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1、1,慢性肾衰竭,2,学习目标,1.掌握CRF临床表现及实验室检查。2.熟悉CRF分期。3.了解CRF替代治疗方法。,3,定义,慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。,4,慢性肾衰分期 肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)说明(ml/min)(mol/L)肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2期肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3期(氮质血症期)肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4期(尿毒症前期)尿毒
2、症期 10 707 CKD5期,5,慢性肾脏病(CKD),由K/DOQI（美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导）专家组提出,6,慢性肾脏病(CKD)的定义,肾损害 3个月 血/尿成分异常 影像学检查异常 病理学检查异常肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 3个月。,肾脏的结构和功能损害超过3个月,NKF.Am J kidney Dis.2002;39:S1-246.,7,慢性肾脏病（CKD）的分期,分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2)1 肾脏损伤，GFR正常或增加 90 2 肾脏损伤，GFR轻度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 4 GFR严重下降 15-2
3、9 5 ESRD(肾衰竭)15（或透析）,8,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,病因,国外：糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾等,国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等梗阻性肾病,VS.,9,慢性肾衰进展的危险因素,渐进进展因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低白蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症等急性加重因素：原发病的复发或加重、血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、严重高血压、肾毒性药物、泌尿系梗阻、严重感染、高钙等,10,临床表现,11,尿毒症症状,01,02,03,水电解质和酸碱失衡,尿毒症 毒素,肾脏内分泌功能障碍,12,临床表现 病变十分复杂，可累及人体各个脏器，出现各
4、种代谢紊乱，构成尿毒症的临床表现。各系统症状 水、电解质和酸碱平衡紊乱,13,一、各系统症状：（一）消化系统：是慢肾衰患者最早和最常出现的症状初起以食欲不振为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，口气有尿味患者常因厌食而致热量摄入不足，体重下降消化性溃疡发生率较高，可出现消化道出血，,14,（二）心血管系统：1、动脉粥样硬化：与高血压、高同型半胱氨酸血症、脂代谢紊乱、PTH等有关，表现冠状动脉、脑动脉、全身动脉粥样硬化2、高血压：与水钠潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌减少等有关长期高血压 心室肥厚、心脏扩大、心律紊乱和心功能不全高血压使残余肾单位进一步减少，肾功能进一步减退，造成恶性
5、循环,15,3、心包炎：发生率50%与尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌或病毒感染有关4、心力衰竭：水钠潴留、贫血、酸中毒和缺氧等心肌肥厚、心肌细胞灶性溶解和钙化、间质纤维化(尿毒症性心肌病)等引起心脏功能受损,16,（三）血液系统 1、贫血：,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸、蛋白质等摄入减少,CRF,17,2、出血倾向：尿毒症毒素引起的凝血障碍，血小板功能异常和数量减少3、白细胞减少、功能减弱：患者易感染,18,（四）呼吸系统：呼吸深长：酸中毒时肺水肿：体液过多引起尿毒症肺炎：尿毒症毒素引起尿毒症性胸膜炎转移性肺钙化,19,（五）神经、肌肉系统：神经
