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1、国家十一五项目支撑计划内容糖尿病摘要糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。值得注意的是，我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，科学防治知识尚未普及，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距。面对严峻的挑战，我国政府一直予以高度关注。为控制糖尿病患病率上升趋势，减少并发症，提高患者生存率，改善生存质量为目标；以循证
2、医学为理论基础，从预防疾病出发，强调加大社会宣传力度，重点关注糖尿病高危人群的筛查，早期发现和监护；在治疗方面，制定和完善糖尿病的三级管理，特别是运用健康教育和个体化指导的方式，使患者掌握防治知识和技能，进行自我管理。旨在对各级医护、营养、糖尿病教育、卫生管理等专业人员，而且对于患者和关注健康的普通读者进行指导。关键词 糖尿病，诊断与分型，并发症，防治学习目标 ：了解糖尿病的诊断标准及分型，学习糖尿病及急慢性并发症的防治要点，并全面掌握糖尿病的管理与教育课前讨论题一、糖尿病的分类与诊断标准1、糖尿病分类：（1）1型糖尿病；（2）2型糖尿病；（3）特殊类型糖尿病；（4）妊娠糖尿病。2、诊断标准：
3、依赖于血糖水平：（1）有糖尿病典型症状：空腹血糖7.0mmol/L，饭后2小时或75g葡萄糖负荷后2小时11.1mmol/L；（2）无糖尿病典型表现者：两次不同时间血糖值达到上述诊断标准。二、糖尿病的急性与慢性并发症1、急性并发症：（1）糖尿病酮症酸中毒；（2）糖尿病非酮症性高渗综合征；（3）乳酸酸中毒；（4）低血糖症。2、慢性并发症：心脑血管并发症；（2）糖尿病肾病；（3）糖尿病神经病变；（4）糖尿病视网膜病变。三、糖尿病血脂异常的处理原则 糖尿病血脂异常的特征是TG增高,LDL-C增高或正常. 糖尿病患者调脂目标仍然以LDL-C为主要目标1、 合并心血管病: 极高危,无论基线水平如何,治疗
4、目标为80 mg/dl或降低30-40%;2、 无冠心病者: 高危,治疗目标为小于100 mg/dl;3、 如果基线LDL-C已经小于100 mg/dl,是否用药根据临床判断. 4、 如果 TG 150mg/dL(1.7mmol/L)，首要目标是使LDL-C达标5、 如果LDL-C已经达标，而TG在200-499(2.6-5.6)之间,可以考虑加用药物使非HDL-C达标6、 强化降低LDL-C的药物治疗，比如增加他汀剂量7、 或者增加烟酸类或贝特类药物8、 如果 TG 500(5.6),首要目标是降低TG治疗，预防胰腺炎的发生 非诺贝特，或烟酸类药物9、 当 TG 500mg/dL,转变为降低
5、 LDL-C的治疗四、常见糖尿病慢性并发症有哪些，各自的定义或特点?1、糖尿病心脑血管病变 属糖尿病大血管病变，后者包括心血管病变、糖尿病脑血管病变和糖尿病外周血管病变，为糖尿病患者致残、致死、并造成经济损失的主要原因。2、 糖尿病足病 糖尿病患者出现足部疼痛、足部溃疡、感染及足坏疽等病变基本病因为糖尿病神经病变、下肢血管病变以及细菌感染。3、 糖尿病外周神经病变 指糖尿病长期作用于周围神经而引致的以节段性脱髓鞘，髓鞘再生及轴突溃变为病理特征及一系列临床表现的综和病症。4、 糖尿病肾病 由糖尿病微血管病变引起，以肾小球硬化为主要病理特征，伴或不伴肾小管和肾间质病变。为糖尿病常见慢性并发症。5、
6、 糖尿病视网膜病变 糖尿病导致的视网膜局部微血管瘤、渗出、水肿、新生血管、出血、机化的改变，严重影响视力的慢性并发症。1 糖尿病的现状与流行趋势糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。一、 全球糖尿病的现状与流行趋势按照世界卫生组织（WHO）及国际糖尿病联盟（IDF）专家组的建议，糖尿病可分为1 型、2 型、其他特殊类型及妊娠糖尿病4 种。近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，糖尿病的发病率及患病率逐年升高，成为威胁人民健康的重大
7、社会问题，引起各国政府、卫生部门以及广大医务工作者的关注和重视。1 型糖尿病患病率远低于2 型糖尿病。由于儿童1 型糖尿病的发病症状一般较为明显，不易漏诊，故多数学者主张用发病率来描述1 型糖尿病的流行病学特点。据现有资料分析，世界不同地区1 型糖尿病的发病情况差异甚大，以北欧国家最高，而东南亚国家则相对较低。近年来，世界各地1 型糖尿病发病率有逐年增高的趋势，但增高速度远不及2 型糖尿病。欧洲国家1 型糖尿病发病率有自南向北逐渐升高的趋势。1 型糖尿病发病率与季节和病毒性疾病流行相一致，这提示1 型糖尿病的发病可能于病毒感染有关。中国是世界上1 型糖尿病发病率最低的国家之一，但由于中国人口基
