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1、附件11 安全监理记录参考用表表一：项目监理部安全监理记录清单表二：监理单位安全检查记录汇总表表三：安全施工组织设计、专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查表表四：施工组织设计（专项）施工方案报审表 表五：分包单位资格报审表 表六：施工机械、安全设施验收核查表 表七：安全监理日记表八：安全监理工作月报表九：工程项目建设安全监理工作计划表表十：安全监理日常巡视记录 表十一： 安全监理现场会议纪要表十二：安全文明检查、整改情况记录表表十三：建筑施工安全文明检查记录表表十四：安全生产文明施工管理资料检查记录表 表十五：安全监理工作联系单表十六：安全隐患整改通知单表十七：安全隐患整
2、改通知单整改回复单表十八：工程暂停令表十九：监理报告表二十：工程复工报审表 表一 项目监理部安全监理记录清单序号资料内容备注一监理项目部安全监理工作体系资料管理1、监理项目部安全监理工作组织机构2、安全监理工程师职责和委托授权3、工程项目安全监理工作程序附件124、工程项目安全监理工作制度附件6、7、85、安全监理工作实施细则6、安全监理应急预案二监理项目部安全监理工作资源管理1、安全监理工程师资质、资格、专业培训证书2、监理项目部配置的与安全监理工作相关的法律、法规、规范和标准清单目录3、监理项目部配置的安全监理工作所需的设备和设施清单目录三监理项目部安全监理工作内部资料管理1、安全施工组织
3、设计、专项安全施工方案审查、施工机械、安全设施检查和交底情况监理检查表表三2、安全监理日记表七3、安全监理工作月报表八4、工程项目建设安全监理工作计划表表九5、安全监理日常巡视记录表十6、安全监理现场会议纪要表十一7、安全监理工作通知单表十六8、安全监理工作联系单表十五9、安全隐患整改通知单整改回复单表十七四监理项目部安全监理工作外部资料管理1、本项目施工安全管理工作外来文件2、建设单位与施工总包方签订的安全协议书3、施工总包方与分包方签订的安全协议书4、施工总包对分包现场时的安全总交底5、安全施工组织设计、专项安全施工方案、基坑施工方案、安全事故救援应急预案、施工机械、安全设施等报审表四6、
4、模板支撑系统验收单表六7、“三宝”、“四口”防护检查评分表8、脚手架搭设验收单表六9、特殊类脚手架搭设验收单表六10、井架与龙门架搭设验收单表六11、塔式起重机安装验（加节）验收单表六12、施工升降机安装（加节）验收单表六13、塔式起重机、施工升降机检测合格证14、落地（移动）操作平台搭设验收单表六15、悬挑式钢平台搭设验收单表六16、高处作业吊蓝准用证17、单位资质，项目经理、安全员等及特殊工种人员资格证书复印件18、施工机具验收单表六有加减项自行增减表二 监理单位安全检查记录汇总表 工程名称 编号：施工单位监理单位序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改情况文件编号、发出日期附件各次检查纪录
5、表 (共 页) 填表人表三 安全施工组织设计、专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查表工程项目：_施工承包单位：_ 编号：序号安全监理方案审批手续(完整不完整)施工机械验收手续(有无)安全交底已未备 注(检查日期)1发包方与承包方签订的安全管理协议2审查总包方对分包进场时的安全总交底3桩基施工方案4临时用电施工组织设计5特殊类脚手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9人货电梯搭、拆方案10起重吊装方案11井架装、拆方案12落地操作平台搭、拆方案13悬挑钢平台施工方案14拆除爆破工程施工方案内容可以自行增减安全监理人员： 项目监理机构： 总监理工程师：日 期
6、：表四 施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称： 编号：致：我方已根据施工合同的有关规定完成了 专项安全施工方案(安全技术措施)报审的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附： 专项安全施工方案（安全技术措施）报审文本施工项目经理部（盖章）项目经理（签字） 年 月 日审查意见：安全专业监理工程师（签字） 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签章）年 月 日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年 月 日表五 分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 经考察，我方认为拟选择的
