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1、ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订2005 ACC/AHA(American College of Cardiology/American Heart Association)2005 Guideline Update for the Diagnosis and Managementof Chronic Heart Failure in the Adult,广州中医药大学第三附属医院内科黄平东,心衰作为一种临床综合征的特点,心衰的定义：心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。心衰的心脏表现可以是气短或疲乏(运动耐量下降),或是液体潴留(肺淤血或外周
2、水肿)。这两种情况都可影响到病人的功能储备及其生活质量,但两者不一定同时出现,并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因此主张使用心力衰竭来代替以往的“充血性心力衰竭”。,心衰作为一种临床综合征的特点,应该强调的是心力衰落竭不等同于心肌病或左室功能不全，后者主要是心力衰竭发生发展的结构或功能性原因。而心衰落定义为一种综合征，病史上有特定的症状（气短或疲乏），体格检查上有特定体征（水肿及罗音）。,心衰作为一种临床综合征的特点,心力衰竭的症状：最常应用的评定心衰所致心功能受损程度的方法最早是由NYHA首先担出的。这种方法依据引起的活动的程度将病人分为四级：休息时有症状（级）、低于日常的活动即引起症
3、状（级）、日常活动可引发症状（级）、使正常人受限的劳累程度可导致症状（级）。这种分级也有随时间向前一级恶化的趋势，但大多数病人的分级都不是一成不变地一直向下一个分级进展。尽管通常认为心力衰竭是一种血流动力学异常的疾病，但实际上心脏的功能与表现的症状之间的关系并不是特别密切。EF特别低并不一定有症状，而LVEF相对正常的病人也许可以有明显的活动受限。,心衰作为一种临床综合征的特点,心力衰竭的发展：左室功能不全起源于心肌一些损伤或应激,通常是一个逐步进展的过程,既使没有新的损伤。这种进展的基本表现是左心室几何外形与结构的改变,比如室腔扩大和/或肥厚,更趋于球形化(所谓心脏重构)。有确实的证据证实内
4、源性神经内分泌系统的激活在心脏重构以至心力衰竭的进展过程中起到了很大的作用。,慢性心力衰竭的分期,A期：可能发展为HF的高危患者 B期：有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人 C期：现在及以前有HF症状的患者 D期：顽固性终末期心衰,心力衰竭病人的初始评估建议(类),进行完整的病史询问及体格检查以确定导致心力衰竭发生或加速其发展的心源性或非心源性疾病或行为（证据级别：C）仔细了解心力衰竭病人当前或既往是否饮酒或服用违禁药物，当前或既往是否进行标准或替代的治疗，以及是否服用化学药物（证据级别：C）,心力衰竭病人的初始评估建议(类),对心力衰竭病人初始评估其进行日常生活的常规和预期活动的能力（证据
5、级别：C）心力衰竭病人的初始检查应包括其血容量状态，直立位血压变化，测量身高体重，计算体重指数（证据级别：C）心衰病人的初始实验室检查应包括全血计数，尿液分析，血电解质（包括钙和镁），血尿素氮，血肌酐，快速血糖（糖化血红蛋白），血脂，肝功能及甲状腺刺激素（证据级别：C）,心力衰竭病人的初始评估建议(类),所有心衰病人检查12导联心电图和胸片（前后位及侧位）（证据级别：C）初始进行二维Doppler 超声心动图以检测左室射血分数，左室大小及室壁厚度，瓣膜功能，可做心室核素显像来测定左室射血分数及容积（证据级别：C）除非不适合进行任何形式的血管重建，对有心绞痛或明显缺血的心力衰竭病人进行冠状动脉造