6、症状 中枢神经病变：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期谵妄、惊厥、昏迷等（尿毒症脑病）周围神经病变：麻木、疼痛、感觉障碍等（尿毒症不安腿综合症）精神症状 性格改变、抑郁、幻觉等肌肉 兴奋性增加（颤动、痉挛、呃逆），肌无力、肌萎缩、多发性肌炎,20,（六）皮肤症状：1、皮肤瘙痒：继发性甲旁亢所致的转移性钙化：钙盐在皮肤、神经末梢沉积尿毒症性皮炎：尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称尿素霜，刺激皮肤引起尿毒症性皮炎2、尿毒症面容：面色萎黄（贫血貌）、轻度浮肿,21,（七）骨骼系统表现：病因：1,25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒、铁负荷过重高转化骨病：甲旁亢骨病，表现纤维性
7、骨炎，伴骨质疏松和骨硬化；骨活检见骨矿化率，矿化时间，破骨细胞低转化骨病：骨软化和骨质减少；骨活检见骨小梁面积减少，矿化率低，矿化时间延长，骨形成减少混合性骨病：上述两种病理表现并存2-MG淀粉样物质相关性骨病：表现骨囊肿、腕管综合征、关节周围炎和病理性骨折等，见于维持性血透患者,22,（八）内分泌失调：1、血浆肾素正常或升高，1,25(OH)2D3降低，红细胞生成素降低2、胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺素在肾脏降解减慢，作用延长3、甲状腺功能减退，性激素水平降低（九）易并发感染：与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关免疫功能下降与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关,23,（十）代谢失调及其它
8、：1、体温过低：基础代谢率常下降2、碳水化合物代谢异常：空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量降低原有糖尿病的患者，胰岛素用量减少：因胰岛素在远端小管降解，慢肾衰时降解3、高尿酸血症：尿酸清除减少所致4、脂代谢异常：血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低，患者多过早地发生动脉硬化,24,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱1、水失水：继发感染、发热、呕吐、腹泻时水丢失 有效循环血容量不足 加速GFR 尿毒症症状进一步恶化水过多：肾脏调节水平衡能力丧失，而补充水分过多 水潴留 水肿、高血压、心力衰竭 肺水肿、脑水肿,25,2、钠失钠：小管功能受损，尿钠排泄，尿钠丢失 细胞外容量 低钠血症和低血压 失钠性肾病和肾功能进
9、一步恶化钠潴留：肾小管钠排泄受损 钠潴留 细胞外容量 血压增高、外周水肿 肺水肿和充血性心力衰竭,26,3、钾高钾血症：晚期，少尿、肾排泄受损、代谢性酸中毒、高分解代谢、高钾饮食或使用含钾药物 心律失常，严重者心跳骤停 低钾血症：使用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐、腹泻等,27,4、钙低钙血症：钙摄入减少、丢失增加、小肠吸收障碍和VitD3代谢异常，很少出现手足抽搐等低钙表现，但可因注射NaHCO3诱发高钙血症：继发性甲旁亢 高钙血症 骨痛和转移性钙化,28,5、高磷血症：肾性骨病发生的原因之一GFR 肾排磷 血磷PTH 骨磷释放 加重高磷血症6、高镁血症：Mg+1.64mmol/L，嗜睡、言
10、语障碍、食欲不振Mg+2.88mmol/L，昏睡、血压下降、心动过缓、房室传导阻滞、腱反射消失 7、铝蓄积：铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关,29,8、代谢性酸中毒：GFR10ml/min，酸性代谢产物潴留，血阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐浓度下降肾小管分泌氢离子功能受损，H+/Na+交换不足，碳酸氢盐重吸收减少肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成NH4+减少，尿液酸化障碍症状:CO2-CP13mmol/L出现呼吸深长.呕吐.无力,严重的昏迷、心衰、血压下降。,30,常见临床表现,(一)呕吐(二)食欲不振(三)体重减轻(四)全身倦怠(五)皮肤搔痒(六)抽