8、数大，故1 型糖尿病患者的绝对例数并不少。据国内估计，目前我过1 型糖尿病患者总数在200 万300 万。表1-1 显示20 世纪90 年代一些国家1 型糖尿病的发病状况。2 型糖尿病起病时症状比较隐蔽，很难在初发时即获确诊，但其患病率较高。一般用患病率对2 型糖尿病的流行病学特点进行研究。近年来，世界各国2 型糖尿病的患病率均有急剧增加的趋势，2 型糖尿病患者激增是造成全世界糖尿病患者总数剧增的主要原因。据20 世纪80 年代以来WHO 报告的结果，世界各国2 型糖尿病患病率的变化有以下共同特点：1、患病率急剧增加，近三五十年内2 型糖尿病急剧增加的趋势仍难以缓解。WHO 预测的结果如下：1
9、994 年糖尿病患者人数为1.20 亿,1997 年为1.35 亿,2000 年为1.75 亿,2010 年为2.39亿，2025 年将突破3 亿。目前世界糖尿病患者人数最多的前3 位国家为印度、中国、美国；2、2 型糖尿病是糖尿病人群的主体。2 型糖尿病占糖尿病患者的90%左右，我国2 型糖尿病所占比例也是如此；3、发病年龄年轻化。不少国家儿童2 型糖尿病已占糖尿病儿童的50%80%，儿童2 型糖尿病 问题以引起人们的极大关注；4、存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者。他们的空腹血糖、餐后2 小时血糖或服糖后2 小时血糖介于正常血糖与糖尿病诊断标准之间。目前糖尿病学界倾向于把这类人称为糖
10、调节受损（impaired glucose regulation,IGR）者。糖调节受损者是糖尿病患者的后备军，他们的大量存在，预示着糖尿病爆发性流行的趋势还在继续发展；5、各地发病状况差异巨大。世界各国2 型糖尿病的患病率有很大差异，从不足0.1%直至40%。患病率最高的地区是太平洋岛国瑙鲁(Nauru)和美国皮玛(Pima)印地安人。发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家。其他特殊类型糖尿病是指既非1 型或2 型糖尿病，又与妊娠无关的糖尿病，包括胰腺疾病或内分泌疾病引起的糖尿病、药物引起的糖尿病以及遗传疾病伴有的糖尿病等。其他特殊类型糖尿病虽然病因复杂，但占糖尿病患者总数不到1%
11、。其中，某些类型的糖尿病是可以随着原发疾病的治愈而缓解的。妊娠糖尿病是指妊娠期间发生或者发现的糖尿病。妊娠是糖尿病的高发时期，妊娠糖尿病的发病率远远超过人们的估计，而且对母子的平安构成威胁，故虽然妊娠糖尿病的转归一般较好，还是应该对这类状况予以足够的重视。二、 我国糖尿病的现状与流行趋势（一） 我国糖尿病发展史关于糖尿病临床表现的文字记载始见于中国、印度、埃及、希腊、罗马等世界文明古国。但“不能说当时记录的情况一定是现今定义的糖尿病”。由于中国长期处于贫穷落后的状态，故而以往糖尿病并未构成对我国人民健康与生命的巨大威胁。近20 多年来，我国国民经济飞速发展，人民生活水平迅速提高，我国的疾病谱发
12、生了重大变化，包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为重要的社会卫生问题。据1996 年的资料，我国糖尿病及糖耐量受损患者分别占20 岁以上人口总数的3.2%和4.8%，亦即血糖不正常人口接近1 亿。表1-2 显示了20 世纪80 年代以来，我国几次大型全国成人糖尿病流行病学研究结果。糖尿病危害巨大，不仅影响患者的生活质量，而且给患者带来沉重的心理负担，糖尿病并发症对患者的健康和生命构成威胁，可导致残废和早亡。糖尿病还能造成巨大的资金和资源上的浪费。2001 年，中华医学会糖尿病学分会组织全国各省市对我国大城市24496 例内分泌科住院糖尿病患者的糖尿病并发症及其相关大血管疾病状况进行了回顾
13、性分析，结果如1-3分析结果显示，我国糖尿病患者有慢性并发症者相当普遍，患病率已达到相当高的水平；其中合并有高血压、心脑血管病、眼及肾病变者均占1/3 左右，有神经病变者占半数以上。大血管疾病，如高血压、脑血管和心血管病变的患病率，较前显著增多。心血管并发症的患病率虽较西方国家为低，但已经成为我国糖尿病致残率和致死率最高、危害最大的慢性并发症。肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症的患病率与发达国家相差无几。所以，糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大社会卫生问题。2 糖尿病的危害性糖尿病是对人类健康有严重威胁，对社会发展有重大影响的疾病，主要表现在以下方面。一、患病率
