护理部培训责任护士如何迎检查课件.ppt

《护理部培训责任护士如何迎检查课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理部培训责任护士如何迎检查课件.ppt（79页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、各系统常见疾病的护理,临床表现,一、症状：1、慢性咳嗽 晨间起床时咳嗽明显，白天较轻，睡眠时有阵 咳或排痰。2、咳痰 清晨排痰较多，一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作伴有细菌感染时，痰量增多，可有脓性痰。3、气短或呼吸困难 早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短，是标志性症状。4、喘息和胸闷 重度病人或急性加重期时出现喘息。5、其他 晚期病人有体重下降，食欲减退等全身症状。,二、体征：早期可无异常，随疾病发展出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。两肺呼吸音

2、减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。三、病程分期：按病程可分为急性加重期和稳定期，前者指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状；稳定期指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,常见护理诊断/问题,1、气体交换受损 与气道阻塞，通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关2、清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关3、焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关4、活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关5、营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难痰液增多有关6、潜在并发症：慢性呼吸衰竭

3、、自发性气胸、慢性肺源性心脏病,护理措施,1、休息与活动：采取舒适的体位，晚期病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。活动量以不感到疲劳和不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。2、病情观察：观察咳嗽，咳痰、呼吸困难的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。3、保持呼吸道通畅：指导病人进行有效咳嗽、多饮水，遵医嘱给予雾化吸入、胸部叩击和体位引流等协助病人排痰，及时清理呼吸道分泌物，进行有效呼吸。,病情变化的观察及处理,自发性气胸：自发性气胸继发于COPD,常被误认为COPD急性加重期，如有突然加重的呼吸困

4、难并伴有明显的发绀，而咳嗽、咳痰相应较轻，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，可以进行X线胸片确诊。处理：闭合性自发性气胸肺压缩30%以对症支持治疗为主，无明显症状者可不抽气，经休息气体可自行吸收而痊愈。由于COPD患者多有肺通气功能减退，且多为老年人，气胸也可致临床症状明显加重，极易诱发呼吸衰竭和心力衰竭，危及生命，出现临床症状明显加重时，即使少量气胸也应积极处理，予胸腔闭式引流。,护理：1、休息与卧位：绝对卧床休息，可采取半坐位 2、吸氧：保证病人的Pao290%3、胸腔闭式引流的护理：保证有效的引流（确保引流装置安全观察引流通畅情况防止胸腔积液或渗出物堵塞引流

5、管防止意外）；引流装置及伤口护理（严格无菌操作，及时更换引流瓶，每12天更换伤口敷料）；肺功能锻炼（每2h进行一次深呼吸、咳嗽和吹气球练习，但应避免持续剧烈的咳嗽）；拔管的护理（如引流管无气体逸出12天后，夹闭1天病人无气急、呼吸困难，透视或X线胸片示肺已全部复张，可拔除。拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗出、出血、皮下气肿等情况，如有异常及时处理）,案例,41床，詹世传，男，90岁，患者因“咳嗽咳痰三十余年，再发伴气喘一天”入院。查体T38.7，P123次/分，R32次/分，BP87/51mmhg，来时神志清楚、精神萎，心电图提示：窦性心动过速，频发房性早搏，部分T波改变，电解

6、质示：血钾5.17mmol/L 血钠131.7mmol/L 心肌酶未见明显异常。既往有“冠心病，心功能不全”病史四年,入院诊断COPD医嘱予以一级护理、病重、侧卧位休息、低盐低脂饮食，甲强龙，氨茶碱、溴己新、雾化吸入（布地奈德、普米立克）、氧气吸入等治疗,责任护士回答流程,首先欢迎各位领导、老师来到我们病区光临指导工作。我是今天白天责任护士，我叫王红梅。我今天主管8名患者，他们是1床、2床、3床1床李某,是糖尿病患者，2床张某是COPD患者，3床*是*患者。请问老师您想具体了解哪位患者的情况(若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例)。请您随我到患者床旁(若病人清楚不能在病人床边)。