7、_（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附件：1、分包单位资质材料 2、分包单位业绩材料 3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4、施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年 月 日表六 施工机械、安全设施验收和检查表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）根据相关建设工程安全监理工作要求，_工程的_施工机械，施工安全设施已验收（
8、检测）合格，验收手续已齐全，现将_报送给你们，请查收。附件：施工单位项目负责人_日 期：监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员：日 期： 日 期：本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。表七 安全监理日记项目监理机构： 编号：工 程名 称建设单位施 工单 位项目负责人气象情况安 全监 理工 作施 工现 场安 全状 况处理意见安全监理工程师：_ 总监理工程师：_年 月 日表八 安全监理工作月报 编号：单位(分部)工程工作面工程建设安全状况评价现场安全管理状况施工机具管理状况施工用电安全状况高处作
9、业安全状况防火防爆安全状况安全教育培训交底状况个人防护状 况特殊工种持证状况综合意见：安全监理工程师（签字）： 年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日表九 工程项目建设安全监理工作计划表 编号：单位工程分部工程分项工程工程进度各风险点罗列安全对策检查要求备 注安全监理工程师（签字）： 年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日表十 单位工程工作面基坑施工模板支撑系统施工用电三宝四口防护脚手架搭设施工机具操作平台个人防护特殊工种其他检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：现 场 巡 视 检 查 及 处 理 情 况安全监理工程师（签字）：
10、年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日 安全监理日常巡视记录 编 号：注：未涉及到的内容填入“其他”栏中，无检查内容的用“/“示表十一 安全监理现场会议纪要 编 号：工程名称施工阶段会议纪要编号日 期地 址开始时间 结束时间参加人 员安全监理工程师主持：建设单位：施工单位项目经理：其他人员：抄 送：抄 报： 会议纪要整理人：本次会议纪要共附 页 总监理工程师：表十二 安全文明检查、整改情况记录表工程名称 编号：检查单位/部门检 查 日 期年 月 日检 查人员签名姓名部门职务（职称）检 查 内 容受检单位/项目受检单位/部门负责人签名检查事项记 录存在问题及整改要求 安全文明监理小组长签名
11、： 整改时间：自 月 日到 月 日复查意见复查人签名： 年 月 日注：1、此表为各监理部安全文明监理小组检查用表，每周检查不少于一次；2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。表十三 建筑施工安全文明检查记录表工程名称 编号：施工单位监理单位检查部位或栋号结构类型总计得分(满分分值为100分)项 目 名 称 及 分 值安全管理(满分分值为10分)文明施工(满分分值为20分)脚手架(满分分值为10分)基坑支护与模板工程(满分分值为10分)“三宝”、“四口”防护(满分分值为10分)施工用电(满分分值为10分)物料提升机与外用电梯(满分分值为10分)塔吊(满分分值为10
12、分)起重吊装(满分分值为5分)施工机具(满分分值为5分)存在的主要问题监理单位处理意见监理部负责人（或总监代表）： 年 月 日注：1、监理机构组织施工单位安全机构每月检查一次；表十四 安全生产文明施工管理资料检查记录表 编 号：施工单位： 工程名称：序号资料名称有或无共几页检查结果序号资料名称有或无共几页检查结果1安全管理目标13安全网检查验收表2工程项目部管理人员名册表14模板工程安全检查验收表3安全生产技术措施的编制与交底15中小型施工机具检查验收表4文明施工资料16塔吊准用证5有关安全管理的会议纪要17外用电梯准用证6施工人员安全教育记录18施工机械防雷接地摇测记录7特种作业人员名册和操
