《显微血管外科中血循危象(临床病例)课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《显微血管外科中血循危象(临床病例)课件.ppt（142页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、显微血管外科中 血循危象的原因表现和处理,移植组织及器官的血循检测方法,组织内代谢的测定经皮氧分压及C02分压测定 TCP0/CO22.组织PH值测定 血供不足时,无氧代谢造成乳酸聚积而影响PH值.(损伤性测定),萤光素钠测定由静脉内注入后，经血循进入组织间隙中，用紫外光照射有血供组织呈黄色 无血供组织呈兰色,同位素测定法 32P、99TC、131注入组织瓣 内与正常组织比较清除时间 同位素标记红细胞、白蛋白 后静脉注射观察组织瓣血循,各类脏器血流灌注的检测（1）,各类脏器血流灌注的检测（2）,各类脏器血流灌注的检测（3）,各类脏器血流灌注的检测（4）,组织内血流测定法1.超声多普勒血流计(U
2、DF)2.激光多普勒血流计(LDF)3.光电容积描绘仪(PPG)4.电磁血流测定仪(EMF),彩色血流成象超声彩色多普勒血流成象(CDI)超声彩色多普勒组织成象(DTI)超声彩色多普勒流速成象(CVI)超声彩色多普勒能量图(CDE),优点:1.无损伤性2.敏感(1-2mm小血管)3.可连续记录 缺点:1.价格昂贵2.干扰因素多(插头角度、方向、温度）3.技术要求高,结 论 任何仪器对移植组织的循环检测结果都不能替代临床观察，而是临床判断的辅助方法。,常规检测方法皮温皮色肿胀程度毛细血管返流,一、皮肤温度1.正常指标 皮温应在33-35 与健侧相比温差在2 以内,手术结束时低温应 在3小时内恢复
3、.,2.测量时注意事项 部位恒定 时间应恒定(先后时间与测量时间的长短)压力应恒定,3.干扰因素 受室温干扰 受创面大小干扰 受暴露时间干扰 受减张切口干扰,二、皮肤颜色正常指标 皮色红润或与健侧 皮肤一致,2.干扰因素 1.光线亮暗的影响 2.皮肤色素的影响 3.消毒剂应用的影响,3.变化规律A:痉挛或栓塞:皮色变淡或苍白V:栓塞:部分性:散在性瘀点 完全性:暗红紫红紫黑A.V同时栓塞:灰暗洋红紫黑,三、肿胀程度(-)正常1.正常指标:(+)肿胀但皮纹未消失(+)肿胀明显、皮纹消失(+)极度肿胀、出现水泡,2.变化规律A血供不足:组织干瘪V回流受阻:肿胀明显,干扰因素少,可靠 性大,但变化在
4、AV 同时栓塞时不明显,四.毛细血管返流测定 1.正常指标 在数秒内应恢复正常,2.干扰因素 皮肤颜色(色素深者不易测)组织部位(腹部皮肤不易测),3.变化规律动脉栓塞:返流不明显静脉栓塞:返流早期增快，后期减慢动静脉同时栓塞后,因残留瘀血仍有返流现象,动脉危象和静脉危象的表现,动脉危象和静脉危象的表现,术后血循危象的 处理关键如何鉴别痉挛与栓塞,血管痉挛和血栓形成的鉴别,血管痉挛和血栓形成的鉴别,血管痉挛和血栓形成的鉴别,血循危象的识别与处理,一、术时危象 30/200 主要从血管痉挛为主暂时性：手术刺激寒冷血容量疼痛反复性：吻合口质量不好持续性：血管损伤或血管变,二、术后24小时内危象14
5、/200 多发生在3-10小时内 主要表现为血管栓塞 动脉栓塞8 例 静脉栓塞5 例 动脉栓塞 1 例,危象病因及发病机制 主要是缝合技术欠佳 栓子形成释放介质 持续性血管痉挛 吻合口栓塞,危象预访及处理提高显微外科的吻合技术术中吻合痉挛二次以上者应重接危象产生后应及时探查、重接吻合（14例中13例6小时内重建血供全部 存活1例，9小时失败),术后48小时后危象 31/200 大多发生在61-90小时内 主要临床表现为血管痉挛动脉：苍白皮温下降 3-50静脉：暗柴皮温下降2-40,危相特点 术后一直好、突然发生 以皮温降低、皮色变化为主要表现 毛细血管回流及肿胀改变不明显 危相持续时间较长,产
6、生危相诱因 换药、拔引流条刺激 寒冷补液、注射疼痛刺激 排便、用力、吸烟、麻黄素滴鼻,危相的病因及病因机制疼痛、寒冷、药物等因素的刺激以血管痉挛为主要病理机制 逐渐缓解 成活血管痉挛 持续加重 失败,3.危相产生后严密观察 主要应用抗凝解痉药物 禁忌手术探测,处理结果25例在严密观察下：全部成活6例探查、重新吻合者：全部失败,正确识别与处理血循危象 痉挛 栓塞常见诱因 疼痛、寒冷 主要为血管 及血容量低 缝合技术欠佳,正确识别与处理血循危象 痉挛 栓塞 易发生时期 术时及术后48小时后术时术后24小时内,正确识别与处理血循危象 痉挛 栓塞临床表现 毛细血管返 A：消失 流持续存在 V：早期加快
7、 后期消失,正确识别与处理血循危象 痉 挛 栓 塞 解痉处理 切除吻合口重处理方法 术时反露：切除吻合 接或作血管移 口重接。术后48小时 植 后解痉处理,组织移植血循环危象机制研究,实验1:(1)血管对刺激的反应研究方法：血管镊弹拨隐动脉 移动4mm3次,术后不同时间血管痉挛发生情况,(2)血管对去甲肾上腺素反应方法:颈外静脉内注入NA0.25mg，3分钟后切断隐动脉收集 1分钟血量,术后不同时间注入甲上腺素后两侧血流变化情况,实验2 断肢再植后,不同时期注 射甲肾上腺素,肢体坏死 情况.方法:颈外静脉内注入0.25mg,Time of Rate oflnjeciton Necrosis24
