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1、肝脏左半肝解剖与临床手术应用,肝脏解剖学的进展,Glisson 系统,Couinaud 分段,膈面,脏面,肝叶、肝段划分法 肝裂,大体标本解剖,解剖性肝切除术中定位技术,肝脏表面的解剖标志,一级划分：肝中界面由胆囊窝到下腔静脉分开右、左半肝肝中静脉,三级结构：半肝、区、段,三级划分：段界面肝左静脉在2，3段界面中,肝,右半肝,右后叶,右后上段(段),尾状叶(段),左外叶,左内叶（段）,右前叶,左外上段(段),左外下段(段),右前下段(段),右前上段(段),右后下段(段),左半肝,Couinaud肝段(1954年),（三）肝叶、肝段划分法 肝裂,在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显
2、的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线。,六、肝的分段,肝内存在四套管道，形成两个系统。,肝静脉系统走行于肝段之间,门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。,在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：,左、右半肝五叶八段,正中裂,Couinaud(1954年),肝脏解剖,在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：,影像学下肝脏解剖的表现,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏
3、的解剖,术前评估和术前准备,1、肝脏病灶范围及性质（定位定性）2、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期）3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）4、肝脏代偿功能评估（功能代偿）,术前评估的方法,预测术后肝功能恢复可能性,明确病灶部位、范围及其与重要血管、胆管的关系确定手术切除可行性及手术方案,Child-pugh肝功分级慢性肝功能不全评分引哚青绿滞留率(ICGR15)测定肝病晚期Meld分级肝脏体积计算,肝储备功能评估,影像学评估,B超CTMRIDSASPET/CT三维重建,肝切除术的术前准备,1、系统全身情况检查及评估2、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱3、使肝功能达到最佳状态4、
4、医生、患者及家属的思想准备,确定手术流程、关键技术及围手术期处理对策,手术规划,根据病灶范围和性质，拟定肝切除范围和手术方式,评估预留肝脏体积、结构和代偿功能,根据脉管结构设定肝实质离断平面 评估手术风险并制定对策,术中探查，确定手术方案合理选择应用血流阻断方法，降低中心静脉压（5cmH2O以下），减少术中出血根据具体情况显露和解剖一、二、三肝门和一、二、三级肝门，防止重要血管损伤离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构 Smyrniotis V,Farantos C,Kostopanagiotou G,et al.World J Surg,2005,29(11),手术操作,手术操作三个肝
5、门的的解剖,1、解剖和显露第一、二、三肝门2、解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门3、解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下下腔静脉提高肝脏外科手术的精确性和安全性,肝血流阻断方法,1、肝门阻断（Pringle法）2、全肝血流阻断3、选择性入肝血流阻断技术（指仅阻断那些供应计划切除部分的肝脏血供）4、选择性肝门阻断(保留肝动脉的入肝血流阻断),经典肝实质的离断技术,肝实质离断技术,刀柄钝性分离指压法钳夹离断法Kelly 氏钳,现代肝实质离断设备,肝实质离断技术,高频电刀CUSATissuelink水刀激光刀,切割闭合器的应用,其他肝切除技术,简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序提高了腹腔
6、镜肝切除的安全性和可靠性,Hironori Kaneko,American Journal of Surgery,2004,其他肝切除技术,左外叶切除术（S2+S3切除术）,Company Logo,适应证,肝肿瘤,.肝外伤,肝脓肿,.肝内胆管结石,.胆道出血,肝包囊虫病。,适应证,肝左外叶切除术,左外叶的游离,1.沿着肝表面切断镰状韧带至肝静脉根部附近。2.在接近肝实质处用电刀切断冠状韧带。3.结扎切断左三角韧带4.将左外叶抬起，对小网膜进行剥离。（图2）,门静脉矢状部的处理,有桥状肝实质时，用电刀在中间切断。沿矢状部的左侧切开浆膜，剥离肝实质和脐部之间的疏松组织，露出走向左外叶的门静脉分支
7、P2、P3（图3），结扎后切断。然后显露出深部的Glisson鞘内的各动脉、胆管分支，分别结扎和切断注意保留向S4及S1走行的血管。以上操作结束后左外叶的颜色会变暗。,肝离断及肝左静脉的处理,肝离断时采用Pringle法或半肝阻断法，阻断开始前静注100mg氢化可的松，另外需减小潮气量以降低静脉压。肝离断使用钳夹压榨法，对剩余的脉管进行结扎、切断。首先将左手食指沿着Arantius管插入，左手握住肝左外叶并向前上抬起能够较好的减少出血。（如图）,肝离断及肝左静脉的处理,在肝左静脉的根部上血管钳，留有缝合的余地后将其切断（此时肝左外叶的离断完成）。肝左静脉的断端使用连续缝合进行处理。,图为左外叶