13、作证复印件19附着式升降脚手架准用证8安全生产检查制度及记录20安全网准用证9企业自检的安全检查评分表21洞口临边防护措施检查记录10消防工作检查记录22高处作业防护措施检查记录11临时用电检查验收表23职工奖励、处罚登记12外脚手架分段检查验收表24安监站签发的检查意见、通知书等检查总评：参加检查人员签名 （建设单位负责人） 年 月 日 注：1、此表为各监理部安全文明检查用表，每月检查不少于一次；2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。表十五 安全监理工作联系单工程名称： 编号： 致：事由：内容： 上述施工安全问题请相关单位/人员迅速整改和协调解决。项目监理机
14、构（盖章）总/专业监理工程师（签字） 年 月 日抄报：抄送：表十六 安全隐患整改通知单 工程名称 编号致 (施工项目经理部) 经检查发现，施工现场 (部位) 存在下列安全隐患 限于 年 月 日前完成整改，并向我单位提出复查申请。项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师(签字) 年 月 日承包单位签收人签 收 日 期 年 月 日附件存在安全隐患检查纪录表 (共 页) 或相片 表十七 安全隐患整改通知单回复单工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 我方接到编号 的安全隐患整改通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。 附件：需要说明的情况 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日复查
15、意见： 项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字） 年 月 日表十八 工程暂停令 工程名称 编号致 （施工项目经理部） 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求：项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日承包单位签收人签 收 日 期 年 月 日附件存在重大安全隐患检查纪录表 (共 页) 或相片 表十九 监理报告工程名称 编号致 (主管部门) 由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方于 年 月 日发出编号为 的监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工。 特此报告。附件：监理通知单工程
16、暂停令其他项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字） 年 月 日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。表二十 工程复工报审表 工程名称 编号致 (项目监理机构) 编号为 工程暂停令所停工的 部位（工序）已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附件证明文件资料施工项目监理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日审核意见：项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日审批意见：建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日安全监理日常巡视监控要点（参考）一、基坑施工监理监控要点1、基坑施工方案要有应按施组设计要求进行；2、深度超过2米的基坑临
17、边应设置防护；3、坑壁支护应按方案实施，按要求实施基坑环境监测，基坑变形最大值和日变形量不能超过规定的限值；4、基坑施工应设置有效排水系统；5、坑边荷载、堆土、机械设备距坑边距离符合方案规定要求；6、上下基坑必须设置登高措施；7、进场施工机械已经验收、司机持证上岗、作业区设警戒线。二、模板支撑系统监理监控要点1、支撑材质钢管外径应不小于483.5mm钢管，无裂缝等；2、立柱稳定，包括支撑高度、立柱间水平支撑、纵横向剪刀撑间距、立杆间距（纵向、横向）等符合方案要求；3、作业环境2米以上高处制模，作业人员要有可靠的立足点，防护设施完善。三、施工用电监理监控要点1、临时用电现场布置应安施组中用电平面
