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1、消化性溃疡(Peptic Ulcer),导课（临床病例）,男 45岁 主诉：上腹痛20余年，加重半个月。现病史：20余年前因进食不规律出现上腹痛，呈隐痛或灼痛，空腹时明显，进食后可缓解，伴反酸、烧心，嗳气，上腹饱胀，服用西咪替丁可缓解，每秋冬、冬春交替时发作。半个月前因饮酒及劳累后上腹痛加重，伴夜间痛，排便正常。个人史：喜甜食，吸烟20支/天。查体：腹平坦、柔软，上腹部轻压痛。问题：诊断？病因？,概念(重点）,消化性溃疡：胃溃疡（gastric ulcer，GU）、十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），形成与胃酸（gastric acid）/胃蛋白酶（pepsin）消化作用有关。
2、超过黏膜（mucosa）肌层。（与糜烂erosion区别）,流行病学,全球性常见，我国患病率下降。任何年龄，中年最常见，DU多青壮年，GU多中老年。男性较多。DU比GU为多见，约23：1，胃癌高发区GU比例增加。,病因和发病机制,防御,侵袭胃十二指肠黏膜防御和修复机制 上皮前的黏液和碳酸氢盐（HCO-3）；上皮细胞；上皮后：丰富的毛细血管网；黏膜血流（mucosal blood flow）前列腺素（prostaglandin）E、表皮生长因子；,病因和发病机制,侵袭因素幽门螺杆菌（H.p）（重点、难点）DU:90%,GU:7080%.根除后复发率下降。DU：（十二指肠球炎duodenitis）
3、Hp 胃窦炎 削弱D、G细胞负反馈 H+球部黏膜胃上皮化生 Hp定植球部 球炎 HCO3-H+负荷 DU H、胃蛋白酶GU：Hp 胃粘膜屏障功能减弱 胃酸 GU。,病因和发病机制,非甾体抗炎药（重点、难点）：GU较DU多。阿司匹林（aspirin）抑制环氧合酶（COX）。溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。局部作用。系统作用（主要）：抑制COX-1（生理PGE合成）、COX-2（炎症时PGE合成）。,病因和发病机制,生理性PGE：增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护以维持黏膜防御和修复功能。NSAIDs机制：抑制COX-2减轻炎症
4、反应，同时抑制COX-1，导致生理性PGE合成不足。,病因和发病机制,胃酸和胃蛋白酶（胃泌素 gastrin）胃酸：决定作用，直接原因。DU：1/3最大酸排量（MAO）增高。其他吸烟：胃酸分泌增加，碳酸氢盐分泌减少；影响胃十二指肠协调运动；氧自由基增加；遗传（genetic factors）：Hp的“家庭聚集”；O型血；急性应激：神经内分泌途径；长期精神紧张、过劳。胃十二指肠运动异常：DU排空增快，GU排空延迟；,病因和发病机制,消化性溃疡：多因素，Hp感染和服用NSAID主要病因，侵袭因素（aggressive factors和防御因素（protective factors）失平衡结果，胃酸
5、关键作用。,病理,DU多球部，前壁常见；GU多胃角、胃窦小弯。老年：部位较高。DU：DU。巨大溃疡：2cm。,病理,边缘光整、底部洁净、肉芽组织，覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性：周围粘膜水肿。愈合时瘢痕，周围粘膜皱襞集中。浅：粘膜肌层，深：肌层、浆膜层，溃破血管出血，穿破浆膜穿孔（perforation）。,十二指肠球溃疡,胃溃疡,胃溃疡,病理,临床表现（重点）,主要症状：上腹痛（epigastric pain）。部分无或较轻，出血、穿孔为首发。典型临床特点：1.慢性过程：数年至数十年；2.周期性发作：发作与缓解交替；有季节性，秋冬或 冬春之交。精神情绪不良或过劳可诱发；3.上腹痛节律性
6、：进食或抗酸剂（antacid）缓解。DU多见。活动性溃疡（active ulcer）,临床表现（重点）,症状：上腹痛性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。部位：中上腹，可偏左或偏右。程度：轻至中度持续性痛。节律性：DU 疼痛在两餐之间（饥饿痛），进食后缓 解；夜间痛。GU 餐后约1小时发生，经12小时后渐缓解，下餐进食后再重复。,临床表现（重点）,部分无规律性的上腹隐痛或不适。伴反酸、嗳气（belching）、上腹胀等症状。体征 局限性压痛，缓解期无体征。,特殊类型的消化性溃疡（重点）,复合溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 巨大溃疡 老年人消化性溃疡 无症状性溃疡,特殊类型的消化性溃疡（重点
7、）,复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。DU先于GU。幽门梗阻发生率较高。幽门管溃疡：胃酸较高。节律性不明显，药物治疗反应差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出血和穿孔。球后溃疡：十二指肠球部以下溃疡。多十二指肠乳头近端。夜间痛、背部放射痛多见，药物治疗反应差，易出血。,特殊类型的消化性溃疡（重点）,巨大溃疡：直径大于2cm。药物反应差、愈合慢，易慢性穿透或穿孔。老年人消化性溃疡：临床表现不典型，多位于胃体上部、胃底部、溃疡较大。无症状性溃疡：15%无症状，出血、穿孔为首发。任何年龄，老年人较多；NSAID溃疡半数无症状。,IHp感染和NSAID药的长期应用是主要病因.2临床表现不典型：3以胃溃疡为
