支气管哮喘的诊治ppt课件.ppt

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1、支气管哮喘,定义,多种细胞和细胞组分共同参与嗜酸性粒细胞肥大细胞T淋巴细胞等慢性气道炎症（哮喘本质）导致气道高反应性和可逆性气道受阻（病理生理核心）反复发作喘息、咳嗽胸闷、气促,哮喘免疫学改变,TH2促进B细胞产生大量IgE 和粘附分子，刺激嗜酸性细胞等产生一系列炎性介质，导致气道慢性炎症与高反应性,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,Th2 细胞,血管扩张新血管形成气道重塑,血浆渗出水肿形成,主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子白三烯,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,上皮脱落,神经激活,抗原,肥大细胞,B细胞,IgE,IL-4,组胺白三

2、烯前列腺素缓激肽，血小板激活因子,慢性炎症气道高反应,VCAM-1,Th2增多的后果,IgE介导I型变态反应,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿支气管痉挛粘液分泌,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,呼吸道感染过敏原运动,发病机理,病理生理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑,气道高反应性：指因气道炎症而处于的过度敏感状态,吸入变应原：尘螨、皮毛 化学剂、花粉食入变应原：牛奶、鱼虾、蛋、花生呼吸道感染（病毒及支原体）运动和过度通气药物（如阿斯匹林）强烈的情绪变化冷空气职业粉尘及气体,症状,咳嗽、喘息呼吸困难 严

3、重者表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀或苍白、言语不连贯、意识障碍（哮喘持续状态）,体征,烦躁气促、三凹征胸廓饱满，呼气相哮鸣音反复发作可有胸廓畸形、发育落后,哮喘持续状态,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。表现：咳嗽、喘息、呼吸困难，大汗淋漓，端坐呼吸、语言不连贯，严重发绀，意识障碍等。,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致的症状体征,病史,除外其他喘息性疾病,哮喘诊断的相关检查,肺功能检测,有助于哮喘确诊对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性

4、,过敏状态检测,气道无创炎症指标检测,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(水平,喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽符合上述所有项激发试验阳性；支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入15分钟FEV1上升率12%；PEF每日变异率20%。符合其中之一条,儿童哮喘诊断标准,5岁以下儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟

5、者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征,5岁以下儿童喘息的分类,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。

6、,主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据,咳嗽持续或反复发作1月；无感染征象或长期抗生素无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,CVA诊断标准,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复（FEV1 或PEF）80预计值，并维持3个月以上,临床缓解期,临床分期,哮喘急性发作严重度分级,2009

7、GINA-5岁以下,控制水平的分级,*任何急性加重都应引起注意，审视维持治疗是否适宜。尽管现在使用临床监测，急性加重的几率较小，但是病人在发生呼吸道病毒感染时就有一定的风险并且每年仍可能发生一次或更多。,2009GINA-5岁以下,毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病,鉴别诊断,哮喘治疗目标,没有症状最少发作肺功能接近正常体力不受限避免药物不良反应防止死亡,治疗原则,原 则：坚持长期、规范、个体化发作期：快速缓解症状-抗炎、平喘 持续期：长期控制症状-抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、防止 气道重塑,治疗儿童哮喘的常用药物,吸入糖皮质激素白三烯调节剂长效

8、2受体激动剂（LABA）缓释茶碱抗IgE抗体,有效治疗哮喘,控制药物：通过抗炎控制哮喘,缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状,速效吸入或口服2受体激动剂全身使用糖皮质激素吸入性抗胆碱能药物短效茶碱,+,哮喘急性发作的医院治疗流程（1）,初始评估病史、体格与辅助检查（听诊、三凹征、心率、呼吸频率、PEF或PEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查）,初始治疗吸氧使血氧饱和度0.95通常用雾化器吸入速效2受体激动剂，1h内每20分钟1次无即刻反应/患儿近期口服糖皮质激素/严重发作，全身性糖皮质激素禁用镇静剂,重新评估体检、PEF或PEV1、血氧饱和度,中度发作 PEP达预计值或个人最