7、2床，张某，男性，90岁，因“咳嗽咳痰三十余年，再发伴气喘一天”入院，既往有头孢类、青霉素类药物过敏史，患者入院时神志清楚，精神萎靡，面色晦暗、消瘦，生命体征：T38.7，P123次/分，R32次/分，BP95/61mmhg、SPO2 75%，心电图提示：窦性心动过速，频发房性早搏，部分T波改变，电解质示：血钾5.17mmol/L 血钠131.7mmol/L，既往有“冠心病，心功能不全”病史四年,入院诊断COPD，血气分析：目前患者一级护理、病重、COPD的分级机肺功能的分级及并发症，半做卧位休息、低盐低脂饮食（提问饮食），甲强龙，氨茶碱、溴己新、雾化吸入（布地奈德、普米立克）、氧气吸入等治疗

8、（病人每天排痰的量、性状、颜色）教会病人如何进行呼吸功能的锻炼（缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸、各种评分的量表,目前存在的护理问题,痰多、咳不出 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关氧饱和度低 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关 T：38.7自理能力缺陷 与病人卧床、不能自主活动有关 皮肤完整性受损的危险 病人卧床有关 营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关活动无耐力 与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关,护理措施,1.休息与活动：采取舒适的体位，晚期病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。活动量以不感到疲劳和不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注

9、意保暖，避免直接吸入冷空气。2.病情观察：观察咳嗽，咳痰、呼吸困难的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。3.保持呼吸道通畅：指导病人进行有效咳嗽、多饮水，遵医嘱给予雾化吸入、胸部叩击和体位引流等协助病人排痰，及时清理呼吸道分泌物，进行有效呼吸。4.密切观察病情变化，不少于1小时巡视一次，发现异常情况及时汇报并正确记录。,5.氧疗护理：一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量12L/min，提倡进行每天持续15h以上的长期家庭氧疗。氧疗有效的指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。6.用药护理：遵医嘱应用抗生素

10、、支气管舒张药、止咳和祛痰药，注意观察疗效和不良反应。7.呼吸功能锻炼：护理人员应指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸、膈肌起搏（体外膈神经电刺激）吸气阻力器等呼吸锻炼以改善呼吸功能。8.健康教育：8.嘱患者清淡易消化的高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，帮助患者进行肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩，告知患者持续低流量12Lmin氧气吸入的重要性，保持室内保持合适温湿度，注意保暖，告知患者家属疾病的诱发因素（外因：吸烟、感染、职业因素、理化因素、空气污染、过敏；内因：呼吸道及局部防御功能降低、自主神经功能紊乱）和症状、体征（慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难：标志性症状、喘息和胸闷、晚期常有体重下降、食欲减退

11、、精神抑郁、焦虑），帮助患者及家属了解疾病相关知识,心肌梗死,心肌梗死：是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。先兆：50%81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一时性明显抬高或压低

12、，T波倒置或增高。,心肌梗死,症状：（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。（2）全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温可升高至38左右，很少超过39，持续约一周。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛，肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。（4）心律失常：多发生在起病12天，24h内最多见。以室性心律失常最多，是心肌梗死主要的死因。（5）低血压和休克：疼痛发作期间血压下降常见，休克多发生在起病后数小时至一周内，主要为心源性休克。（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发

13、生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,心肌梗死,并发症：（1）乳头肌功能失调或断裂：轻者可以恢复，重者可严重损害左心功能致使发生急性肺水肿，在数天内死亡；（2）心脏破裂：少见，常在起病一周内出现，多为心室游离壁破裂；（3）栓塞：发生率1%6%，见于起病后12周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺动脉栓塞。（4）心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5%20%。（5）心肌梗死后综合征：发生率为10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎

14、，有发热、胸痛等症状。治疗原则：尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,心肌梗死,护理评估：急性心肌梗死是最常见的心血管急症，护士应在最快时间内描记心电图，进行心电、血压监测，给养，建立静脉通道，抽血送检等，不能延误抢救时间。常用护理诊断/问题：（1）疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关（2）恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关（3）焦虑 与担心疾病预后有关（4）活动无耐力 于心肌氧的供需失调有关（5）有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床

15、上排便有关（6）自理缺陷 与医源性限制有关（7）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停,护理措施,1、饮食与休息：起病后412h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。2、给养：鼻导管给养，流量25L/min,以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。3、心理护理：允许病人表达自己内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心，向病人讲解疾病过程与治疗，缓解病人的恐惧心理。,4、保持大便通畅：合理饮食，及时增加富含

