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1、住院医师规范化师资培训教学教案授课章节：多胎妊娠师资培训方向：专科使用教材：临床超声医学（1版）穆玉明主编，人民卫生出版社，2012年编写时间：2014-10使用时间： 教 学 要 求掌握内容1. 多胎妊娠的超声检查的特点2. 多胎妊娠的分类3. 多胎妊娠的鉴别诊断熟悉内容4. 多胎妊娠的概念5. 多胎妊娠的并发症了解内容6. 多胎妊娠的辅助检查7. 多胎妊娠的处理教学重点 1.多胎妊娠的超声检查的特点 2.多胎妊娠的分类 3.多胎妊娠的鉴别诊断教学难点1. 多胎妊娠的超声检查的特点2. 多胎妊娠的分类 教学方法与手段教学方法：1.启发式教学；2.归纳复习教学；3.互动教学法；4.演示教学法。
2、理论联系实际使学员记得更深刻。教学手段：多媒体与传统教学相结合教学手段。教学内容与组织安排1. 多胎妊娠的概念 2分钟 2. 多胎妊娠的分类 3分钟3. 多胎妊娠的诊断 5分钟4. 多胎妊娠超声检查特点 10分钟5. 多胎妊娠的并发症 5分钟6. 双胎妊娠的鉴别方法 3分钟7. 多胎妊娠的鉴别诊断 3分钟8. 异常双胎妊娠 5分钟9. 多胎妊娠的处理 5分钟10. 课后小结 3分钟 依托病例病例：患者女，27岁，孕12周做了一次超声，超声检查报告为双胎，现16周为了解胎儿情况，来我院进行超声检查超声诊断：子宫增大，宫内见两个胎儿回声明两胎儿见可见分隔光带，胎儿双顶径分别为39MM，40MM，胎
3、心可见，胎心率分别为138次/分，132次/分，胎动好，脊柱双光带回声整齐连续，胎盘厚度分别18MM，21MM，羊水深度约38mm，34mm。超声提示：中期妊娠(双胎).第三节 多胎妊娠学生特点分析1. 学生构成：为住院医师规培学员，具有本科学历2. 知识结构：具备良好的解剖、病理生理学知识3. 学习能力：具备较强的主动学习能力4. 学习态度：具有较强的学习欲望，学习态度端正教学提纲一、 多胎妊娠的概念 二、 多胎妊娠的分类 三、 多胎妊娠的诊断 四、 多胎妊娠超声检查特点 五、 多胎妊娠的并发症 六、 多胎妊娠的鉴别诊断 七、 多胎妊娠的处理 八、 课后小结 教学内容（一） 多胎妊娠的概念一
4、次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。（二） 多胎妊娠的分类 1.双卵双胎由两个卵子分别受精而形成 2.单卵双胎由一个受精卵分裂成卵子来源基因、性别、血型容貌胎盘、胎膜胎囊中隔双卵双胎1. 同一成熟卵泡2.同一卵巢的不同成熟卵泡3.两侧卵巢的成熟卵泡基因不同、性别、血型相同或不同。容貌似兄弟姐妹两个受精卵形成各自的独立的胎囊，胚盘、两者间血液循环不通胎囊中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成，两层绒毛膜可融合成一层胎儿基因相同，性别、血型、容貌相同单卵双胎的胎盘、胎膜按受精卵复制时间的不同形成以下4种类型1. 双羊膜囊双绒毛膜：在受精后3日内分裂成两个独立的受精卵，两个羊膜囊两个绒毛膜，独立着床
5、形成各自的胎盘，易误认为双卵双胎，区分须进一步检查胎儿性别、血型。2. 在晚期囊胚期复制，两胎儿有共同的胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊见为两层羊膜，此种占2/3（双羊膜囊单绒毛膜）3. 羊膜囊形成后胚胎才复制者，两个胎儿有共同的胎盘、绒毛膜、羊膜囊，极少，占1%（单羊膜囊单绒毛膜）4. 原始胚盘形成后又复制者，将形成连体胎儿。 （三） 多胎妊娠的诊断1. 病史及临床表现双卵双胎多有家族史早孕反应重子宫迅速增大孕晚期出现压迫症状2. 产科检查子宫大于停经月份腹部触及多个小肢体腹部不同部位听到两个频率不同的胎心，相差10次以上胎位多为纵产式 （四） 多胎妊娠超声检查特点 1. 早期多胎妊
