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1、第二节 烧伤病人的护理,概述：,烧伤泛指由热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）、电能、放射线或化学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。临床以热力烧伤最常见。烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、骨骼，严重者出现休克、脓毒症等一系列病理生理变化而危急生命。,【护理评估】,（一）健康史致伤性质高温、电流、强酸、强碱等受伤时间及部位伤后处理方式及时间,（二）身体状况1、烧伤程度估计取决于面积和深度（1）面积估计指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。新九分法：手掌法：,新九分法,适用于成人将体表面积分成11个9%的等分，另加会阴区1%，共100%的体表面积12岁以下的小儿应结合年龄计算,头颈面333（9%*
2、1）手臂肱567（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7 小腿大腿13，21（9%*5+1%）,发部 3面部 3 91颈部 3,双手 5双前臂6 92双上臂7,腹侧 13背侧 13 93会阴 1,双臀 5*双大腿21双小腿13 95+1双足 7*,成年女性双臀双足各6%,面积计算口诀,三三三、五六七十三、十三、二十一双臀占五，会阴一小腿十三，双足七,手掌法,以病人自己的1个手掌（五指并拢）的面积为1%计算。不论年龄、性别均可适用。,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,56%,（2）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：I及浅烧伤深度烧伤：深及烧伤,仅伤及表皮浅层，
3、生发层健在红、肿、热、痛、烧灼感，无水泡35天脱屑痊愈，无瘢痕短期内有色素沉着,I度烧伤,I烧伤-sunburn,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，12周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着,浅度烧伤,表皮游离大水泡形成,基底红润痛觉敏感,浅烧伤,伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时34周，且常有瘢痕增生,深度烧伤,表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深度）,基底苍白痛觉迟钝（度）,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至
4、碳化感觉消失，可见树状血管栓塞除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显,度烧伤,度烧伤，创面焦黄炭化，部分呈皮革样，痛觉消失或非常迟钝。,（3）烧伤程度判断,1.左上肢烫伤，有水疱、壁薄、基底潮红，水肿明显，剧痛。估计烧伤面积及深度为A.9%，浅度 B.18%，浅度 C.27%，浅度 D.9%，深度 E.18%，深度2.林先生，35岁，体重70Kg。左上肢、双下肢（不含臀部）被沸水烫伤，创面可见大水疱，疱壁薄，部分水疱破裂，基底潮红，水肿明显，疼痛剧烈。该病人的烧伤程度为A.大面积I度 B.小面积浅II度 C.小面积深II度 D.大面积浅II度 E.大面积深II度,练习题,3.周妹妹，5岁。双下
5、肢、双臀部烧伤2小时就诊。患儿哭闹不止，创面可见大水疱，壁薄，基底潮红，水肿明显。下列哪项判断不正确。A.浅II度烧伤 B.烧伤面积46%C.必须抗休克 D.需住院治疗 E.愈合后无瘢痕，有色素沉着4.例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散在大小不等的水疱，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。问：1、烧伤的深度和面积是多少？2、烧伤的程度？,2、病程分期估计,休克期36-48小时,感染期2-4周,修复期,（1）休克期（急性体液渗出期）,
6、严重烧伤后，最早的反应是体液渗出热力作用毛细血管通透性增加大量血浆外渗低血容量性休克渗出持续约3648小时，之后开始回吸收伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,（2）感染期,易感因素：烧伤后皮肤损伤失去防御功能；创面环境有利于细菌生长繁殖；感染途径：伤后48小时，机体回吸收渗液，此时将细菌、毒素等有害物质一同吸收至血液中，引起早期的全身性感染；伤后因病理生理的改变，可出现几次感染高峰期。,后果：感染是烧伤病人死亡的主要原因之一；早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生。,（3）修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深靠残存皮岛融合修复烧伤常需靠皮肤移植修
7、复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,（1）头面颈部烧伤常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤肿胀明显易发生呼吸困难、休克和脑水肿伤后易发生感染,3、特殊部位烧伤,组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿,（2）呼吸道烧伤吸入浓烟、火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤。与头面部烧伤同时发生呼吸困难、呼吸道刺激、咳炭末痰、声音嘶哑面、颈及口鼻有深度烧伤，鼻毛烧焦肺部可闻及哮喘音,（3）手部烧伤,深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力最好大张自体皮植皮注意功能锻炼,（三）心理-社会状态早期可有精神紧张、行为异常等恐惧性反应；中期因换药疼痛
8、、手术治疗等有烦躁、缺乏自制力等过度活动反应；后期因面容损毁、躯体功能障碍或致残而长期精神困扰、甚至悲观厌世。（四）辅助检查实验室检查：白细胞计数、血红蛋白尿等肾功能检查：尿素氮增高等,（五）治疗要点与反应1、处理创面目的：保护创面，防止感染，促进愈合，最大限度恢复功能。措施：清创、包扎疗法或暴露疗法、去痂和植皮2、防治休克及早采用液体疗法维持有效循环血量维护重要脏器功能3、防治感染合理有效使用抗生素使用免疫增强疗法,【护理诊断及合作性问题】,急性疼痛：与组织损伤、感染、换药时刺激有关组织完整性受损：与烧伤损坏组织有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出及消化功能障碍有