8、被切除后,肝左静脉走行的变异,在结扎、离断肝左静脉过程中，应注意肝左静脉走行的变异。特别要注意肝左静脉主干可能位于镰状韧带的左缘偏右。（图5）,左半肝切除(S2-S4切除术）,Company Logo,适应证,肝肿瘤,.肝外伤,肝脓肿,.肝内胆管结石,.胆道出血,肝包囊虫病。,适应证,左半肝切除术,Company Logo,禁忌症,(1)已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者(2)病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门者。(3)病人有明显黄疸、腹水或恶变质者(4)合并明显肝硬化者(5)合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成者
9、(6)病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于，用维生素不能纠正者,肝切除入路方式1.经前入路肝切除2.经Glissonian鞘入路肝切除,前入路,此入路一开始就进行离段肝实质，此步骤通常采用Pringle法临时阻断门管三联以及与降低中心静脉压技术相结合。在断肝后可以在肝内尽快分离阻断Glissonian鞘内的肝蒂结构，控制血液的流入。边断肝，边结扎离段肝内血管，直至肝脏完全切除，然后再结扎离段肝静脉的分支。接着再游离镰状韧带、冠状韧带和三角韧带，完成肝切除并去除标本。,经Glissonian鞘入路,此路一开始切开少量肝实质，暴露肝内Glissonian鞘，然后再鞘内控制门管三联，再进一步断肝至肝
10、脏分离，接着控制出肝的血流。肝脏游离可以在手术开始或者手术即将结束时进行。主要经典的比如Takasaki Glissonian鞘入路。,Takasaki Glissonian鞘入路,Takasaki将肝脏分为三个部分：右段（相当于Couinaud 6、7段）中段（相当于Couinaud 5、8段）左段（相当于Couinaud4、3、2段）（图11-13）,Takasaki Glissonian鞘入路,进入肝脏Glissonian蒂的三个Takasaki肝段可以通过分离肝门部的肝实质进行显露。进一步解剖这些肝蒂至供应单个Couinaud肝段的肝蒂。因此，结扎离段相应肝段的肝蒂，我们可以进行任一C
11、ouinaud肝段切除或联合肝段切除。随后可以沿缺血肝段的分界线进行肝切除，到离断出肝血流时手术即结束,Takasaki Glissonian鞘入路,A为环绕肝右静脉的吊带B为环绕肝左静脉的吊带C为环绕右后叶肝蒂（6、7段）的吊带D为环绕左外区肝蒂（2、3段）的吊带,肝门阻断时间Pringle手法15-20分钟，间隙3-5分钟 术中防止挤压减少转移扩散机会,肝切除范围,左半肝切除术的范围包括左内叶及左外叶，一般多将尾状叶左侧保留，若左内叶的恶性肿瘤侵犯肝门横沟处，则应将尾状叶左侧切除,左半肝切除,肝门处理,1.首先胆囊动脉、胆囊管，将胆囊从Rex-Cantlie线右侧的胆囊床开始游离。2.在胆
12、囊管的高度将肝总管游离牵起。将肝总管向右侧牵引，在肝十二指肠韧带左缘剥离出肝左动脉。沿肝左动脉向上、向下剥离，在确定肝右、肝中动脉后切断肝左动脉。（图1）,肝门处理,3.分离出门静脉左、右分叉部。在门静脉左支和周围结缔组织之间朝向深部分离，注意保护尾状叶支。4.将左支完全分离出来后，切断门静脉左支，左右半肝的分界线很快就清楚地显现出来了。（图2）5.在门静脉左支的上缘分离出左肝管，在距分叉部1cm左右的左侧结扎、切断，进一步分离左半肝的Glisson鞘和肝实质的连接。,胆管的变异,在离断左肝管的过程中应警惕肝内胆管汇合方式走行方式的变异。主要变异有：1、走行于门静脉右支下方的右后支（南回转）2
13、、走行于门静脉左支矢状部下方的S3支3、走行于门静脉左支横部前下方的S1支(图1）,肝动脉走行的变异,在离断肝左动脉的过程中应警惕肝动脉走行方式的变异。主要有：一、走行于门静脉左支矢状部右上方的肝左动脉。二、走行于门静脉右支头侧的右后支。在决定左半肝切除手术方式时，这些变异是十分重要的。图2,肝脏的游离,1.在肝后下腔静脉的上缘充分分离三支肝静脉的汇入部。向足侧牵引左外叶，充分显露右冠状韧带和三角韧带后切断。2.在肝左静脉的前面和肝中静脉之间进一步向肝实质内进行分离，然后在肝静脉的附着部切断Arantius管，这样就能最大限度地显露出肝左静脉的根部。,肝脏的游离,3.切开小网膜后，显露尾状叶的
14、Spiegel部4.切开Spiegel部下腔静脉之间的韧带，并将Spiegel部从下腔静脉上分离下来。切断左侧的下腔静脉韧带后，从下向上顺次结扎、切断肝短静脉,肝脏的离断,离断面是由肝表面在阻断血流后形成的分界线、肝中静脉的左缘和下腔静脉的中央线构成的平面。在肝离断之前，要完全切断门静脉左支末梢侧端左后方的结缔组织，进一步显露出Spiegel部的前面。沿尾状叶上出现的分界线离断左、右尾状叶。（图5）,解剖性肝切除的顺序 1.从肝下缘的膈面和胆囊床开始 2.切开肝中静脉的腹侧肝组织 3.于肝门部结扎、切断左肝管，解剖出肝中静脉左侧壁并继续向头侧方向离断。4.向着下腔静脉切开肝中静脉背侧的肝实质。5.解剖到达头侧的肝中、肝左静脉的汇合部。6.最后结扎、切断肝左静脉。（图6）,肝切除 解剖第一肝门,肝切除 解剖第二及第三肝门,肝切除 精确定位肝中静脉,肝切除 精确定位肝切缘,肝切除 切缘,左半肝切除后肝断面中肝静脉清晰可见,小结,左半肝切除是肝脏外科手术“试金石”。脉管处理、肝脏的游离是基本的手技，肝离段平面是简单的平面。若手术很熟练，则能在离段面能显露出肝中静脉全长。如果通过这种最普通的手术掌握肝脏外科的基本手技，就能很有效率地进行下一个阶段的术式。,谢 谢,Thank You!,