6、娠的超声诊断妊娠7周前后可显示二个或多个胚囊妊娠8周后两个或多个胚囊内见胚芽，胎心搏动、卵黄囊儿歌胚囊距离近可能为单卵双胎，反之可能为双卵双胎2. 中晚期多胎妊娠的超声诊断宫腔内见两个或以上胎头、肢体较多。从各自胎头沿脊柱追踪往下观察偷、颈、胸、心脏、腹部、肢体，注意胎儿见有无联系，排出连体双胎。寻找两个羊膜腔之间的分隔可见一个大胎盘，两胎儿可能为双卵双胎3. 注意可能发生的并发症双胎输血综合征、连体双胎、双胎之一流产 （五）多胎妊娠的孕妇并发症 妊娠期高血压、贫血、羊水过多、胎盘早剥、羊膜早破，宫缩乏力，产后出血及产褥感染 （六）双胎妊娠的鉴别方法1.如为两个胎盘多考虑为双卵双胎。但应追踪其
7、全貌，确认为两个胎盘，两胎盘成熟度可不一致2.早孕期如两胎囊相距较远时，常系双卵双胎3.囊间隔膜，双卵双胎的间隔较厚共4层，呈分离状，为一亮带漂浮在羊水中。单卵双胎的间隔多由两层羊膜构成，如不能发现两羊膜间隔，则有可能为单绒毛膜、单羊膜囊性双胎，此类型双胎可发生联体畸形、脐带缠绕等并发症。囊间隔膜的显示与孕龄有关，早、中中期妊娠易于查见，而孕晚期双胎儿在宫内拥挤，羊水相对减少固有时不易查见。4.如胎儿性别不同，则不认为是单卵双胎 （七）多胎妊娠的鉴别诊断 双胎妊娠应该与巨大儿、单胎合并羊水多、子宫肌瘤、卵巢肿瘤鉴别，注意双胎妊娠可以合并羊水过多，主要通过B超检查确诊。 （八)异常双胎妊娠 双胎
8、妊娠的超声检查，应高度警惕有无胎儿畸形，可见双胎均为畸形，也可其中之一畸形。1） 一胎为无脑儿，一胎为脑积水2） 双胎均为无脑儿3） 双胎均为脑积水4） 其他各种类型畸形胎儿5） 无心畸形（七） 多胎妊娠的处理1. 妊娠期：加强营养 孕30周后，应该卧床休息 定期产前检查 双胎中一个胎儿死亡的处置（早期死亡可不处理，晚期死亡可用小剂量肝素治疗） 出现宫缩或阴道流液应住院治疗（小结）一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。主要讲述双胎妊娠分型包括双羊膜囊双绒毛膜、双羊膜囊单绒毛膜、单羊膜囊单绒毛膜，不同分型有不同的超声表现，双胎妊娠应该与巨大儿、单胎合并羊水多、子宫肌瘤、卵巢肿瘤鉴别，注意
9、双胎妊娠可以合并羊水过多。复习题1. 多胎妊娠的定义？2. 双胎妊娠分哪几种类型，不同类型的特点是什么？案例患者，36岁，农民。孕3产2，于2004年12月21日因停经32周、右下腹痛半天入院。查体：体温37.7,脉搏117次/min，呼吸24次/min，血压143/104mmHg，神志清楚，痛苦面容，重度贫血貌，扶入病房。心肺无异常，腹部膨隆似足月孕，宫高42cm，腹围101cm，双胎，臀位，胎心150152次/min，未扪及宫缩，麦氏点上方压痛、反跳痛，轻微肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢凹陷性水肿（度），外阴已产式，无阴道流血流液。超声所见：宫内见两个胎儿回声，胎头分别位于下腹不及左上腹，双顶径分别为85mm、56mm，胎头位于上腹部胎儿颅骨光环不完整，呈叠瓦状及呈角改变，胎儿腹腔内部结构混乱。其胎头位于下腹部胎儿颈部见U型血管压迹，CDFI：可测及绕颈彩色血流；胎头位于下腹部胎儿可见胎心及胎动，胎心率分别为139次/分，胎头位于上腹部胎儿未见胎心及胎动其胎头位于下腹部胎儿脊柱排列完整，呈串珠样改变，弯曲度正常，股骨长分别为62mm，44mm。胎盘位于前壁，成熟度约2+级羊水深度反别为44mm，39mm。超声提示： 晚期妊娠，双胎，（一头位活胎，一臀位死胎） 其一胎儿脐绕颈一周思考题1.双胎妊娠的鉴别诊断？