8、主；4面积较大；5并发症多；6伴随疾病增多；7病死率及复发率高；,国人老年消化性溃疡临床特征荟萃分析中华消化内镜杂志，2010年第10期,导课（临床病例）,男 65岁 主诉：上腹痛一个月，加重一周，黑便10小时。现病史：一个月前确诊冠心病口服阿司匹林，每日1片，出现上腹痛，隐痛，未予注意。一周前饮酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、烧心，口服雷尼替丁缓解，因熬夜10小时前排黑便，伴大汗、心悸、乏力。查体：上腹部轻压痛。问题：1、病因？2、如何诊断？诊断依据？鉴别诊断？,实验室和其他检查,胃镜、胃黏膜活组织检查：确诊、首选直接观察、摄像，取活组织作病理，Hp检测；良(benign)、恶性（malign
9、ant）溃疡的鉴别诊断；胃镜：活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），1和2两阶段。,实验室和其他检查:胃镜,实验室和其他检查:胃镜,实验室和其他检查,X线钡餐 适应症：胃镜检查有禁忌、不愿接受胃镜。X线征象：直接征象：龛影，确诊；间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹，提示可能。活动性上消化道出血：钡餐禁忌证。,实验室和其他检查,龛影,实验室和其他检查,Hp检测：常规、决定治疗方案检测方法：侵入性、非侵入性。侵入性（invasive）：快速尿素酶试验（rapid urease test)，首选方法，操作简便、费用低、组织学检查（直接观察Hp）和Hp培养（科研）；
10、非侵入性：13C或14C尿素呼气试验（urea breath testing）敏感性、特异性高，根除治疗后复查首选）、Hp粪便抗原检测（fecal antigen test）准确性高）及血清学（定性检测血清抗HpIgG抗体）。,实验室和其他检查,近期抗生素、质子泵抑制剂（proton pump inhibitor）、铋剂，暂时抑制Hp，假阴性。胃液分析、血清胃泌素测定 疑有胃泌素瘤。,诊断和鉴别诊断,诊断（重点）：重要线索：慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，可为进食或抗酸药所缓解；确诊：胃镜；X线钡餐龛影,鉴别诊断：,上腹痛：慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良(functional dyspe
11、psia)；胃癌（gastric carcinoma）（重点）：1）形状不规则，一般较大；2）底凹凸不平、苔污秽；3）边缘呈结节壮隆起；4）周围皱襞中断；5）胃壁僵硬、蠕动减弱。病理确诊。疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查再次活检。,鉴别诊断,胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome）：胰腺非细胞瘤，分泌大量胃泌素。肿瘤很小（60%）及高空腹血清胃泌素（200pg/ml，常500pg/ml）。,并发症（重点）,出血:侵蚀周围血管出血。最常见，上消化道出血最常见的病因（占50%）。,并发症（重点）,穿孔(perforation)：穿透浆膜层。分类：急性（常见）、亚急性
12、、慢性。1、急性：十二指肠前壁或胃前壁，急性腹膜炎。2、慢性：后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器 官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹 腔，又称为穿透性溃疡。改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。3、亚急性：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，局限性腹膜炎，症状轻、体征局限，易漏诊。,并发症（重点）,幽门(gastric outlet)梗阻(obstruction)：DU、幽门管溃疡。急性：炎症水肿和幽门部痉挛，暂时性 梗阻，随炎症好转缓解；慢性：瘢痕收缩、持久性。,并发症（重点）,幽门梗阻：临床表现：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重；恶心（nausea）、呕吐(vomit)，吐后症状可
13、改善，呕吐发酵酸性宿食；失水、低氯低钾碱中毒；营养不良、体重减轻；体检：胃型、胃蠕动波，清晨空腹胃振水声。确诊：临床表现、胃镜、X线钡剂。,并发症（重点）,癌变(malignant alteration)：溃疡边缘，癌变率1%；警惕：长期慢性GU病史、年龄45岁，溃疡顽 固不愈。诊断：疑癌胃镜下多点活检，积极治疗后复 查，至溃疡完全愈合，定期随访。,治疗,目的：消除病因、缓解症状（to relieve symptom）、愈合溃疡（to heal ulcer）防止复发（to prevent recurrence）、防治并发症。一般治疗 生活规律，避免过度劳累和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。服
