性肾衰竭的发展,饮食治疗 低蛋白饮食加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其酮酸混合制剂 控制全身性和(或)肾小球内高压力 4治疗高脂血症，痛风 5辨证论治地加用中药,饮食治疗,限制蛋白饮食：GFR50mlmin，必须进行适当的蛋白质限制其中60以上的蛋白质必须是高生物价优质蛋白蛋白质摄人量，宜根据GFR作适当调整：GFR为1020mlmin者，每日用06gkg20mlmin者，可加5g5mlmin者，仅能每日用约20g,高热量饮食：可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋
5、白库的消耗热量每日约需30kcalkg,除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜严格限盐尿量每日超过lL，一般无需限制饮食中的钾低磷饮食，每日不超过600mg有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量,慢性肾功能衰竭治疗,延缓慢性肾衰竭的发展,饮食治疗 低蛋白饮食加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其酮酸混合制剂 控制全身性和(或)肾小球内高压力 4治疗高脂血症，痛风 5辨证论治地加用中药,低蛋白饮食加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其酮酸混合制剂,可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素。EAA的适应证仅为
6、肾衰竭患者。一般用量为每日0.10.2gkg，分3次口服。,慢性肾功能衰竭治疗,延缓慢性肾衰竭的发展,饮食治疗 低蛋白饮食加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其酮酸混合制剂 控制全身性和(或)肾小球内高压力 4治疗高脂血症，痛风 5辨证论治地加用中药,控制全身性和(或)肾小球内高压力,全身性高血压会促使肾小球硬化，故必须控制，首选ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（血肌酐350molL者，可能会引起肾功能急剧恶化，应慎用）。,慢性肾功能衰竭治疗,并发症的治疗,水、电解质失调 心血管和肺并发症 血液系统并发症 感染 5神经精神和肌肉系统症状 6其他,慢性肾功能衰竭治疗,并发症的治疗,水、电解质
7、失调 心血管和肺并发症 血液系统并发症 感染 5神经精神和肌肉系统症状 6其他,水、电解质失调,钠水平衡失调：有水肿者，应限制盐和水的摄人水肿较重，可试用呋塞米20mg，每日三次如水肿伴有稀释性低钠血症，则需严格限制水的摄入每日宜为前一日的尿量再加水500ml,高钾血症：高钾血症65mmol并有相应临床表现，必须紧急处理,代谢性酸中毒：CO2CP13.5mmol/l，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱,高钾血症紧急处理措施：10%葡萄糖酸钙 20ml，静脉注射 5%碳酸氢钠 100ml 静脉滴注 25%50%葡萄糖 100 250ml 加胰岛素(6g 糖：1 IU 胰岛素)急症透析(首选血液
8、透析),钙磷平衡失调：应于慢肾衰的早期便防治高磷血症，积极使用肠道磷结合药碳酸钙,氢氧化铝凝胶.,慢性肾功能衰竭治疗,并发症的治疗,水、电解质失调 心血管和肺并发症 血液系统并发症 感染 5神经精神和肌肉系统症状 6其他,心血管和肺并发症,高血压：多数是容量依赖性，宜减少水盐摄入、利尿、透析疗法脱水、降压药,心包炎：应积极透析，每天1次，透析约一周后,心力衰竭：治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，但疗效常不佳,尿毒症肺炎：可用透析疗法,慢性肾功能衰竭治疗,并发症的治疗,水、电解质失调 心血管和肺并发症 血液系统并发症 感染 5神经精神和肌肉系统症状 6其他,血液系统并发症,贫血：维持性慢性透析，
9、能改善慢肾衰的贫血。在没有条件使用EPO者，如果血红蛋白小于60gL，应予小量多次输血。证实有缺铁者应补充铁剂及叶酸。,红细胞生成素(EPO)治疗肾衰竭贫血，其疗效显著。,慢性肾功能衰竭治疗,药物的使用 追踪随访 透析疗法 肾移植,血液透析腹膜透析,透析疗法可替代肾脏的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。慢肾衰当血肌酐高于707molL，且患者开始出现尿毒症症状时，便应透析治疗。,慢性肾功能衰竭治疗,透析疗法,1血液透析,2腹膜透析,腹透对病人的心血管血流动力学扰乱小，老年、儿童等病人易耐受，也有长期存活超过 5 年的报告,这是最常用的方式。一般每周作血液透析3次，每次46小时。每次透析时间长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。如能坚持合理的透析，不少患者能存活20年以上。,思考题：尿毒症患者出现贫血与出血的主要原因是什么？尿毒症患者血钾65mmol，应如何紧急处理？简述慢性肾衰竭的分期。如何诊断慢性肾衰竭。,谢谢,