6、影（证据级别：B）,心衰病人的后继评估建议（类）,每次随诊都对病人进行常规和预期的日常生活能力的评估（证据级别：C）每次随诊都进行血容量和体重的评估（证据级别：C）每次随诊询问当前是否有饮酒,吸烟,违禁药品,替代治疗,化学药物以及饮食,钠摄入量（证据级别：C）,心衰A期病人的治疗建议（I类）,可能发展为HF的高危患者，应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压(证据级别：A)可能发展为HF的高危患者，应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗(证据级别：A)对于糖尿病患者(可能发展为HF的高危患者)，根据当前指南控制血糖(证据级别：C),心衰A期病人的治疗建议（I类）,可能发展为HF的高危患者应劝其避免做
7、可能具HF风险的行为(比如，吸烟，过量饮酒和吸毒)(证据级别：C)可能发展为HF的高危患者，有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率(证据级别：B)可能发展为HF的高危患者，根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗(证据级别：C),心衰A期病人的治疗建议（I类）,可能发展为HF的高危患者，医务工作者应周期性检查症状与体征(证据级别：C)已有血管粥样硬化，可能发展为HF的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预防(证据级别：C)对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价左室功能。（证据级别：C）,心衰A期病人的治疗建议（IIa 类）,对于有动脉粥样硬化，糖尿病
8、，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管紧张素转换酶抑制剂也很有用。(证据级别：C)对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管紧张素II受体阻滞剂有益于预防心衰。（证据级别：C）,心衰A期病人的治疗建议（III 类）,对于HF高危患者，不推荐常规使用营养添加剂，防止发生结构性心脏病。（证据级别：C）,心衰B期病人的治疗建议（I类）,A期所有I类治疗建议都对有心脏结构异常而无HF的患者适用(证据级别相应的为：A，B，C)对于近期或远期发生过心肌梗塞的患者，无论射血分数如何，有无HF，均要应用ACEI及阻滞剂(见表3)（证据级别：A）对于无MI病史，
9、无HF症状，LVEF减少的患者，都应应用阻滞剂(证据级别：C),心衰B期病人的治疗建议（I类）,对于不能耐受ACEI制剂和LVEF较低，无HF的MI后患者，应加用一种ARB制剂(证据级别：B)对于无HF症状的患者应根据AMI后指南治疗(证据级别：C)根据指南，对于无HF症状的合适患者当行冠脉再血管化术(参见ACC/AHA慢性不稳定性心绞痛治疗指南)(证据级别：A)根据指南，对于血流动力学明显异常的瓣膜狭窄或返流患者，要施行瓣膜置换或修补术。（证据级别：B）,心衰B期病人的治疗建议（IIa 类）,对于有高血压，LVH，无症状的HF患者，应用ACEI与ARB(证据级别：B)对于EF较低，无症状的H
10、F患者，如不能耐受ACEI，则可应用血管紧张素II受体阻滞剂(证据级别：C),心衰B期病人的治疗建议（IIa 类）,对有缺血性心肌病，MI后40天以上，LVEF在30%或更低，在药物治疗的基础上NYHA I级和有望维持良好功能存活达一年以上者，有必要植入ICD(证据级别：B)IIb 类对于无HF，无缺血性心肌病，LVEF不高于30%，在药物治疗的基础上NYHA I级及有望维持良好心功能存活达一年以上者，应考虑植入ICD(证据级别：C),心衰B期病人的治疗建议（III 类）,对于EF不低，窦性心律，无HF症状的患者，不可用地高辛，因为对此类患者，应用此药物非但无益反有害(证据级别：C)不推荐使用
11、营养添加剂，治疗结构性心脏病或防止出现心衰症状。（证据级别：C)具有负性变力作用的钙通道阻滞剂对LVEF较低或MI后HF的无症状患者可能有害(证据级别：C),心衰C期LVEF减少病人的治疗建议（I类）,A及B期患者I类治疗建议的方法也对C期患者适用(证据级别：相应的为A，B，C)对于当前或以前有HF症状和有体液潴留而LVEF减少的患者，需给予利尿剂或限制钠的摄入(见表4)(证据级别：C)对于当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，建议应用ACEI(证据级别：A),心衰C期LVEF减少病人的治疗建议（I类）,对于当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，都应使用B阻