14、高糖尿病是一种世界性的流行性疾病，其患病率日益增高，据WHO 的估计，目前全球已有糖尿病患者1.75 亿左右，至2025 年将达3 亿。中国糖尿病患病率亦在急剧增高，从20 世纪80 年代至90 年代中期增加了45 倍，估计现已有糖尿病患者三四千万（详见本指南第1 部分）。过去认为糖尿病是中老年的疾病。近年来发现，无论在西方或中国，随着儿童及青少年肥胖病的增多，儿童及青少年的糖尿病，特别是2 型糖尿病患病人数亦迅速增多，已成为人生早期的一大健康问题。二、 糖尿病并发症发生率高，造成组织器官毁损，具有致残致死性，危害严重（一） 急性并发症1、 糖尿病酮症酸中毒本症是糖尿病最常见的急性并发症，常见
15、于1 型糖尿病，多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。2 型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。延误诊断或治疗可致死亡。在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。在美国有经验的医疗中心其病死率5%，但在我国基层医院病死率可高达10%。2、 糖尿病非酮症性高渗综合征本综合征多见于老年患者。由于严重高血糖症及水、电解质平衡紊乱而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。本综合征病死率极高，即使在水平高的医院死亡率仍可高达15%。3、 乳酸性酸中毒糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者
16、，尤其是同时服用苯乙双胍者。主要是由于体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积导致高乳酸血症，进一步出现体液PH 降低，导致乳酸性酸中毒。（二） 慢性并发症1 血管并发症心血管疾病是糖尿病患者致残、致死，并造成经济损失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病约占一半。20 世纪80 年代以后，由于对冠状动脉硬化性疾病病因与发病机制的认识以及防治试验的成就，西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。糖尿病人群则不然，其心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加。糖尿病人群的心血管疾病年发病率比年龄及性别相同的非糖尿病人群高23 倍。美国Framingham 对5159 岁男性7
17、年初级预防群体随访研究，以及芬兰冠心病事件及死亡研究（1059 例2 型糖尿病和1373 例非糖尿病），均表明糖尿病患者心血管事件的发生率及死亡率明显高于非糖尿病患者。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3 次报告（NCEP-ATP）指出，既往无心肌梗死的糖尿病患者10 年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。2 型糖尿病是冠心病的独立危险因素。糖尿病动脉内皮细胞功能障碍、动脉内皮损伤，继之对血管损伤的反应提早发生和加速动脉粥样硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。同时糖尿病心肌病，左室舒张功能障碍，易发生充血性心力衰竭和心脏自主神经病变所致的
18、心律失常亦为增加心血管疾病死亡的重要原因。血管内皮功能障碍与损伤及动脉粥样硬化的发生基础是糖尿病胰岛素抵抗及其相伴的多种危险因素，如肥胖、高血压、高血糖、小而密LDL-C升高、高甘油三酯血症、低HDL-C、PAI-1 升高、高同型半胱氨酸血症（即代谢综合征），以及吸烟等。作为心血管疾病多危险因素的代谢综合征不仅于糖尿病期，而且于糖尿病前期，如糖耐量受损阶段即已存在。因此在处理糖尿病时，并有效地进行早期的干预防治，以最大限度地降低心血管疾病的发生率与死亡率。2 糖尿病脑血管病糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作（transientischemic attack
19、,TIA）、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。糖尿病血管病中的脑血栓形成多发生于大脑中动脉，而腔隙性脑梗死则多见于脑内深穿支的供血区，如壳核、内囊、丘脑及 脑桥基底等。由于糖尿病高血压发生率甚高（20%60%），亦可发生出血性脑病。我国糖尿病脑卒中的发病率较西方国家为高，而北方又普遍高于南方。2002 年我国脑血管病为城市居民第2 位死因，在农村则居于首位。糖尿病者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高，女性尤甚。Framingham研究结果4574 岁糖尿病脑梗死发生率较非糖尿病者男性高2.5 倍，女性高3.7 倍。而且，糖尿病者各年龄段缺血性脑卒中的发生率均高于非糖尿病者。糖尿病脑血管