18、图进行；2、高压线防护架设方案搭设；3、支线架设高度应确保电缆线高度大于2.5 米、架空线高度大于4米；4、现场照明架设高度大于2.4米；危险场所应使用安全电压；5、电箱应统一编号、放置高度下口高于60cm；6、动力开关电箱应做到一机、一闸、一漏、一箱；7、用电设备、机械设备是否有可靠的接地装置；8、变配电装置符合规范要求；采用三相五线制；配电室设示警牌、灭火机、绝缘毯、绝缘手套等。四、“三宝”“四口”防护监理监控要点1、施工人员进入现场必须正确佩戴安全帽；2、在建工程应采用合格安全网封闭；3、2米以上高处作业必须系安全带；4、楼梯口应设临边扶手、电梯井口、设防护门、电梯井内应不超过10米设一
19、道平网；5、预留洞口、坑井设置可靠的防护措施；6、通道口设置防护棚、施工层超过24米高度设置双层防护棚；7、阳台、屋面等临边必须设置可靠的防护栏杆。五、脚手架搭设监理监控要点1、立杆基础应有排水系统；2、架体与建筑物的拉结点水平方向每二个立杆间距小于3.6m，垂直方向每3.6m设一拉撑点；3、防护栏杆及安全网应在第二步以上设置；4、剪力撑应每隔9米设一道；夹角为4560度；5、立杆间距（24米高度脚手）不大于1.8米；水平高度不得大于2米；6、每四步设置一层隔离笆；7、脚手架应设置登高斜道；出入口应设置通道防护棚；8、钢管脚手架四角设置保护接地及防雷接地。六、施工机具监理监控要点（一）打桩机施
20、工1、打桩机械准用证齐全、有效；2、打桩机超高限位装置符合要求，作业区域5米以内无高压线；3、起吊钢丝绳润滑良好，无断线超标现象；4、桩机走车轨道铺设应符合出厂说明书规定；5、电动机械电源接线及控制系统接触可靠，连接电缆无破损。（二）井架与龙门架1、吊盘超高限位、停靠装置灵敏可靠；2、卷扬机应固定牢靠、绳筒保险装置有效；3、缆风绳应20米设一组、每增10米增设一组；4、钢丝绳断丝不超标、不拖地、过路应设保护；5、楼层卸料平台防护可靠、铺板严密；6、吊盘设安全门、二侧挡板牢固。架体垂直，连接牢固、包小眼安全网；7、传动系统绳筒上的钢丝不少于三圈；8、吊篮高度超过30米应搭设双层防护棚；9、楼层设
21、置层数标记、上下联络有信号设置；10、附墙装置首道不超过7米、把杆高度不超过井架顶部；11、架体应设避雷装置。（三）塔式起重机监理监控要点1、每台塔机装拆配备人员应不少于10名操作人员（包括驾驶员、起重工、电工、电焊工等），操作人员必须持证上岗；2、经（当地）建委认定的监测机构办理检测，颁发合格证方能使用；3、塔式起重机施工时的人员配备。应确保驾驶员1名，上、下各指挥1名；4、力矩限制器灵敏、可靠；重量限制器灵敏、可靠；回转限制器灵敏、可靠；行走限制器灵敏、可靠；超高限制器灵敏、可靠；吊钩保险灵敏、可靠；卷筒保险灵敏、可靠。（四）施工升降机监理监控要点1、每台施工升降机装拆人员不得少于10名操
22、作人员（包括驾驶员、起重工、电工、电焊工等），操作人员必须持证上岗；2、经市建委认定的检测机构办理检测，颁发合格证方能使用；3、吊笼底部四周设防护围栏；4、升降机周围三面应搭设双层防坠棚；5、驾驶室与各楼层必须设置通讯联系装置。（五）小型施工机具监理监控要点1、搅拌机与砂浆机必须设置专用开关电箱，搭设操作防护面，挂设安全操作规程牌，验收合格牌；2、木工平刨机、电锯应搭设防护棚，设置专用开关电箱安全装置齐全，挂设安全操作规程牌，验收合格牌；3、电焊机应配置专用开关电箱、二次侧空载降压装置，一次侧电源线不超过5米，外壳有可靠接地、进出线侧设防护罩有防雨措施，挂验收合格牌；4、手持电动工具应设置开关
23、电箱，有可靠接地装置，施工人员操作磨石子机、一类手持工具和潜水泵等必须穿绝缘鞋，戴绝缘手套。七、操作平台监理监控要点（一）落地操作平台安设监理监控要点1、底部坚实平整符合施工组织设计要求；2、立杆、剪刀撑、拉结符合施组设计要求，拉结必须与建筑物连接；3、操作施工作业面四周防护严密、牢靠、安全；4、登高扶梯齐全，进入作业面的通道牢固平整，无明显高低；5、操作平台搭设完毕经项目负责人验收，验收合格后应挂设验收合格牌，限载标志牌（内外均挂）方能使用。（二）悬挑式钢平台监理监控要点1、搁置点与上部拉结点必须设置在建筑物上，不得设置在脚手架等其他施工设备上；2、斜拉杆或钢丝绳在构造上两边各设前后两道；3
24、、应设置4个经过验算的吊环；4、安装时钢丝绳绳卡不得少于4个；5、悬挑平台安装完毕，经项目负责人验收，验收合格挂牌挂设限制标志牌（内外均设）才能使用。八、个人防护监理监控要点1、安全帽佩戴正确，系好帽扣；2、安全带完好无缺，使用时高挂低用；3、绝缘靴、绝缘手套、电焊工脸罩应完好并准确使用；4、专业施工人员须持证上岗；5、危险作业应有保护人员。九、特殊工种监理监控要点1、专职安全员须持建筑行业培训的上岗证，其有效期为4年；2、电工、电焊工、架子工要持经建委颁发的上岗证，其有效期为2年；3、井架搭设操作人员须持提升井架搭拆操作证，其有效期为2年（架子工不能搭设井架）；4、塔吊、人货两用电梯、起重指挥持证上岗（每台塔吊的配备人员：塔吊驾驶员1名，起重指挥2名）；5、 小型机械，如木工机械、搅拌机、砂浆机等操作证，企业内部可以自行培训发证，其有效期为一年。