16、纤维素的食物，无糖尿病者每天早晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮，适当的腹部按摩（顺时针方向）以促进肠蠕动，提供安全隐蔽舒适的排便环境，无腹泻病人可常规应用缓泻剂；一旦出现便秘，可用开塞露或低压盐水灌肠。5、合理活动：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，逐渐过渡到床边活动，57天后可在病室内行走、室外走廊散步，在帮助下入厕、洗澡等，若有并发症则应适当延长卧床时间。出现下列情况应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压

17、变化超过30mmHg.6、止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上。,护理措施,7、溶栓治疗的护理 溶栓禁忌证：脑血管病病史、活动性出血和出血倾向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等。溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：a、过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等；b、低血压（收缩压低于90mmHg）；c、出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血应紧急处置 疗效观察：溶栓成功指标：a、胸痛2h内基本消失；b、心

18、电图ST段于24h内回降50%；c、2h内出现再灌注性心律失常；d、血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。,潜在并发症的观察、处理、护理,一、心律失常观察：急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，在心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后2h内应设专人床旁心电监测。发现频发室性期前收缩、成对出现或呈短阵室速、多源性或R on T现象的室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生。处理：遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调更容易并发心律失

19、常。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。,护理：1、体位与休息：取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。保证病人充分的休息与睡眠。2、给养：24L/分氧气吸入。3、用药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药，静注时速度宜慢（腺苷除外），一般515min内注完，静滴药物时尽量用输液泵调节速度。观察病人意识和生命体征，必要时监测心电图，注意用药前后心率、心律、PR间期、QT间期等变化，以判断疗效和有无不良反应。,潜在并发症的观察、处理、护理,二、心力衰竭观察：急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心

20、力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿罗音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。处理：1、体位：立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。2、氧疗：将血氧饱和度维持在95%98%是非常重要的，以防出现脏器功能障碍甚至多器官功能衰竭。一般予以68L/min高流量鼻管吸氧，严重者予以面罩给养或无气管插管的通气支持，以上措施无效才使用气管插管。给养时湿化瓶加入50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。如病人不能耐受，可降低酒精浓度至30%或给予间断吸入。,3、迅速开放两条静脉通路，遵医嘱正

21、确使用药物，观察疗效与不良反应。（1）吗啡：早期给予35mg静注，必要时可重复应用一次。观察有无呼吸抑制或心动过缓（2）快速利尿剂：如呋塞米2040mg静注，4h后可重复一次。（3）血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静滴，严格按医嘱定时监测血压，如每5分钟测量一次，用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg左右，原有高血压者降低幅度以不超过80mmHg为度。4、病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析等、记出入量。5、心理护理：恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重，所以要取得病人的信任，增加其安全感，消除恐惧与

22、焦虑。6、做好基础护理与日常生活护理，增加病人舒适度。,心肌梗死案例,患者周建平，男性，67岁，因“突发胸闷胸痛三小时”入院。患者于三小时前无明显诱因突发胸闷胸痛，主要位于胸骨后及心前区，呈压榨样，持续不能缓解，伴出汗、乏力，上述症状逐渐加重，于我院急诊查心电图示窦性心律，室性早搏二联律，、aVF、V1-4导联ST段明显抬高，诊断为“急性前壁、下壁心肌梗死”，予阿司匹林、波立维、倍他乐克口服后收入CCU进一步治疗。既往有高血压病史，未正规治疗，入院查体：T：36.8，P：94次/分，R：18次/分，BP：142/71mmHg，神志清楚，精神尚可，平车推入病房，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，光存，

23、心率94次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，辅助检查：(2013-06-03，本院)心电图示窦性心律，室性早搏二联律，、aVF、V1-4导联ST段明显抬高。初步诊断：1、急性心肌梗死（前壁+下壁）。医嘱予以：一级护理，病危，心电监护，吸氧，绝对卧床，抑制血小板，抗凝，溶栓，稳定心律，补液、抑酸护胃、活血化瘀等治疗，同时监控血压变化,存在的护理问题,（1）疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关（2）恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关（3）焦虑 与担心疾病预后有关（4）活动无耐力 于心肌氧的供需失调有关（5）有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关（6）自理缺陷 与医源性限制有关