20、病的危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、血液流变学异常、吸烟以及慢性炎症状态等。其中高血压尤为重要，为糖尿病缺血性脑病的独立危险因素。在缺血性脑卒中患者中，77%的血压未控制，因此降压治疗对降低脑卒中的发病率十分重要。这也为UKPDS 及其他降压治疗的临床试验，如HOPE、HOT、LIFE 等试验所证实。老年人心肌梗死亦为脑卒中的危险因素。国外研究121432 例65 岁以上的急性心肌梗死住院患者，出院后发生脑卒中的危险性较无心肌梗死者高2.5 倍。3 糖尿病眼病糖尿病患者眼的各部位均可出现病变，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者
21、。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的视网膜病变患病率随患病时间和年龄的增长而上升。99%的1 型糖尿病和60%的2 型糖尿病，病程在20 年以上者，几乎都有不同程度的视网膜病变。10 岁以下患糖尿病的儿童则很少发生视网膜病变，青春期后糖尿病视网膜病变的危险性上升。4 糖尿病肾病大约20%30%的1 型或2 型糖尿病患者发生糖尿病肾病。其中一部分进展为终末期肾病。如未进行特别干预，在有持续性微量白蛋白尿的1 型糖尿病患者中约80%的人于1015 年内发展为临床肾病，此时可出现高血压。一旦临床肾病发生，如不进行有效干预，几年之内肾小球滤过率逐渐下降，10 年后50%，20 年
22、后75%以上的患者将发展为终末期肾病。2 型糖尿病患者糖尿病确诊后，不少人旋即出现微量白蛋白尿，甚至显性肾病，如无特殊干预，其中20%40%的患者进展为临床肾病，20 年后约20%进展为终末期肾病。由于2 型糖尿病患者的数量大，因此目前在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病患者。1 型或2 型糖尿病患者微量白蛋白尿的出现，不仅标志着早期肾病的存在，而且极大地增加心血管疾病患病率及死亡危险性，因此应予以高度重视。5 糖尿病足糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，严重者可致足溃疡，甚至截肢。美国19891992 年每年因糖尿病所致的截肢平均为1605 例，足溃疡是截肢
23、的主要因素。成年人中40%的足和下肢截肢为糖尿病所致。英国的一项研究随访了469 例既往无足溃疡的糖尿病患者，连续4 年发现10.2%的患者发生足溃疡。糖尿病男性与女性截肢率要比同性别的非糖尿病人群分别高10.3 倍和13.8 倍。我国有关糖尿病足的流行病学资料尚缺乏。6 糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病的发生率约为0.1%0.4% ，主要系神经病变所致，感染可加重其损伤。本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、畸形，严重影响关节功能，使患者生活质量降低。7 糖尿病与口腔疾病糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降，口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染，可引起齿槽溢脓、牙槽骨吸收、牙齿松动。发
24、生在颌面部软组织的感染，起病急，炎症扩展迅速，发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。（三） 伴发病及感染1、 低血糖症糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰岛素血症，因此可出现餐后晚期低血糖症状，但程度较轻。最常见且更为严重的低血糖与糖尿病药物治疗过量有关。其中以胰岛素及磺脲类口服降糖药最多见。后者又以格列本脲（优降糖）为甚。老年人及儿童的严重低血糖症危害尤大。2、 代谢综合征向心性肥胖、高血压、血脂异常、胆石症、高尿酸血症以及多囊卵巢综合征等经常与糖尿病簇聚发生（即代谢综合征），更增加了糖尿病心血管病变的危险性。3、 勃起功能障碍十分常见，约半数的2 型糖尿病患者有之，主要为糖尿病自主
25、神经病变所致。4、 急、慢性感染糖尿病患者细胞免疫及体液免疫功能减低常易伴发尿路、胆道感染、皮肤的真菌或细菌感染，以及肺炎和肺结核等。三、心理障碍如前所述，糖尿病是一种终身性疾病，并发症发生率很高。一旦发生并发症，不仅具有致残、致死性，预后严重，而且还造成社会、家庭沉重的经济负担。儿童及青少年患者则为升学、就业而担忧。因而患者本人及家属精神上承受的压力都很大。糖尿病心理障碍主要表现为焦虑症、强迫症、恐惧症及抑郁症等，糖尿病患者的心理障碍的发生率可高达30%50%。有心理障碍者，其生活质量明显降低，仅为理想水平的7 成。四、沉重的社会经济代价1999 年WHO 和IDF（国际糖尿病联盟）共同提出
