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1、1,急性中毒的血液净化治疗,新昌中医院急诊科、ICU 徐林根,中毒性疾病构成特点,药物中毒比例在城市大幅度上升农村地区主要为农药、毒蘑菇等中毒海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年上升杀鼠剂群体中毒事件不少有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁,中毒的社会性特点,突发性,群体性,多元化,隐匿性,发生毫无预警毒物作用迅速,危及范围大带来社会不稳定因素,多种化学品混合作用药物、有毒动植物、中药中毒,病因不能马上确定事态不能很快控制,我院中毒病例1,患者女,34岁，”牙龈出血12天，阴道流血腹痛2天”诊断：内破,宫外孕？收住我院妇科，入院查体：贫血貌，腹部压痛明显，后穹窿穿刺到不凝固血液。入院B超腹腔积液，血色素
2、4.7g，PT：150S，尿TT阴性。入院后2小时出现寒战发热，心率150次，血气提示血色素3.7g，如何诊断？处理？手术？,因生命体征不稳定，叫我会诊，查体：神志清，心率150次/分，呼吸30次/分，血压90/47mmhg，SPO2 99%，见极度贫血，腹部压痛明显。再三问有无怀孕、中毒可能，均否定。考虑出血性休克，腹腔出血，立即输红细胞4U，血浆800ml，维生素K1 30mg。叫血液科、外科、会诊，讨论结果：凝血功能障碍严重，先保守治疗看。1小时后病情有改善，再次细心询问有否服毒，告知：20天前喝过一小瓶鼠药，但一直没事，以为吃了假药。终于真相大白！继续以维生素K1为主治疗，效果极为显著
3、。,本院中毒病例2,患者陈某某，女，55岁。因“食用地瓜籽后突发恶心呕吐伴腹泻1天，神志不清4小时余”入院。患者于入院前1天前因食用地瓜籽约半小时后出现反复恶心呕吐，吐出胃内容，逐渐出现头晕、乏力感，腹泻一次（具体不详），4小时前家属发现患者神志不清，呼之不应，大小便失禁，速由救护车送至本院就诊，查体：昏迷，心率：86次/分；呼吸：明显乏力表现，约25次/分；血压：125/70mmHg；双瞳孔等大等圆4mm，对光反射迟钝，呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，心律绝对不齐，心音强弱不等，腹软，肠鸣音弱，肌张力增高，膝腱反射：两侧对称（+），Babinski氏征：未引出。当时急诊血气分析示PH6.879，
4、PO2：120mmHg，PCO2：36.1mmHg。心电图示快速性房颤。胸片提示双肺弥漫性高密度影，考虑肺水肿。,治疗,行气管内插管机械通气改善呼吸，高水平PEEP支持呼吸。予抗氧化，补液扩容，利尿、通便排毒。多次予50碳酸氢钠液250ml静滴纠酸治疗。去甲肾上腺素针10mg/50ml微泵10ml/h左右维持血压在115/80mmHg左右。患者当时凝血酶原时间18.50秒，部分凝血活酶时间95.60秒，D-二聚体0.72mg/L；乳酸水平升高到测不到；予输注新鲜冰冻血浆大剂量维生素C注射，美兰注射，等综合治疗，后患者病情好转，循环趋于稳定，血乳酸开始下降。继续碱化尿液，保护肝脏及心肌细胞等治疗
5、。患者入院第五天后经呼吸锻炼成功拔气管导管，生命体征平稳，经数日康复治疗后，出院。,地瓜籽主要有毒成份是鱼藤酮，其主要作用先兴奋延髓中枢，引起呼吸中枢兴奋和惊厥，继而发生呼吸中枢及血管运动中枢麻痹，大剂量时可直接抑制心脏，使心跳减慢导致死亡。目前地瓜籽中毒无特效解毒药患者乳酸高极度酸中毒的表现与鱼藤酮导致细胞线粒体功能障碍有关，这也是使用美兰救治的理由。,急性中毒治疗原则,立即停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特殊解毒药物的应用对症治疗,10,急性中毒的排毒方法,轻度中毒 催吐 洗胃 灌肠 导泄 利尿 解毒剂,重度中毒 血液净化,传统内科治疗优点,简单、经济,特效药物的应用
6、,对某些中毒患者有效果,传统内科治疗不足,太多的毒物没有特效解毒剂诊断明确前，无法针对性解毒用药未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢解毒药物的毒副作用明显，比如阿托品,血液净化治疗给我们带来了新的希望！弥补传统治疗的不足,我科的急性中毒血液净化处理方法,目前主要是以HP和CVVH为主准备开展HP和CVVH的联合,血液净化的体会,增加了抢救成功率可以使气管插管拔管时间提早可以给家属有个解毒治疗的交代,CVVH 治疗中,HP 治疗中（三唑磷中毒）,21,中毒的血液净化指征,严重临床症状：低血压、低体温、心力衰 竭、呼吸衰竭、昏迷 药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未
7、达致死量，但估计毒物会被继续吸收。中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期 才出现生命危险的，如百草枯等。,22,中毒的血液净化指征,患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍。出现急性肾衰者，应尽早血液净化治疗。,血液净化定义,定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。,中毒领域常用的血液净化模式比较,血液透析（HD）血液滤过（HF）血浆置换（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）连续性血液净化（CBP/CRRT）分子吸附再循环系统（MARS）,中毒领域常用的血液净化模式比较,清除范围：水溶性小分子物质和部分中分子