12、滞剂(bisoprolol，carvedilol，metoprolol succinate三者之一)(证据级别：A)对于当前或以前有HF症状和LVEF减少而不能耐受ACEI的HF患者，可给予血管紧张素II受体阻滞剂(证据级别：A),心衰C期LVEF减少病人的治疗建议（I类）,对当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者临床情况有不利影响的药物尽可能避免应用或撤换(非甾类抗炎药，大多数抗心律失常药，大多数钙通道阻滞剂)(证据级别：B)对当前或以前有HF症状和LVEF减少的流动患者，运动煅练是改善临床状况一种有益的补充方法(证据级别：B),心衰C期LVEF减少病人的治疗建议（I类）,对当前或以前有H
13、F症状和LVEF减少，曾有心脏停博、室颤、血流动力学不稳的室性心动过速的患者，推荐使用ICD作为二级预防措施，可以延长生存时间(证据级别：A)对于MI后至少40天，LVE不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的心脏缺血患者，推荐把ICD作为主要的预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率(证据级别：A),心衰C期LVEF减少病人的治疗建议（I类）,对于LVE不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的非缺血性心肌病患者，推荐把ICD作为二级预防措施以减少因心源性猝死而致的总
14、死亡率(证据级别：B)对于LVEF不高于35%，窦性心律，尽管给予药物治疗NYHA分级III或不固定IV级患者和心脏不同步，QRS间期长于0.12秒的患者，除非有禁忌症，应接受再同步治疗。(证据级别：A),心衰C期LVEF减少病人的治疗建议（I类）,对于中重度或重度HF患者及LVEF也降低但可以严密监测肾功能及钾浓度的患者，加用醛固酮拮抗剂。肌肝在男性不高于2.5mg/dL或在女性不高于2.0mg/L，钾不高于5.0mEq/L。在不能监测高钾或肾功能紊乱的情况下，其风险会抵消醛固酮拮抗剂带来的好处(证据级别：B),心衰C期LVEF减少病人的治疗建议（IIa 类）,对于轻至中度HF和LVEF降低
15、的患者，特别是因其它原因已使用ARBs的患者，血管紧张素II受体阻滞剂可代替ACEI作为一线药物(证据级别：A)对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，使用洋地黄对降低住院率有益(证据级别：B),心衰C期LVEF减少病人的治疗建议（IIa 类）,对于LVEF降低有症状的HF而给予ACEI和B阻滞剂的且症状持续的患者可加用肼苯达嗪和硝酸甘油。(证据级别：A)对于LVEF达30%至35%及NYHA分级II或III的患者，在给予最佳药物治疗且有理由认为可以维持良好功能达一年以上的基础上，应植入ICD(证据级别：B),心衰C期LVEF减少病人的治疗建议（IIb 类）,对于当前或以前有HF症状和L
16、VEF降低且不能耐受ACEI或ARB，高血压，肾功能不全的患者，应加用肼苯达嗪和硝酸盐类药物(证据级别：C)对于已给予传统治疗，LVEF降低的持续症状患者，可考虑加入ARB(证据级别：B),心衰C期LVEF减少病人的治疗建议（III 类）,对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不推荐常规联用ACEI，ARB及醛固酮(证据级别：C)对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不需要常规应用钙通道阻滞剂治疗HF(证据级别：A,心衰C期LVEF减少病人的治疗建议（III 类）,对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，长期注射正性肌力药是有害的，并不建议使用，除开标准的药物治疗病情不稳