26、世界糖尿病日的宣传口号是“糖尿病的代价”（The Cost of Diabetes）,旨在引起各国政府和社会各界人士的重视。糖尿病严重影响了世界各国人民的健康，也给各国政府和人民带来了沉重的经济负担。例如，1997 年美国用于糖尿病的花费是980 亿美元，其中440 亿为直接的医疗消费，540 亿为间接花费。间接的花费指的是用于糖尿病致残、致死的经济支出。糖尿病患者年人均医疗消费是10071 美元，而非糖尿病患者年人均医疗花费则为2699 美元。糖尿病患者的医疗费用其血糖控制的好坏直接相关。HbA1c 大于7%者中，每增加1 个百分点，医疗费用就显著增加。这种增加的费用受并发症的影响，特别是心
27、脏病和高血压。例如，HbA1c 从6%上升到7%，对于不伴有心脏病或高血压者，每例患者需多花费378 美元的医疗费用，而对于合并心脏病、高血压者，则需多支出医疗费用1504 美元。我国糖尿病的花费根据2002 年一项11 城市的调查结果推算，治疗糖尿病及并发症的直接医疗费为188.2 亿元人民币，占总卫生费用的3.95%，其中有并发症的直接医疗费为152.4 亿元人民币，占81%；无并发症的医疗成本为35.8 亿元人民币，占19%。另一项调查5 年中糖尿病患者人均总住院费用从1995 年的2382 元增长到1999 年的4847 元，5 年内总费用、药费、检查费和床位护理费分别增长了103.4
28、%、82.3%、151.7%和128.4%。3 糖尿病的定义、发病机制、临床表现及自然病程一、 定义糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。糖尿病患者长期血糖升高可致器官组织损害，引起脏器功能障碍以致功能衰竭。在这些慢性并发症中，视网膜病变可导致视力丧失；肾病变可导致肾功能衰竭；周围神经病变可导致下肢溃疡、坏疽、截肢和关节病变的危险；自主神经病变可引起胃肠道、泌尿生殖系及心血
29、管等症状与性功能障碍；周围血管及心脑血管合并症明显增加，并常合并有高血压、脂代谢异常。如不进行积极防治，将降低糖尿病患者的生活质量，寿命缩短，病死率增高。二、病因及发病机制不同类型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。不同类型糖尿病中此两类因素在性质及程度上明显不同，例如，单基因突变糖尿病中，以遗传因素为主；而在化学毒物所致糖尿病中，环境因素是主要发病机制。最常见的1 型糖尿病及2 型糖尿病则是遗传因素与环境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果（图3-1）糖尿病的发病机制可归纳为不同病因导致胰岛细胞分泌缺陷及（或）周围组织胰岛素作用不足。胰
30、岛素分泌缺陷可由于胰岛细胞组织内兴奋胰岛素分泌及合成的信号在传递过程中的功能缺陷，亦可由于自身免疫、感染、化学毒物等因素导致胰岛细胞破坏，数量减少。胰岛素作用不足可由于周围组织中复杂的胰岛素作用信号传递通道中的任何缺陷引起。胰岛素分泌及作用不足的后果是糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。依赖胰岛素的周围组织（肌肉、肝及脂肪组织）的糖利用障碍以及肝糖原异生增加导致血糖升高、脂肪组织的脂肪酸氧化分解增加、肝酮体形成增加及合成甘油三酯增加；肌肉蛋白质分解速率超过合成速率以致负氮平衡。这些代谢紊乱是糖尿病及其并发症、伴发病发生的病理生理基础。三、临床表现糖尿病的临床表现可归纳为糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱症候
31、群和不同器官并发症及伴发病的功能障碍两方面表现。初诊时糖尿病患者可呈现以下一种或几种表现：（一） 慢性物质代谢紊乱患者可因血糖生高后尿糖排出增多致渗透性利尿而引起多尿、烦渴及多饮。组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出现乏力、体重减轻，儿童尚可见生长发育受阻。组织能量供应不足可出现易饥及多食。此外，高血糖致眼晶状体渗透压改变影响屈光度而出现视物模糊。（二） 急性物质代谢紊乱可因严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征。（三） 器官功能障碍患者可因眼、肾、神经、心血管疾病等并发症或伴发病导致器官功能不全等表现方始就诊而发现糖尿病。（四） 感染患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结