8、量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。,临床应用：甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。,弥 散,血液透析（HD）,血液透析的特点,26,对分子量小、水溶性、蛋白结合率低的药物或毒物清除效果好。清除效率取决于药物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白结合率、浓度梯度差等。透析膜的孔径、透析时间及血流量与清除效率有关。能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。,中毒领域常用的血液净化模式比较,血液滤过(HF)清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。,临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等,
9、对 流,中毒领域常用的血液净化模式比较,清除范围：主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。,适应症：原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用,血浆置换,中毒领域常用的血液净化模式比较,连续性血液净化（CBP/CRRT）,特点,应用,持续性稳定性有效性,CVVH CVVHD CVVHDF,急性中毒伴有多脏器功能不全的患者,中毒领域常用的血液净化模式比较,清除范围：水溶性毒素、蛋白结合性毒素。,适应症：多用于肝衰竭的治疗，也有报道用于治疗苯妥英钠中毒疗效明显。,分子吸附再循环系统（MARS）,CRRT技术和常规HD比较：,优点：
10、更加强大的血液净化功能 能清除大分子毒素和炎症介质 对呼吸循环功能影响小 可到床旁治疗缺点：费用较常规血透高，,31,CRRT的适用范围：,各种呼吸循环功能不稳定的中毒患者高龄中毒患者意识不清的中毒患者有出血倾向的中毒患者（前稀释、无肝素法）伴有发热（感染）的中毒患者伴有创伤的中毒患者,32,中毒领域常用的血液净化模式比较,清除范围：中大分子脂溶性物质,血液灌流（HP）,34,血液灌流注意事项,吸附剂（活性炭或树脂）只起吸附作用，不能纠正水、电解质和酸碱失衡。脂溶性高、分布容积大的毒物会有“反跳现象”。血液灌流一般2-3h，3h后吸附剂已趋饱和。血液灌流可引起血小板、白细胞减少，并引起血钙、血
11、糖、血压和体温的轻度改变。抗凝剂的使用要个体化。,血液灌流指征,01,毒物及其代谢产物与组织蛋白结合力高及脂溶性高的中毒、容积分布较低且毒物大部分分布在血液。经常规治疗无效，但病情仍呈进行性恶化趋势，且估计药物或毒物有可能被继续吸收者。已知毒物血浆浓度达到致死浓度，由血液灌流清除较肝肾清除为快者。严重的中毒症状伴多种生命体征不稳定者。,血液灌流指征,长时间昏迷且伴有肺部并发症基础疾病至肝肾功能不全者已知可产生延迟性毒物反应的毒物中毒。未知种类、数量、成分的中毒出现深度昏迷者。,血液灌流的禁忌症,相对禁忌,重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。,经积极扩容、升压药应用及全
12、身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。,严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。,严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血细胞减少。,可被血液灌流清除的毒物,血液灌流的时机,吸附剂的种类及评价,活性炭的吸附原理及影响因素,包膜材料,PH值,温度,溶质的分子结构,比表面积,溶质的相对分子量,范德华力,包膜厚度,树脂的吸附原理及影响因素,树脂骨架结构的影响,树脂比表面积的影响,树脂孔径和孔容的影响,由于是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其
13、树脂的吸附性能。,在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树脂的比较面积越大，吸附量就越高。,吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附量增高。,树脂吸附应用实例,有机磷农药中毒,杀鼠剂中毒,除草剂中毒,蜂毒,鱼胆中毒,Text,生物毒,工业性毒物中毒,毒品及体外循环戒毒疗法,急性重症有机磷中毒,特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。分子量：584.6（MMS）毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性,剧毒类：甲
14、拌磷、内吸磷、对硫磷高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷中毒类：乐果、敌百虫、久效磷低毒类：马拉硫磷、辛硫磷等,急性重症有机磷中毒,急性重症有机磷中毒,黄杨，尹文等.第四军医大学第一附属医院 急诊科，血液灌流技术治疗急性重度有机磷杀虫剂中毒的疗效分析，实用临床杂志，2009，12（9），15-16,急性重症有机磷中毒,研究显示：HP组在阿托品总用量和平均住院日上显著低于对照组，既降低了阿托品的毒副作用，又减少了患者的经济负担。对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测HP组的中间综合征发病率应低于对照组；降低患者死亡率。本研究还观察了不同时间内血液灌流对血清CHE活性变化，认