14、用NSAID者停用，未用者告诫慎用。,治疗,药物（重点、难点）抑制胃酸分泌：抗酸药:中和胃酸，迅速止痛。辅助。H2受体(receptor)拮抗剂(antagonist)（H2RA)：抑制BAO、刺激的胃酸分泌。PPI：壁细胞H+-K+ATP酶，不可逆失活，强、久。,治疗,药物 H2RA：1、用法：西咪替丁：800mg qN或400mg bid po.雷尼替丁：300mg qN或150mg bid po.法莫替丁：40mg qN或20mg bid po.尼扎替丁：300mg qN或150mg bid po.2、不良反应：西咪替丁精神异常、影响性功能；影响华法林、利多卡因肝内代谢。,治疗,药物 H
15、2RA 3、适应证：根除Hp后的后续治疗。半量长程 维持。,治疗,药物PPI 1、用法：奥美拉唑20mg qdpo.兰索拉唑30mg qdpo.泮托拉唑40mg qdpo.雷贝拉唑10mg qdpo.（国外推荐 剂量20 mg qd）埃索美拉唑20mg qdpo.,治疗,药物PPI 2、特点：愈合速度快、愈合率高。3、适应症：难治性溃疡、NSAID溃疡不能停用NSAID。4、根除Hp。,治疗,保护胃黏膜药物 硫糖铝 1、机制：黏附覆盖、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。2、不良反应：便秘。,治疗,保护胃黏膜枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）1、机制：类似硫糖铝作用机制，较强抑制Hp。2、
16、不良反应：舌苔发黑；神经毒性。,治疗,保护胃黏膜药物米索前列醇 1、机制：抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流等作用。2、不良反应：腹泻；子宫收缩。,治疗,根除Hp 意义：促进溃疡愈合，预防溃疡复发，彻底治愈溃疡。适应症：凡有Hp感染的消化性溃疡，初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除。,治疗,根除Hp治疗方案：联合。根除Hp的三联疗法方案质子泵抑制剂或胶体铋 抗菌药物 PPI常规剂量的倍量/日 克拉霉素 5001000mg/d（奥美拉唑40mg/d）阿莫西林 2000mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d 甲硝唑 800mg/d（选择一种）（选择两种）上述
17、剂量分2次服，疗程7天,治疗,根除Hp呋喃唑酮（200mg/d，分2次）：周围神经炎、溶血性贫血。治疗失败：换用另外两种抗生素，或采用PPI、胶体铋合用两种抗生素四联疗法。,治疗,根除Hp后抗溃疡PPI：DU总疗程PPI24周、胶体铋46周。GU总疗程PPI46周、胶体铋68周。H2RA：DU46周；GU68周。,治疗,根除Hp复查 结束至少4周后，否则假阴性。并发症：必须进行Hp复查。13C或14C尿素呼气试验，胃镜、尿素酶组织学检查。GU：均胃镜复查，Hp。,治疗,NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防 1）立即停用NSAID，予常规剂量常规疗程H2RA或PPI。2）换用损伤少的。特异性
18、COX-2抑制剂（塞来昔布）。PPI。3）检测Hp，如有同时根除。,治疗,PPI或米索前列醇长程维持治疗预防溃疡复发。发生NSAID溃疡并发症高危：既往有溃疡病史、高龄、同时抗凝血药（包括低剂量的阿司匹林）或糖皮质激素者，常规PPI或米索前列醇。,治疗,溃疡复发的预防 有效根除Hp、停服NSAID。溃疡复发同时伴有Hp感染复发（再感染或复燃），根除Hp。,治疗,溃疡复发的预防 长程维持治疗预防溃疡复发：1）不能停用NSAID的溃疡患者，无论Hp阳性还是阴性；2）Hp相关溃疡，Hp染未能被根除；3）Hp阴性的溃疡（非Hp、非NSAID溃疡）；4）Hp相关溃疡，Hp已被根除，但有严重并发症的高龄、
19、严重伴随病。,治疗,溃疡复发的预防方法：H2RA常规剂量的半量睡前顿服，疗程视具体情况而定，必要时可长达数年或更长。NSAID溃疡复发的预防：PPI或米索前列醇。,治疗,外科手术指征 大量出血内科治疗无效；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡疑癌变；严格内科治疗无效的顽固性溃疡。,预后,预后远较过去为佳,死亡率显著下降。死亡主要见于高龄患者。死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。,Hp阴性消化性溃疡与出血关系的多中心对照研究中华消化内镜杂志2010年第8期,我国Hp阴性的溃疡出血比例较高(388)，高于香港地区的188和欧洲地区的412。Hp阴性溃疡的增多，一方面Hp根除广泛开展，另一方面NSAID药物、心血管药物的使用增多。欧美地区的Hp阴性溃疡发病较多，也与其广泛应用上述药物有关。Hp阴性的溃疡较Hp阳性溃疡直径大，常多发，易导致出血|。Hp阴性溃疡出血具有在短期内再次出血(Forrest I aII b级)的趋势。,Thank you!,
