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1、2023/4/2,1,急性中毒的血液净化治疗,温州医学院附属附属第二医院肾内科 毛 朝 鸣,2023/4/2,2,血 液 净 化 的 发 展 史,1913年Abel首先报道血液透析从狗的血液中清除水杨酸。20世纪中期血液透析和腹膜透析逐渐应用于临床，在治疗急慢性肾衰同时，也证实对毒物有解毒治疗作用。,2023/4/2,3,血 液 净 化 方 法,洗胃、对症、对因处理强化利尿（FD）腹膜透析（PD）血液透析（HD）血液滤过（HF）及血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）或血液吸附血浆置换（PE）血浆灌流（PP）交换输血,2023/4/2,4,临床上严重中毒者或非肾排泄者或已致急性肾功能衰竭者，治
2、疗疗效不佳时，必须通过血液净化治疗方法进行治疗,2023/4/2,5,血液净化治疗方法的选择,治疗方法的选择与毒物的分子量大小，物理性状有关HD、PD和HF适用于水溶性、低分子量及不与蛋白或血浆成份结合的毒物HP或血液吸附适用于脂溶性、中分子量及易与蛋白结合，但结合不甚紧密的，分布容积大的毒物PE适用于脂溶性、大分子量及与蛋白或血浆成份结合，结合率高而结合紧密的毒物,2023/4/2,6,血液净化治疗方法对毒物 清除效率排序是:HF HD PD FD,2023/4/2,7,各种血液净化疗法对Digifoxin的清除率,治疗方法 时间(h)清除率(平均)ml/min HD 6 1.0 HF 4
3、4.6 HP 3 12人类肾脏 1 1.1 PE 1.33 26.9,2023/4/2,8,血液透析（HD）,主要通过血液透析清除血液中水溶解度高、分子量小的溶质，主要通过弥散交换方式进行清除。,2023/4/2,9,血液透析滤过（HDF）,主要通过血液透析滤过清除血液中水溶解度高、分子量小或中分子量的溶质，主要通过弥散交换方式和对流交换方式进行清除。,2023/4/2,10,血液灌流（HP）,活性炭吸附是非特异性的，它依赖于复杂的物理作用及化学吸附，适用于无极性的或低极性的，疏水性分子毒物。1g活性炭其比表面积可达1000m2，大部分物质吸附较HD更迅速,2023/4/2,11,与 吸 附
4、有 关 的 因 素,1、可吸附的分子量数百至1万，对中分子物质吸附是无选择性的2、分子结构直链较支链容易吸附，对环状结构的吸附更强3、温度与吸附率成正比4、血PH容易吸附带负电荷溶质，血PH容易吸附带阳电荷溶质5、体内生理中的氨、尿素、乙醇、有机物、重金属不吸附；肌酐可部分吸附；支链氨基酸不吸附；芳香族氨基酸可吸附6、与蛋白结合高的和脂溶性物质活性炭吸附不如离子交换树脂，与蛋白紧密结合的毒物必须选用PE,2023/4/2,12,血液灌流（HP）,血液灌流时血液流量与吸附率成反比，灌流时间与吸附率成正比血液灌流的血液流量一般采用100150ml/min，灌流时间一般2小时，一次灌流时间不超过6小
5、时对亲脂毒物可选择次日再次HP，23次可使血液内的毒物清除,2023/4/2,13,血液灌流（HP）适应症,1、常规解毒治疗方法无效，临床症状恶化2、已知HP治疗肯定有效3、中毒已达危及生命的程度4、已知服用致死量的毒物，但尚未出现严重症状者5、对毒物性状不甚了解或计量不清楚或内源性中毒昏迷状态，一般解毒治疗无效者 除已知不能由HP清除毒物外，目前还没有HP的禁忌症,2023/4/2,14,血浆置换（PE）,血浆置换适用于分子量大，与蛋白紧密结合的毒物中毒患者,2023/4/2,15,血浆置换（PE）适应症,一般解毒治疗无效，HD、PD、HP亦无效，特别是与蛋白紧密结合并结合率超过60%的毒物
6、,2023/4/2,16,血浆置换交换量和频度,一次治疗交换血浆23L，治疗效果与交换血浆量成正比，连日进行较为理想，毒物血浓度降到安全水平以下，停止PE后，机体组织内的毒物又可进入血液中，必要时可再做PE,2023/4/2,17,血浆置换治疗的优点小、中分子和蛋白紧密结合的毒物均能全部清除血浆置换治疗的缺点是只能清除血管内的毒物，要清除向血管外扩散的广阔容积中的毒物，需要大量的蛋白、血浆，不仅费用昂贵，还有传染肝炎的危险,2023/4/2,18,血浆置换治疗的优点小、中分子和蛋白紧密结合的毒物均能全部清除血浆置换治疗的缺点是只能清除血管内的毒物，要清除向血管外扩散的广阔容积中的毒物，需要大量
7、的蛋白、血浆，不仅费用昂贵，还有传染肝炎的危险,2023/4/2,19,交换输血,2023/4/2,20,血 液 净 化 禁 忌 症,1、血小板过低2、出血倾向3、血压、心血管不稳定4、生命体症不稳定5、颅内出血,2023/4/2,21,各种溶质的分子量,Na 23 VitB12 1350 IgG 150000K 39 2-MG 11800 IgA 160000Cl 35.5 肌红蛋白 16800 IgE 190000Mg 42 血红蛋白二聚体 34000 C1 180000Ca 40 轻链二聚体 45000 C3 185000尿素 60 白蛋白 6900 C4 206000 肌酐 113 1
8、球蛋白 4000069000 球蛋白 300000尿酸 163 2球蛋白 49000100000 纤维蛋白原341000 转铁蛋白 80000 IgM 900000 铜蓝蛋白 132000 LDL 3600000,2023/4/2,22,解 毒 方 法 一 览 表,2023/4/2,23,2023/4/2,24,2023/4/2,25,注:(+)可能清除，毒理学意义不大；(+)可能清除，毒理学意义不大；(+)可能清除，毒理学意义不大；n肾毒性；n？可疑肾毒性；(n)有条件的，潜在的肾毒性；(+)n有肾毒性，应避免此清除方式；+(n)可利用此清除方式，但有潜在肾毒性；？该清除方式迄今尚未研究。,