8、 hours1/10 necrosis72 hours7/10240 hours2/10,实验3 血管的透射电镜观察和细胞化学超微结构变化的研究,病理性(持续性)1.血管壁损伤性病变(反复穿刺史)2.血管壁化学性病变(抗菌素及药 物刺激反应)3.血管壁代谢性病变(动脉硬化、钙化、尼古丁损害）4.血管壁特异性病变（胶原系统疾病等）,血管痉挛与栓塞病因,化学性（持续性）吻合口栓子化学介质释放 吻合口质量不佳(1)内膜损伤(2)胶原外露(3)外膜内翻(4)线缝太粗太密(5)针眼太多太大,2.血管蒂四周的血液、炎症液中化学介质 对血管的刺激,缺氧性(暂时性或持续性)1.组织缺氧时间过长,微循环发 生损
9、害2.血管解剖变异,游离组织无足 够血氧供应3.血管外膜剥离太广泛,吻合口 平滑肌缺氧性损害,损伤性(暂时性或持续续性)1.机械性损伤:血管夹、血管钳、血管镊使用不当，解剖血管过程中 血管壁损伤2.高热性损伤:高温、电灼,3.压迫性损伤:血管壁受到血肿、隧道、束带压迫4.化学性损伤:非等渗性理性液 体灌注对血管内 膜损伤,反射性(暂时性)1.低温性反射:肾上腺素类介质 分泌2.疼痛性反射:5-羟色胺释放脑 腓肽3.创伤性反射:创伤介质释放及 血管外膜刺激,4.低血容量反射:全身性:休克低血量 局部性:灌注量不足5.高尿容量反射:肾素及交感兴奋,A,B,C,G,F,E,D,A:受体A段 E:供体
10、V段B:动脉吻合口 F:静脉吻合C:供体A段 G:受体V段D:移植组织微循环,血循危相的防治一、正确地掌握游离组织（器官)移植的手术指证,二、无创地游离组织与器官 缩短缺血时间 血管与组织的保护 低温保存,三、组织（器官）的低温 保存及组织液灌注,实验研究利多卡因组织内灌注对血管（内皮+平滑肌）有保护作用,正常内皮细胞生长情况6h 48h 72h 5d 7d 14d出现 13 47 75 75 100,利多卡因内皮细胞生长情况 2h 48h 72h 5d 7d 14d 出现 40 42 48 64 100,吸烟内皮细胞生长情况4h 48h 72h 5d 7d 14d出现 3 8 16 37 5
11、2,实验研究能量合剂组织内灌注对肌肉（超微结构+酶）有保护作用,能量合剂,ATP 10mg CoQ10 50mg VitB6 50mg Dexamethasone 5mg Ringers Solution 100ml,股动脉平滑肌细胞超微结构,（正常 轻度损伤 中度损伤 重度损伤 明显损伤）,实验研究钙阻滞剂对血管及肌肉有保护作用,断肢（指）再植术血管危象防治,足趾移植术血管危象的防治,四、高质量地缝合血管、神经、管道,高质量血管缝合技术 恢复原有张力-断端相 距1Cm,高质量血管缝合技术 避免外膜内陷-剥离 外膜0.5Cm,高质量血管缝合技术3.精确血管定点-采用 1800 双针定点,高质量
12、血管缝合技术4.无损伤操作-选用 11“0”线双旋悬动作,高质量血管缝合技术5.保证内膜外翻-挤压 式反打结,五、正确即时的观察与 处理 移植组织的血循状态 处理移植组织的血循危相 合理应用抗凝解痉药物,术中病变段血管的彻底切除,有效的解痉抗凝 措施,2%利多卡因游离组织内灌注,有效的解痉抗凝措施,小剂量肝素的应用(1/6支肌注或静脉滴注),有效的解痉抗凝措施,小剂量肝素内皮细胞生长情况 2h 48h 72h 5d 7d 14d 5 26 51 64 72 100,大剂量肝素内皮细胞生长情况 2h 48h 72h 5d 7d 14d 3 32 34 48 56 100,六、组织与器官的功能康复
13、 是治疗的最终目的.防 治血循危象是关键因素.,一、显微外科显微镜下的缝合技术,它是综合外科操作,组织解剖、血循恢复、功能重建等综合性学科,显微外科的基本观点,二、实验室研究临床实际结果.实验室中0.5mm血管通畅率达100%，会给人们产生虚假安全感,显微外科的基本观点,三、吻合口栓塞是显微外科 手术失败的最终表现 造成吻合口栓塞的原因 是多种的综合的,造成吻合口栓塞的术前因素1.高凝素质及高凝状态2.血管交感神经的稳定性3.组织内血管的变异性,造成吻合口栓塞的手术 因素 1.手术设计错误.2.组织游离过程中损伤.3.血流动力学的错误.4.缝合技术的缺陷.,造成吻合口栓塞的术后因素 1.抗凝药物的滥用 2.移植组织的不确当处理(寒冷、疼痛、药物应用)3.对移植组织血循观察的判 断错误,四、显微外科基础理论的认识 过程依赖抗凝药物提高通畅率重视显微外科吻合口基本操作重建移植的动态血液循环的综合观点(解剖学、血液动力学、显微技术）,五、显微外科的展望1.显微器械：专业自动化2.显微解剖:精细多原化3.显微操作:简单可靠化4.显微观察:精确自动化5.显微供体:库存异体化,谢谢!,