24、（7）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停,护理措施,1.饮食：起病后412h内给予流质饮食，随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。2.给氧：鼻导管给氧，流量25L/min,以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。3.心理护理：允许病人表达自己内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心，向病人讲解疾病过程与治疗，缓解病人的恐惧心理。4.保持大便通畅,5.合理活动：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，逐渐过渡到床边活动，57天后可在病室内行走、室外走廊散步，在帮助下入厕、洗澡等，若有并发症则应适当延长卧床时间。出现下列情况应减缓运

25、动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg.,6.止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上。7.溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：a、过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等；b、低血压（收缩压低于90mmHg）；c、出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血应紧急处置 疗效观察：溶栓成

26、功指标：a、胸痛2h内基本消失；b、心电图ST段于24h内回降50%；c、2h内出现再灌注性心律失常；d、血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。,上消化道大量出血,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。,病因,上胃肠道疾病食管疾病：食管炎、

27、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。门静脉高压：门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化：各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。,病因,上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或

28、脓肿破入食管全身性疾病：1、血液病:白血病、ITP、血友病、DIC等。2、尿毒症：急慢性肾功能衰竭末期；3、血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。,临床表现,上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血,临床表现,呕血与黑粪:呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪；出血量大而速度快可因血液反流入胃

29、引起呕血。（每日出血量达5ml以上时粪便隐血试验呈阳性出血量达50ml时，表现为黑便胃内积血达250-300ml时。可导致呕血一次出血不超过400ml，一般不引起全身症状如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。）失血性周围循环衰竭：上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。,临床表现,发热：大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5C，持

30、续35天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。失血性贫血。其他，如有无并发肺炎等。氮质血症：肠性氮质血症:肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。肾前性:出血导致周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。肾性氮质血症：严重而持久的休克导致急性肾功能衰竭或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。,贫血:患者可出现面色苍白伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血早期血象检查可能不明显，3-4h后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，

31、如出血不止可持续升高。,治疗要点,上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救，迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。补充血容量 止血 1.药物止血治疗 2.三腔或四腔气囊管压迫止血 3.内镜直视下止血手术治疗,主要护理诊断：,血容量不足 与消化道大出血有关。活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关心输出量减少 同上知识缺乏：缺乏有关病因和防治的知识。恐惧 与健康受到威胁有关。,血容量不足护理措施,休息和体位治疗护理

32、心理护理密切观察病情变化三（四）腔气囊管护理饮食护理,护理措施,休息与体位：大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。治疗护理：建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。,护理措施,心理护理抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。经

33、常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。密切观察病情变化：根据病情一般每30 min至1h测量生命体征一次，准确记录出入量，应保持每小时尿量30m1。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。,观察中出现下列情况提示出血未止：,反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞

34、计数持续增高，在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,护理措施,三腔气囊管的护理：插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-4日为限，继续出血者可适当延长。,饮食护

35、理：食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。,活动无耐力的护理措施,休息：精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位。安全：轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者

36、：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。生活护理：限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。,有受伤的危险:误吸、窒息、创伤,呕吐时协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。留置三(四）腔气囊管期间 定时测量气囊内压力，12-24小时放松牵引，放气数分钟。定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。防止烦躁或神志不

37、清的患者试图拔管。床旁置备用品，以便紧急换管。,健 康 教 育,帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。饮食指导:合理饮食（注意饮食卫生和规律；进食营养丰富，易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料）是避免上消化道出血诱因。注意生活起居要有规律：劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。患者及家属应学会早期识别出血征象(头晕、心悸或呕血、黑便等）及应急措施（立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗）。慢性

38、病者定期门诊随访,上消化道出血案例,王必龙，男，54岁，因“便血5小时”入院，患者于5小时前无明显诱因下突然出现便血，鲜红色，每次量约150ml，共有六次，粪便隐血试验阳性，患者既往有胃溃疡病史八年，痔疮病史，长期饮酒史30余年，入院查体：T：36.3、P：58次/分R：18次/分、BP：140/80Hg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0，对光反射灵敏，初步诊断：上消化道出血医嘱给予一级护理，心电监测，禁食，绝对卧床，止血、抑酸护胃、维持水电解质平衡、补液等治疗。,目前存在的护理诊断1、血容量不足 与消化道出血有关。2、有再出血的危险 3、活动无耐力 4、知识缺乏：缺乏有关病因和防治的