32、核就诊而发现糖尿病（五） 无糖尿病症状患者并无任何糖尿病症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。必须指出，糖尿病流行病学调查表明至少约半数糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后方始确诊。四、自然病程糖尿病的自然病程因类型而异。起病可急可缓，进展快慢不一，但一般可分为血糖调节正常、血糖调节受损（IGR）和糖尿病的3 个阶段（表3-1）*此型即使发生酮症酸中毒，其后仍可恢复到血糖正常而不需继续用胰岛素治疗（即蜜月期）*这型中少数患者（如杀鼠剂Vacor 所致糖尿病）可能需要用胰岛素维持生命Diabetes Care,1999;22(Suppl);8 （一） 糖尿病前期糖调节受损此阶段指
33、个体由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR），血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点的时期，表现为空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT）（图3-2）。就常见的1 型及2 型糖尿病而言，此阶段的患者存在导致糖尿病的遗传缺陷，而赋予患者发生糖尿病的遗传易感性，致使2 型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素的作用缺陷，1 型糖尿病患者早期即有自身免疫性异常。目前已有的分子生物学、免疫学、生物化学等检测手段已初步在群体中检出一些具有与糖尿病有关的遗传及环境因素的高危人群。在此阶段采用干预措施（一级预防）可防止高危者发病，亦可防止已进入糖调节受损期即糖尿病前期者进一步发展成为糖尿病。（二）糖尿病（1）
34、 糖尿病尚无并发症或伴发病：处于此阶段的患者血糖水平已超过糖尿病诊断的分割点，但尚未出现并发症或伴发病。此时充分进行代谢控制，将血糖控制在正常水平就有可能预防并发症或伴发病的发生（二级预防）。（2） 糖尿病伴并发症或伴发病：此阶段的患者已有一种或数种并发症或伴发病，但尚无明显器官功能障碍。这时应积极治疗并发症，尽可能改善患者的生存质量，减少致残、致死率（三级预防）。（3） 糖尿病致残和致死：这是糖尿病患者的终末阶段。4 糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊断由血糖水平确定，判断为正常或异常的分割点主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度人为制定的。随着就血糖水平对人类健康影响的研究及认识的深化，糖尿病诊
35、断标准中的血糖水平分割点将会不断进行修正。中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准。一、 糖尿病的诊断标准诊断标准见表4-1 及表4-2解释如下：（1） 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT 中2 小时血糖值。空腹指814 小时内无任何热量摄入；任意时间指1 天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT 是指以75g 无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1 分子水的葡萄糖则为82.5g）。OGTT 方法见附录3。（2） 表4-1 内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割
36、点有所变动（表4-2）。 (3)如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及 （或）置于04保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好立即分离出血浆。（4）糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。（5）必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表4-1 内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。（6）急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。（7