17、定的终末期患者(参见D期治疗建议)(证据级别：C)对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不需要补充营养(证据级别：C)除非缺乏，对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不推荐激素治疗且有害(证据级别：C),心衰C期LVEF正常病人的治疗建议（I 类）,在这类患者中，医生应当控制收缩期和舒张期高血压，与已出版的指南相符。（证据等级：A）在这类且合并房颤的患者中，医生应当控制心室率。（证据等级：C）在这类患者中，医生应当使用利尿剂以控制肺充血和周围水肿。（证据等级：C）,心衰C期LVEF正常病人的治疗建议（a 类）,在这类且有CAD 的患者，判断心肌缺血对心脏功能有不利影响，进行冠脉
18、再血管化是合理的。（证据等级：C）,心衰C期LVEF正常病人的治疗建议（b 类）,在这类且有房颤的患者，恢复并维持窦性心律有助于改善症状。（证据等级：C）在这类且有控制良好的高血压患者中使用受体阻滞剂、ACEI、ARB 或钙通道阻滞剂对于改善心衰症状有效。（证据等级：C）在这类患者中，洋地黄对于控制症状的作用不确切。（证据等级：C）,心衰D期病人的治疗建议（I 类）,密切观察和控制顽固性终末期心衰患者的体液储溜。（B级证据）符合心脏移植标准的顽固性终末期心衰患者推荐心脏移植治疗。（B级证据）顽固性终末期心衰患者的治疗方案应由治疗难治性心衰的专业人员制定。（A级证据）,心衰D期病人的治疗建议（I
19、 类）,给予各种积极的治疗后，仍有严重心衰症状的顽固性终末期心衰患者的临终治疗方案的选择，应该由医生与病人及其家属讨论决定。（C级证据）有植入除颤起搏器指征的顽固性终末期心衰患者应被告知通过植入除颤起搏器可控制室颤的发生，由病人自愿选择是否安装除颤起搏器。（C级证据）,心衰D期病人的治疗建议（IIa类）,因接受药物治疗的顽固性终末期心衰患者一年内的死亡率大于50，所以对于终末期心衰患者来说，左室辅助装置治疗是一种永久和有效的治疗方法。（B级证据）,心衰D期病人的治疗建议（IIb类）,有持续严重心衰症状的顽固性终末期心衰患者,可通过放置肺动脉导管来指导治疗。（C级证据）左房室瓣膜修补术或换瓣术不
20、能改善顽固性终末期心衰患者的重度房室反流。（C 级证据）持续静注正性肌力药物可改善顽固性终末期心衰患者的心衰症状。（C级证据）,心衰D期病人的治疗建议（III类）,不主张对有非缺血性心肌病的顽固性终末期心衰患者行左室壁部分切除术。（C级证据）不主张给予顽固性终末期心衰患者常规间断静脉注入正性肌力药物治疗。（C级证据）,心衰病人伴有其他异常的治疗建议（I 类）,除特殊情况外，其他的建议也适用于伴有其他异常的心衰病人。（C级证据）心衰患者的血压、血糖应控制于该指南建议的水平。（C 级证据）有心绞痛的心衰患者如果符合冠脉再血管化治疗，应给予该治疗。（A 级证据）有阵发性、持久性房颤或有栓塞史的心衰患
21、者应给予抗凝治疗。（A级证据）,心衰病人伴有其他异常的治疗建议（I 类）,首选受体阻滞剂控制伴有房颤心衰患者的心室率，并将心室率控制于正常范围（如果不能使用或不能耐受受体阻滞剂，可选用胺碘酮）。（A 级证据）应根据不稳定心绞痛治疗指南中的建议治疗心衰患者的冠心病。（C级证据）有冠心病的心衰患者，应给予抗血小板药物治疗，以预防心梗和死亡。（B 级证据）,心衰病人伴有其他异常的治疗建议（IIa类）,1 有房颤的心衰患者可给予洋地黄药物控制心室率。（A 级证据）2 可以给予心衰患者胺碘酮治疗，以预防房性和室性心律失常的发生。（C 级证据）,心衰病人伴有其他异常的治疗建议（IIb类）,没有必要转复和维持房颤心衰患者的窦性心律。（C 级证据）没有必要给予无房颤或栓塞史的心衰患者抗凝治疗。（B 级证据）没有必要给予贫血的心衰患者促红细胞生成治疗。（C 级证据）,心衰病人伴有其他异常的治疗建议（III类）,不能给予心衰患者I 或III类抗心律失常药物预防室性心律失常。（A 级证据）抗心律失常药物治疗，没有提高患者生存率的作用，不能作为无室性心律失常心衰患者的常规治疗。（A级证据）,