39、知识。5、恐惧 与健康受到威胁有关。,护理措施（1）密切观察病情变化，不少于1小时巡视一次，发现异常情况及时汇报并正确记录。（2）根据病情测量生命体征(3)根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：心理护理、口腔护理；实施安全措施（5）健康教育：嘱患者禁食，卧床休息，帮助病人和家属掌握消化道出血的病因和诱因、预防、治疗知识。嘱患者保持乐观情绪，保证身心休息。教会患者及家属早期识别出血征象(头晕、心悸或呕血、黑便等）及应急措施（立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸）,脑梗死,脑梗死又称缺血性脑卒中指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致

40、脑组织缺血、缺氧性坏死或软化，出现相应神经功能缺损。包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。临床上最常见的是脑血栓形成和脑栓塞。病因：（一）脑血栓形成1、脑动脉粥样硬化 脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，高血压常与脑动脉硬化并存、两者相互影响，使病情加重。高脂血症、糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。2、脑动脉炎。（二）脑栓塞：栓子来源可分为心源性（最常见原因，50%为风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并房颤，约14-48%风心病发生此病，另外心梗、心肌病、心脏手术等）、非心源性（主动脉弓及其大血管动脉粥样硬化斑块与附着物脱落，也称血栓-栓塞，还有败血症的脓栓、长骨骨折的脂肪栓子及高空飞行员所发生的

41、减压病时的气体栓子）和来源不明性,脑血栓形成的临床表现和临床类型,临床表现：好发于中老年人，多见于5060岁以上的动脉硬化患者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。最初可有头痛、头昏、肢体麻木、无力等，常见各种类型的偏瘫、失语，约有14的病人曾有TIA史。常在安静休息时发病，或睡眠中发生，次日晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。通常1-3天达高峰。临床类型：完全型：起病6小时达高峰，完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重，可持续数日，严重者可引起昏迷、死亡。可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时间超过24h，在1-3周内完全恢复。,脑栓塞的临床表现,临床表现：1、任何年龄均

42、可发病，风湿性心脏病引起者以青中年居多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年居多。2、通常无明显诱因，安静与活动时均可发病，以活动中发病多见。起病急骤是本病主要特征。在数秒或很短的时间内症状发展至高峰。多属完全性卒中，个别病人可在数天内呈阶梯式进行性恶化，为反复栓塞所致。3、常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常为一过性较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。,脑血栓治疗要点,脑血栓急性期治疗要点：1、早期溶栓：发病36小时内，使血管再通，减轻脑水肿、缩小梗死灶。CT排除出血，检测出凝血时间，常用尿激酶、链激酶等。2、防

43、治脑水肿：发病48h-5日为高峰期，常用20%甘露醇125-250ml快速静滴，每6-8h1次、速尿等。3、血压调控：急性期维持较发病前稍高水平，切忌过度降压使脑灌注压降低，致脑缺血加剧。4、脑保护治疗 胞磷胆碱、维生素C、维生素E；5、抗凝治疗 发病48h内用阿司匹林可降低死亡率和复发率。6、血管扩张剂 盐酸培他啶、低右；7、钙通道阻滞剂 尼莫地平、西比灵；8、高压氧舱治疗；9、中医药治疗 银杏制剂、葛根、红花等；10、手术治疗脑血栓康复治疗：1、应早期进行，促进神经功能的恢复，包括患肢运动和语言功能等的训练和康复治疗；2、从起病到恢复期，贯穿于医疗和护理各个环节和全过程。,脑栓塞的治疗要点

44、,包括脑部病变及引起栓塞的原发病两个方面的治疗脑部病变所致脑栓塞的治疗与脑血栓形成相同。严重病变应积极脱水、降颅压处理，必要时行开颅减压术原发病的治疗主要在于消除栓子的来源，防止脑栓塞的复发。如心脏病的手术治疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗，减压病行高压氧治疗等抗凝治疗能预防新的血栓形成，或防止栓塞部位的继发性血栓扩散，促使血栓溶解，但心源性脑栓塞的出血性梗死区极易出血，故抗凝治疗必须慎用。,常用护理诊断/问题,1、躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关2、吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关3、语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关4、焦虑/抑郁 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持等有关5