37、）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。（8）妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦采用75gOGTT。(9)流行病学调查时可采用空腹及 （或）OGTT 后2 小时血糖标准。最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT 后2 小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中，有时可有差异。理想的调查是空腹及OGTT 后2 小时血糖值并用。二、糖调节受损糖尿病前期诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖
38、调节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后2 小时血糖为准。以前者进行判断时，空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)称为空腹血糖受损（IFG）；以后者判断时，负荷后2 小时血糖7.8 mmol/l (140 mg/dl)11.1 mmol/l (200 mg/dl)称糖耐量受损（IGT，以往称为糖耐量减退或低减）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之为糖尿病前期（pre-diabetes）。此期的血糖水平及 所伴其他代谢异常已使器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变
39、。空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后2 小时血糖值7.8 mmol/l (140 mg/dl)则可视为正常者。三、糖尿病的分型糖尿病分型包括临床阶段及病因分型两方面。（一） 临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过以下阶段：（1） 正常血糖-正常糖耐量阶段。（2） 高血糖阶段。后一阶段中又分为:两个时期：1、糖调节受损；2、糖尿病。糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、为控制糖代谢而需用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。患者可在阶段间逆转（如经生活方式或药物干预后）、可进展或停滞于某一阶段。患者可毕生停滞于某一阶段，不一定最终均进入需胰岛素维
40、持生存的状态。（二） 病因分型根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类，即1 型糖尿病，2 型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。其中1 型糖尿病又分为2 个亚型，其他特殊类型糖尿病有8 个亚型，详见表4-3。5 糖尿病发病的危险因素1 型糖尿病及2 型糖尿病均有遗传及环境因素参与。近年糖尿病患病率剧增主要是指2 型糖尿病的患病率快速增加。体力活动减少及（或）能量摄入增多而致肥胖病（总体脂或局部体脂增多）。肥胖病是2型糖尿病患者中最常见的危险因素。以下重点叙述肥胖病。其他1 型及2 型糖尿病的危险因素见下表。糖尿病的危险因素1 型糖尿病 遗传易感性
41、8; 自身免疫 病毒感染 牛乳喂养 药物及化学物2 型糖尿病 遗传易感性 体力活动减少及（或）能量摄入增多 肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多） 胎儿及新生儿期营养不良 中老年 吸烟、药物及应激（可能）6 肥胖病肥胖病是指体内的脂肪总含量及（或）局部脂肪含量过多，其程度已达到危害健康及 （或）能量消耗量减少导致能量正平衡，过剩的能量以脂肪的形式积存于体内。这是一个缓慢积累的过程。每日能量仅1%的正平衡，在1
42、 年内就可积累10000kcal 的热量，使体脂增加1kg 以上。肥胖病的发病因素可分为遗传及环境两类因素，大多数肥胖病是遗传因素及环境因素共同参与且相互作用引起的的复杂疾病。一、脂含量的测定及评估全身及局部体脂含量测定及评估方法很多。较精确的方法有双光子吸收、核磁共振或计算机断层影像诊断。适于流行病学调查或大样本研究的估测方法较多用的是由测量体重、身高、腰围、臀围所得的体重指数（body mass index,BMI）、腰围及腰臀围比值。近年尚用生物电阻测定（bioelectric impedanceanalysis,BIA），来估算身体脂肪组织含量百分比。简易测量及计算方法如下：（1） B