9、关创伤后综合征：与意外灾害的刺激、担心毁容或致残等预后有关潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、肢体畸形,【护理措施】,（一）现场急救护理,1.迅速消除致伤因素,一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或用毛毯、大衣等覆盖着火部位，或跳入水中灭火 切忌无用手扑火或在火中来回跑动、大声呼叫！,始终保持双手捂住脸庞的姿势，将火焰与面部隔开。,身体着火时尽量不要动,可以就地扑倒滚压灭火,前后翻滚灭火,热液等致伤者，立即脱去或剪去浸湿的衣服，用冷水，水温520C，冷敷或浸泡创面，以减轻疼痛和热力因子的继续损害电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线,化学烧伤：立即脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，用水
10、反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间如为生石灰，应先除去石灰粉颗粒，再用清水长时间冲洗，以免加重损伤！,如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道，趴低并离开火源,2.抢救生命,配合处理大出血、气胸等危急情况保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：气管插管、切开，给氧心肺复苏,3.防治休克,口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液生理盐水或平衡盐溶液10001500ml右旋糖酐避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿,4.保护创面,保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹,5.转送病人,宜尽早转运严重病人，待病情
11、平稳后再转送途中处理：KTV K：keep air way 保持气道通畅 T:transfusion 输血,输液 V:vital sign 生命体征,（二）一般护理保持呼吸道通畅，吸氧发热病人给予降温处理其他护理（三）病情观察1、全身情况：生命体征、液体出入量、中心静脉压等2、创面情况：是否存在脓毒症创面是否感染,（四）治疗配合,1.补液的护理轻度烧伤，可口服烧伤饮料烧伤饮料：含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那（苯巴比妥）0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料中度以上烧伤，及时补液，防止休克,（1）补液量估计,第1个24h补液量（已丧失量）=烧伤面积体重（kg）1.5ml+2
12、000ml烧伤面积指度及度烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg生理日需量都用5%的葡萄糖溶液,（2）液体种类,晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症生理盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：1/2已丧失量+生理
13、需要量,举 例,烧伤面积60、体重60kg、年龄30岁。第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？胶体 电解质液 水？总量？,60*60*1.5=5400ml,5400*1/3=1800ml,2000ml,7400ml,5400*2/3=3600ml,补液原则,先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，液种交替，见尿补钾,举例液体输入方案,（3）调节输液量和速度的指标,尿量：成人30ml小时，小儿1mlKg小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，20ml小时即可）脉搏90mmHg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已
14、基本恢复,2.创面的护理,基本原则：I烧伤：无需特殊处理 浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮（1）初期创面清创的护理：碘伏消毒，去除异物；剪除破损、撕脱的疱皮；清创术后应注射TAT，及早应用抗生素。,（2）包扎疗法的护理【适应症】：四肢或躯干的浅度烧伤、需转运的伤员以及医疗条件差无法使用暴露疗法者。【方法】：先盖上一层油纱厚敷料绷带包扎,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低,【缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及
15、时更换敷料抬高患肢，注意保持肢体功能位置,（3）暴露疗法的护理,病人经清创处理后，身上不覆盖任何物品，使创面完全暴露在清洁、干燥和温暖的空气中的疗法。【适应症】：不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料，避免换药痛苦,创面可暴露于空气或施以药膏,【缺点】：护理工作繁重 对环境条件要求高具备消毒和隔离条件，可维持温度和湿度，备有急救设备等【护理要点】：保持床单清洁干燥促进创面干燥、结痂保护创面，根据具体情况使用翻身床,（4）去痂和植皮的护理,【意义】：促进创面愈合减少愈合后瘢痕所导致的功能障碍防止焦痂影响呼吸及血运【去痂
16、方法】：切痂削痂剥痂植皮：消灭创面,（5）感染创面的护理,用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药,（6）特殊部位烧伤护理,呼吸道烧伤：床旁备气切包、吸痰器等急救物品；及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；吸氧；观察并积极预防肺部感染,头面颈部烧伤：取半卧位；做好五官护理；做好口腔护理。,3.防治感染的护理：选用有效抗生素；做好消毒隔离工作4.改善营养状况加强营养，补充高蛋白、高热量及多种维生素合理选择营养途径必要时输入血制品,（五）心理护理,提高烧伤认知程度心理承受程度家属心理状态,（六）健康指导,初期避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水不能搔抓初愈的皮肤，在愈合创面涂擦润滑剂穿棉质内衣，1年内烧伤部位避免太阳暴晒与病人及家属共同制定早期康复计划，指导病人进行正确的功能锻炼鼓励病人参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性调整和适应容貌、生活状态改变的策略,Thank you！,