9、佳值的60%80%治疗 氧疗 每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗13h,重度发作体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显 PEP（预计值或个人最佳值的60%）在初始治疗后无改善治疗在中度发作治疗的基础上静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁考虑静脉使用2受体激动剂,哮喘急性发作的医院治疗流程（2）,效果良好末次治疗后症状缓解持续60min体格检查：正常PEF70%无呼吸窘迫血氧饱和度0.95,12h内疗效不完全 病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状 PEF70%血氧饱和度无改善,1h内疗效差 病史：高危患儿 体格检查：重度症状、

10、嗜睡、烦 躁、意识模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空气时),回家处理 继续吸入2受体激动剂 大多数病例可短期给予口服 糖皮质激素，同时吸入糖皮质 激素 教育患儿 正确用药 执行活动计划 密切进行随访治疗,收住院 氧疗 吸入2受体激动剂或+抗胆 碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉给茶碱类药物 监测PEF、血氧饱和度、脉 搏及茶碱 血药浓度,收重症监护病房 吸氧 每14小时吸入2受体激动 剂或持续地吸入2受体激动 剂+抗胆碱能药物 静脉给予糖皮质激素 静脉给予茶碱类药物 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑气管插管和机械通气,缓解,出院如PEF预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药

11、物,缓解,无改善（612h）,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,3联,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,3联,长期治疗方案的选择与调整,起始治疗：根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案,每1-3个月审核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量,可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况,升级或越级治疗直至达到控制,哮喘持续状态的处理,给氧：40%，PaO2达7090mmHg纠酸补液：GCS静滴：支气管扩张剂的使用：吸入型速效2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱

12、能药物 肾上腺素皮下注射镇静：10%CH，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。抗生素酌情使用机械通气,论文来源,发表刊物：J ALLERGY CLIN IMMUN(journal of allergy and clinical immunology）缩写：j.jaci.2012年影响因子：12.047,被引用次数：68次,研究机构：美国科罗拉多大学丹佛医学院，国家Jewish(犹太)医学研究中心，临床药理学和变态反应/免疫学儿科，该临床研究由阿斯利康公司支持完成。,文章发表日期：2007年8月29日,研究背景,布地奈德混悬液,(Budesonide inhalation suspension,BIS)

13、,BIS是第一个也是唯一一个美国批准的用于治疗1-8岁儿,童哮喘的雾化型糖皮质激素1。,BIS治疗哮喘的有效性和安全性已经通过三项随机、安,慰剂对照的关键研究得到证实2-4。,1.Wilmington(DE):AstraZeneca LP;2005.,2.Kemp JP,al.Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231-9.3.Baker JW,al.Pediatrics 1999;103:414-21.,4.Shapiro G,al.J Allergy Clin Immunol 1998;102:789-96.,BIS的研究背景(1),359名6月8岁轻度持

14、续性哮喘儿童每天一次吸入BIS,(0.25、0.5或1mg)或安慰剂对照治疗12周2,治疗后，各 BIS组的日间/夜间症状有显著改善，缓解药物的使用明显减少。,与安慰剂相比，各 BIS组均无明显不良反应。,治疗后，0.5mg和 1mgBIS组的 FEV1得到显著改善。,BIS的研究背景(2),480名6月8岁中度持续性哮喘儿童应用不同剂量BIS(0.25mgQD、,0.25mgBID、0.5mgBID或1mgQD)或安慰剂对照治疗12周3,治疗后，各 BIS组的哮喘症状控制评分显著改善，缓解药物的使用明显减少。,治疗后，0.5mgBID组的 FEV1得到显著改善。,与安慰剂相比，各 BIS组均

15、无明显不良反应。,研究背景,孟鲁司特钠,(leukotriene receptor antagonists,LTRAs),LTRA可作为治疗轻中度持续性儿童哮喘ICS的替代药物1。LTRA治疗哮喘的有效性和安全性已经通过两项随机、安,慰剂对照的关键研究得到证实5-6。,1.Wilmington(DE):AstraZeneca LP;2005.5.Knorr B,al.Pediatrics 2001;108:E48.6.Knorr B,al.JAMA 1998;279:1181-6.,LTRA的研究背景(1),689名25岁持续性哮喘儿童应用孟鲁司特钠或安慰剂对照治疗12周5,治疗后，LTRA组