45、、有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关,躯体活动障碍的护理措施,生活护理：保持床单元清洁干燥无碎屑，协助病人洗漱、进食、如厕、穿脱衣服 等，增进舒适感和满足病人基本生活需求。安全护理：床铺要有保护性床档；走廊、厕所要有扶手；地面要平整、干燥，防湿、防滑，去除门槛；有人陪伴。防止跌倒受伤。心理护理：关心尊重病人，指导正确面对疾病，增强病人自我照顾的能力与信心。用药护理：病人常联合应用溶栓、抗凝、血管扩张药及脑代谢活化剂等治疗，护士应耐心解释各类药物作用、不良反应及注意事项，指导病人遵医嘱正确用药。护士应注意观察病人用药后的效果，使用抗凝溶栓药物时注意观察意识和血压的变化、有无皮肤

46、和消化道出血的倾向等，发现异常及时汇报医生，及时处理。,康复护理：一、早期康复干预，告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容和开始时间。只要病人意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展后48h即可进行。早期康复护理内容包括：1、重视患侧刺激，尽量不在患肢输液，慎用热水袋热敷等；2、保持良好的肢体位置；3、体位变换（翻身）：翻身主要是躯干的旋转，它能刺激全身的反应与活动，是抑制痉挛和减少患侧受压最具治疗意义的活动。4、床上运动训练：包括关节的被动运动、主动运动；起坐训练；桥式运动（选择性伸髋）等。二、恢复期康复训练：包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行训练、日常生活训练等。三、综合康复治疗：根

47、据病情，指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。,吞咽障碍的护理措施,评估吞咽障碍的程度：能否自口进食，进食不同稠度食物的吞咽情况，饮水时有无呛咳，进食的量和速度等防止窒息：减少进餐时分散注意力的干扰因素，不能讲话，吞咽困难的患者不能使用吸管，避免误吸及呛咳；如果病人出现呛咳、误吸或呕吐，应立即取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。鼻饲饮食的护理：不能吞咽给予鼻饲，注意饮食原则、内容、方法及注意事项饮食指导：进食高蛋白、高维生素的食物，选择软饭、半流或糊状的食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物，少量多餐；抬高床头，尽量端坐，提供

48、充足进食时间，进食后保持坐立位3060min.,语言沟通障碍的护理,心理护理：护士应耐心解释不能说话或吐字不清的原因，关心、体贴、尊重病人，多鼓励患者，给予肯定和表扬，营造轻松、安静的语言交流环境沟通方法指导：鼓励病人主动表达自己的需要，可借助卡片、笔、表情、手势等进行有效的沟通；与病人沟通语速要慢。语言康复训练：在专业的语言治疗师指导下，协助病人进行床旁训练，包括肌群运动训练（缩唇，卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等）、发音训练（由易到难、循序渐进）、复述训练、命名训练（让病人指出物品的名称或家人的姓名等）、刺激法训练（采用病人熟悉的、常用的、有意义的内容进行刺激）。,康复指导,告知康复治疗知识与自我

49、护理方法，鼓励做力所能及的家务，参加有意义的活动生活起居有规律，克服不良嗜好，合理饮食，多食芹菜、香蕉、海带、豆类、食醋起床或低头等体位变换动作慢，洗澡时间不宜过长，防止跌倒，气候变化注意保暖积极防治高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、肥胖病,脑梗死案例,患者何业为，男，65岁，因“左侧肢体活动障碍伴口齿不清两小时”入院，入院前感恶心、呕吐两次胃内容物，拟“脑梗塞”收住入院，查体：36.0，76次分，18次分，157/90mmHg，神志清楚，精神萎靡，平车推入病房，口齿不清，查体合作，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左下肢肌力3级，左上肢肌力4-级，左侧肌张力稍高，右侧

50、正常，查头颅CT示两侧基底节区腔梗灶，查心电图示窦性心律，左心室高电压，部分T波改变。初步诊断：脑梗塞医嘱予以一级护理、病重、氧气吸入、心电监护、低盐低脂饮食、卧床休息、监测血糖、阿司匹林波立维丹红舒血宁等治疗,目前患者存在的护理问题有：（1）自理能力下降（2）躯体移动障碍（3）舒适的改变（4）有皮肤完整性受损的危险（5）焦虑（6）知识缺乏,护理措施：（1）密切观察病情变化，不少于1小时巡视一次，发现异常情况及时汇报并正确记录。（2）根据病情测量生命体征(3)根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：心理护理、口腔护理、压疮护理；实施安全措施（5）康复指