43、MI：直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下测体重及身高。BMI=体重kg/身高2。（2） 腰、臀围及其比值腰围（W）测定时需两足分开（距离2530cm）并直立。测量部位在骨性胸廓最下缘与髂嵴最上缘的中点水平面。臀围（H）测定时则并足直立，测量部位在臀部最宽处。使用软皮尺，让皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组织进行测量。腰臀比（WHR）=W(cm)/H(cm).二、肥胖病的危害性及与糖尿病的关系肥胖病的危害性在于其伴发的健康问题（表6-1）。肥胖病者发生常见的代谢病如糖尿病、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症及其后果如冠心病的危险较无肥胖者至少增加2 倍。这些代谢异常集结出现的情况-代谢综合征的发病较非肥胖者增
44、加3 倍以上。2 型糖尿病者多有全身及（或）腹部肥胖。五、肥胖病的诊断人类不同种群体脂含量差异很大，各种群的体脂含量对健康及寿命的影响亦有差别。因此，不同种群的超重/肥胖诊断标准亦有不同。1、 以BMI 估测全身肥胖（总体脂增多）表6-2 所列为WHO（1998）及WHO-WPR（2000）用BMI 估测成人超重/肥胖分割点的建议。必须说明，此只是一个粗略的分割点，即使亚洲人不同种群间甚至中国人不同种群中BMI 和健康及寿命的关系亦不会完全一致。中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用中国肥胖问题工作组建议的BMI24 及28 为超重及肥胖的诊断分割点（表6-3）。随着更多精细流行病学研究资料的积累
45、以及人们对疾病认识的深化，此分割点仍将变动。至于儿童青少年超重/肥胖的诊断一般按背景人群的BMI 年龄分布曲线上，年龄的BMI85 百分位点或以上及95 百分位点或以上定为超重或肥胖。注：为了与国际数据可比，在进行BMI 数据统计时，应计算并将BMI25 及30 的数据纳入2、以腰围或腰臀比（WHR）估测腹部或向心性肥胖（腰部体脂增多）今年多用腰围来诊断腹部肥胖，但是采用的分割点在种群间差异很大。WHR 分割点种群间差异相对较小。中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用中国肥胖问题工作组建议的腰围男性85cm 及女性80cm 为向心性肥胖的诊断分割点（表6-4）*相对危险度是指与BMI 及腰围正常者
46、相比，2 型糖尿病、高血压和心血管疾病的危险度7 代谢综合征一、 定义代谢综合征（metabolic syndrome,MS）是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象，这些异常包括：糖尿病或糖调节受损指IFG 及（或）IGT、高血压、血脂紊乱指高甘油三酯（TG）血症及（或）低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）等。这些代谢异常大多为动脉硬化性心、脑及周围血管病（简称心血管疾病）的危险因素，故代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群。必须注意的是，心血管疾病的危险因素并不仅是这些代谢异常，还有吸
47、烟等其他行为危险因素。二、 命名随着对此种个体中代谢异常集结的认识进程，10 多年来曾采用了10 多种不同的命名。20 世纪80年代着重于指出代谢异常集结的存在，曾用“死亡四重奏”“X 综合征或Reaven 综合征”等名称。90 年代注意到这些代谢异常之间在病因上的联系而称之为代谢紊乱综合征（dysmetabolic syndrome）、多危险因素综合征(multiple risk factor syndrome)及代谢心血管综合征(metabolic cardiovascular syndrome)。但是目前应用最多的还是代谢综合征。必须注意的是，应用的不同命名中，其包含的代谢异常情况常有不
48、同。不过，糖尿病或糖调节受损、高血压及血脂紊乱通常均涵盖在这些命名中（表7-1）。DM/IGR：糖尿病/糖调节受损；CHD：冠心病；HTN：高血压；UA：尿酸；DYS：血脂紊乱； MAU：微量白蛋白尿；OB：肥胖； CVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；IR：胰岛素抵抗三、 发病机制目前认为组织（肌肉、肝、脂肪、甚至胰岛细胞）对胰岛素不敏感，即发生胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机制，但是各种代谢异常尚有其特有的病因及发病机制。四、 诊断及工作定义代谢综合征目前尚无一致认同的诊断标准。在研究这种代谢异常集结情况时，学者多自行对其作出工作定义。这是各家研究代谢综合征的结果间尤其是患病率、发病率等难以进行比较的原因。目前世界上有两个较受注目的诊断标准或工作定义：（）WHO（1999）关于代谢综合征的工作定义1999 年世界卫生组织（WHO）在“糖尿病定义、诊断及分型”的咨询报告中提出了代谢综合征的工作定义：糖尿病或糖调节受损者及（或）存在胰岛素抵抗者且有表7-2 内两项或更多情况者可考虑为代谢综合征。表7-2 WHO（1