16、的哮喘日间/夜间症状得到显著改善。,治疗后，LTRA组缓解药物(口服激素、受体激动剂)的使用明显减少。,治疗后，LTRA组哮喘发作次数明显减少，哮喘无症状天数明显增加。,与安慰剂相比，LTRA组无明显不良反应。,LTRA的研究背景(2),336名614岁哮喘儿童应用孟鲁司特钠或安慰剂对照治疗8周6,治疗后，LTRA组的 FEV1得到显著改善，外周血嗜酸细胞计数明显减少。,治疗后，LTRA组使用 受体激动剂次数、哮喘急性发作次数明显减少。,治疗后，LTRA组哮喘儿童生命质量评分得到显著改善。,与安慰剂相比，LTRA组无明显不良反应。,本研究是第一个比较长期治疗2-8岁儿童轻度持续哮喘或反复喘息的

17、有效性和安全性布地奈德混悬液和孟鲁司特哪个更优？,研究目的,研究对象（2-8岁儿童）,入选标准：,根据2002美国哮喘教育和预防计划(NAEPP)指南7诊断为轻度持续性哮喘；或过去一年至少有3次喘息发作，且每次发作1天并影响睡眠；导入期，7天内 3天需使用受体激动剂，并且7天内 3天的哮喘症状（包括日间+夜间）评分 2分。,研究设计,一项为期52周多中心、随机、对照的开放性研究,7.J Allergy Clin Immunol 2002;110:S141-219,急性轻度发作时，增加一次BIS急性重度发作时：口服OCS,研究终点,主要研究终点：在52周治疗期间，第一次轻或重度哮喘急性发作添加药

18、物（BIS或口服激素）的时间次要研究终点：12和26周期间，第一次使用额外哮喘药物的时间12、26和52周第一次轻和重度哮喘急性发作的次数52周期间哮喘急性发作率52周内，哮喘日间/夜间症状评分；肺功能中PEF和FEV1的变化,急性发作标准,急性轻度发作：,7天内至少4天需使用SABA，且 3次/日；或7天内 2天有夜间憋醒症状，且持续2周。,急性重度发作：,24小时内需使用SABA 6次，或48小时内需使用10次；或因症状加剧需住院治疗。,统计学方法,两组首次添加药物时间比较采用对数秩检验方法（log-rank test)；率的比较采用列联表卡方检验；哮喘日志用T检验。,患儿哮喘急性加重添加

19、药物时间,计算过各时点的无事件率p(xt)p(x4)=p1=(19-1)/19=0.9474p(x8)=p1*p2=(19-1)/19)*(18-1)/18)=17/19=0.8947p(x12)=(19-1)/19)*(18-1)/18)*(17-1)/17)=16/19=0.8421Sp(xt)=p(xt)(d/(n-d)n)1/2,kaplan-Meier计算法,人口流程图,=145）,基线人口特征,年龄,性别人种,既往ICS使用率,既往LABA使用率,症状评分,肺功能,主要研究终点对比,随机分组后时间(周),布地奈德孟鲁司特,加用次数123,布地奈德(n=196)26.5%10.7%6

20、.6%,孟鲁司特(n=197)18.8%15.7%9.6%,无事件发生的估计概率,卡普兰生存曲线，52周内因哮喘急性发作而首次添加哮喘药物的时间（患者可升阶梯为每日 2次布地奈德雾化吸入或口服激素治疗）。未校正p=0.05，校正P=0.285,次要研究终点,BIS组的哮喘急性发作率低于 Mon组，52周时有显著性差异 PEF值改变，在12周时，BIS优于Mon组 日夜间症状和无急救天数，两组间没有差异 FEV1两组间无差异,超过1次加药,重度发作,不良反应,小结,在52周治疗期内，第一次因哮喘急性发作使用额外药物的时间，两组间没有显著差异；日夜间症状和无急救天数，两组间没有差异；BIS组的哮喘急性发作率低于LTRA组，52周时有差异；FEV1两组间无差异；PEF12周时BIS优于LTRA组；不良反应事件，两组间没有差异。,结论,长期治疗2-8岁儿童轻度哮喘或反复喘息BIS与LTRA均具有良好的有效性和安全性,