11、搐(七)脸色苍白(八)心律不整(九)口腔有尿味(十)呼吸不顺畅(十一)意识改变,31,实验室和特殊检查,血常规：RBC,Hb,正细胞、正色素性贫血；WBCor；PLT or N，功能减退尿液检查：Uosm,尿比重,甚至等渗或等比重尿，夜尿尿量减少，晚期可无尿尿蛋白量不等，晚期减少尿沉渣检查：RBC,WBC,上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型,32,肾功能检查：CCr，SCr血生化检查：血浆蛋白，总蛋白60g/L，低钙、高磷，钾、钠随病情而定,33,影像学检查：目的:肾脏的大小、对称性，区别肾实质性疾病、肾血管性疾病及梗阻性肾病,34,影像学鉴别意义:双侧肾脏对称性缩小:CKD导致肾衰诊断肾脏大小正常
12、或增大:AKI、多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病和异型球蛋白血症引起的肾损害（骨髓瘤肾病）双侧肾脏不对称:单侧肾或尿路发育异常、慢性肾血管疾病,35,诊断,一、慢性肾衰竭的诊断慢性肾衰竭系统表现实验室检查：CCr，SCr，等B超：双肾缩小,36,二、原发疾病和加重因素的诊断基础疾病的诊断寻找促使肾衰竭恶化的可逆因素,37,原发病未控制或加重，如LN,DN,慢性肾盂肾炎血容量不足：低血压、脱水和休克感染：如呼吸道和尿路感染肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、X线造影剂尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常急性应激状态：如严重创伤、大手术高血压或血压降得过快过剧其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等,
13、促使肾功能恶化的可逆因素,38,三、鉴别诊断食欲不振、恶心呕吐、腹泻、消化道出血为主，注意与消化系统疾病鉴别头痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状为主，注意与抑郁症、精神分裂症等神经精神系统疾病鉴别高血压、浮肿、心力衰竭为主，注意与高血压心脏病鉴别贫血、出血为主，注意与血液系统疾病鉴别,39,鉴别诊断,急性肾衰,慢性肾衰,无基础肾脏病,有基础肾脏病,少尿,肾脏增大/正常,正常/轻度贫血指甲肌酐正常,夜尿增多,肾脏缩小,中/重度贫血指甲肌酐升高,40,治疗原则,治疗基础病和恶化因素延缓肾功能不全的进展治疗并发症肾脏替代治疗药物用量的调整随诊,41,治疗,42,(一)营养治疗 蛋白摄入 优质低蛋白饮食：
14、0.6-0.8g/kg.day a-酮酸（必需氨基酸）热量摄入：30-35kcal/kg/d 其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低磷饮食（800mg/d）,补充叶酸、维生素等,治疗,43,(二)降压治疗 WHO/ISH建议目标 TP1.0g/d,BP125/75mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHg CKDV期,BP140/90mmHg ACEI/ARB 首选！CCB或联合,治疗,44,(三)控制蛋白尿 治疗原发病 尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常 延缓进展，改善长期预后的重要环节,治疗,45,（四）对症排毒 降低血脂：降低心脑血管死亡率 促进毒素排出 增加小便
15、量：利尿疗法 增加大便量：大黄苏打、灌肠 吸附肠道毒素：氧化淀粉、碳片,治疗,46,（五）治疗并发症 肾性贫血：补充铁剂、叶酸、EPO 肾性骨病：控制血磷，维持血钙，合理使用活性VitD3 纠正酸中毒：碳酸氢钠 纠正电解质紊乱 控制感染：药物剂量及间隔时间据eGFR调整!,治疗,47,高钾血症,血钾5.0mmol/L,停用高钾食物药物,降低血钾,缓慢静推葡萄糖酸钙10-20ml补充碱液纠正酸中毒速尿静推葡萄糖液+胰岛素（6-8g:1U),输血、感染外伤,透析治疗血钾6.5mmol/L,口服降钾树脂等,去除病因,48,肾脏替代治疗的适应证：明显尿毒症症状高钾血症代谢性酸中毒严重水钠潴留，尤其充血
16、性心力衰竭或急性肺水肿尿毒症性心包炎尿毒症性脑病和进展性神经病变,肾脏替代治疗,49,替代治疗的方式 血液透析(HD)腹膜透析(PD)肾移植 肾脏替代治疗不能完全替代肾功能,肾脏替代治疗,疾病状况生活习惯经济状况,50,血液透析示意图,51,血液透析原理示意图,52,53,腹膜透析,54,腹膜透析原理示意图,55,血透与腹透优缺点比较,56,56,肾移植,最满意的肾脏替代治疗供受者的选择组织配型：ABO血型系统、人类白细胞抗原（HLA）免疫抑制药的应用排异反应,57,优点 成功的肾移植会恢复正常的肾功能，包括内分泌和代谢功能缺点 需长期服用免疫抑制剂，感染、恶性肿瘤等发病率增加方法 移植肾可由尸体或亲属供肾,58,肾移植原理示意图,59,遗传背景原发肾脏病控制情况低蛋白饮食高血压控制贫血是否纠正,预后,患者营养状况心血管并发症的防治血液净化的充分性肾移植配型免疫抑制药物的使用,60,谢谢！,