15、为有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在胆碱酯酶老化以前进行血液灌流，以中毒24小时内应用最好。,毒鼠强中毒的血液吸附疗法,剧毒类，小分子、环状有机氮化合物，化学性质稳定；微溶于水。体内不与蛋白结合，以原形形式存在并发挥作用毒性作用主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈的至惊厥作用；至今尚无特效解毒药,C4H9N4O4S2,活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 第三军医大学西南医院急救部,活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 第三军医大学西南医院急救部,活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究,活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 第三军医大学西南医院急救部,
16、活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究,血液灌流能够显著降低患者血清和尿液中毒毒鼠强浓度，以灌流前和灌流后即刻时间段曲线下降最明显，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠强，其中又以树脂罐吸附作用明显。而两组灌流组灌流后1小时血清中毒鼠强浓度较前有所回升，可能由于组织中毒物释放入血所致，因此临床上如灌流后症状未完全控制时应进行多次灌流。树脂罐能更大程度的清除毒鼠强，缓解患者症状。树脂血液灌流器治疗效果优于活性炭血液灌流，临床上救治急性毒鼠强中毒宜以树脂血液灌流为首选。,百草枯中毒的血液净化治疗,易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解相对分子量257.2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%
17、水溶液毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化无特效解毒剂,C12H14Cl2N2,百草枯的血液净化治疗,血液透析、血液灌流治疗百草枯中毒，二者对血中的百草枯有肯定的清除作用，特别是HP在血中百草枯浓度低于0.2mg/l时仍有清除作用。血液灌流和血液透析联合使用可增加百草枯的清除率。CVVH也有肯定疗效,百草枯中毒的血液灌流治疗,姚冬云，王胜武，等.河南焦作市人民医院.血液净化疗法抢救百草枯中毒疗效观察.中国现代医学杂志，2005，15（1），114-115.,百草枯中毒的血液灌流治疗,百草枯中毒的血液灌流治疗,田英平，苏建玲等河北医科大学第二医院急诊科
18、，113例百草枯中毒救治体会，中国急救医学，2006，7（26），7，542-543,血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析,通过循证医学方法，对1990年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流治疗可明显降低百草枯中毒的死亡率。首都医科大学附属北京朝阳医院(京西院区)肾内科中国工业医学杂志,2009,22(3):231-233.,百草枯中毒的血液净化治疗,治疗方案：HP2小时+HD4小时，间断12小时一次，连续6次,血液灌流的临床应用,生物毒素中毒 HD+HP治疗效果较好。血液灌流可吸附内源性、外源性毒物及代谢产物，在减少毒素对肝和
19、肾小管的损害的同时达到治疗的目的。工业性毒物中毒 应用金属络合剂+血液灌流治疗与单纯应用金属络合剂治疗相比，可以明显加速体内毒物的驱除，改善急性金属中毒患者的肝肾功能，缩短患者的平均住院时间,血液灌流的临床应用,戒毒治疗 阿片类毒品属于中分子物质；血液灌流能够清除体内成瘾因子如吗啡酮；血液灌流在清除外源性阿片肽同时，不引起机体内部神经失调，不导致神经末梢分泌乙酰胆碱类物质，即可脱瘾又可以不出现严重的戒断症状,血液净化的注意事项,1,2,3,4,血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机.,密切监测血药浓度，注意反跳；,血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积
20、极的内科治疗必不可少；,重要脏器功能的预防和维护非常重要；,血液净化治疗方案,单泵全血灌流12次治疗,一般中毒,特殊中毒,伴肾功损害,清除炎性介质,采用HP联合CVVH治疗,如百草枯，早期、足量,HP联合HD或HF治疗,治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定,结束语,对于重症中毒,仍然是临床救治的难点,患者死亡率高决定预后的主要因素除了毒物本身的毒性外,还与摄入的剂量、就诊时间、是否早期使用了特效解毒剂和早期采取血液净化治疗相关。因此强调时间就是生命的观念,尽早给予患者有效治疗。,结束语,血浆置换（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）都是解毒治疗的有效方法，对于基层医院HP或许是更加合适方法。当合并脏器功能障碍时HP和CVVH/CVVHD/CVVHDF）的联合也是合理的必要时时HP联合HD的反复交替也是合理的,
