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1、缺血性卒中急性期抗栓治疗循证与指南,2,目 录,阿司匹林安全问题 急性期选择抗血小板OR抗凝治疗,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题,中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远,缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据,3,目 录,阿司匹林安全问题 急性期选择抗血小板OR抗凝治疗,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题,中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远,缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据,4,脑血管病：全球第二位死因,World Health Statistics 2008,20
2、04年,2030年,根据2008世界卫生统计年鉴，全球范围内，脑血管疾病至2030年将保持高居不下中国人口死亡首位原因,5,缺血性脑卒中约占脑卒中总数 80,出血性脑卒中约占脑卒中总数 20,缺血性卒中约占卒中总数80,Lancet Neurol 2003;2:43-53,6,Br J Cardiol.2002;FEB 9(2):103105.,卒中急性期后危害严重,死亡率（%）,0,10,20,12%,19%,7天,月,卒中后时间,卒中复发倍数,0,10,20,9倍,与普通人群相比,与同龄同性别人群相比,15倍,死亡率高达19,年卒中复发率明显增高,8,抗栓治疗是缺血性卒中急性期的关键措施之
3、一,溶栓 抗栓,t-PA,抗凝 抗血小板,9,缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程,卒中急性期未溶栓者尽早给予ASA,Stroke 2007;38:1655-1711ESO Guideline Update January 2009,4.5h,4.5h,10,目 录,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题,中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远,缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据,阿司匹林的安全问题 急性期选择抗血小板 OR 抗凝治疗,11,缺血性卒中急性期抗血小板治疗 来自国际循证与指南的证据,GuidelineASA2007ESO2
4、008ACCP-2008,12,BMJ 2000:320:692-696,阿司匹林抗血小板治疗是缺血性卒中急性期三种有效治疗手段之一,13,IST/CAST荟萃分析：阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率,CAST：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac.4WsIST：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac.14days,脑梗死复发率,非梗死死亡,全因死亡,卒中或死亡,获益/1000 7 4 5 92P 0.000001 0.05 0.05 0.001,事件发生率（%）,Stroke,2000;31:1240-124
5、9,14,阿司匹林是缺血性卒中急性期唯一有循证医学证据的抗血小板药物,抗血小板治疗作为急性期的关键措施之一，为探讨小剂量阿司匹林在缺血性卒中发病48 h内的疗效。,在不同国家同时进行了两项大型随机临床对照研究国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST），结果发表在 1997年Lancet杂志上。,15,各指南对脑梗死急性期抗血小板治疗的推荐,潘生丁 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林,指南,2002年ASA/AAN脑梗死急性期抗凝和抗血小板治疗指南,2003年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南,2004年国际卒中临床指南,2005年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南,2007年ASA/AHA
6、脑梗死急性期治疗指南,2008年ACCP8抗栓治疗指南,2008年ESO脑梗死急性期治疗指南+,16,17,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南唯一推荐阿司匹林,Stroke.2007;38:1655-1711,推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（，A）,18,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 不推荐氯吡格雷,不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林（，C）,19,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 无联用抗血小板药物的证据,尽管ACS患者可以联合应用阿司匹林和氯吡格雷，但尚无脑梗死急性期联合应用抗血小板药物的证
7、据。,2008年ESO缺血性脑血管病指南急性期抗血小板治疗推荐,建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林(160325mg负荷剂量)治疗(I类证据，A级建议)。急性缺血性卒中急性期内不建议使用其他抗血小板药物（单用或联用）(III类证据，C级建议)。,20,21,2008年抗栓与溶栓治疗循证指南美国胸科协会第八版（ACCP8）,Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,2008年7月1日颁布 刊登在Chest6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综
8、合性建议,血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议,22,ACCP8 急性脑梗死抗栓共识唯一推荐阿司匹林,对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始剂量150325mg）（A）,23,ACCP8急性脑梗死抗栓共识未推荐其他抗血小板药物,其他抗血小板药物，如抵克力得、氯吡格雷或双嘧达莫+阿司匹林缓释剂在脑卒中急性期的疗效和安全性还未被评价.,指南推荐总结,24,由此可见，急性期拜阿司匹林是指南推荐缺血性脑卒中急性期治疗的唯一用药，最低剂量为150mg！,25,目 录,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题,中国急性期抗血
9、小板规范化治疗任重而道远,缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据,阿司匹林的安全问题 急性期选择抗血小板 OR 抗凝治疗,26,抗血小板药物的安全性是临床医师关心的常见问题,换用其他药物（如氯吡格雷）停用阿司匹林 加用质子泵抑制剂 换用中成药（如复方丹参片）,您在临床上对正在服用阿司匹林抗血小板治疗但最近才发现有胃肠道出血史的病例是如何处理的？,27,最新指南建议如何处理这个问题？,28,2008ACCF/ACG/AHA专家共识降低抗血小板药与NSAID的胃肠道风险,由于NSAID与抗血小板制剂（如阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道并发症危险，故对于高危患者应给予必要的胃肠道保护性治疗。
10、,29,2008ACCF/ACG/AHA专家共识不推荐使用氯吡格雷替代阿司匹林,ACCF:美国心脏病学会基金会 ACG:美国胃肠病学会 AHA:美国心脏学会,不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，推荐阿司匹林加质子泵抑制剂（PPI）。,30,氯吡格雷溃疡出血复发率较阿司匹林+PPI明显升高,溃疡出血复发率（）,随访（月）,阿司匹林+PPI（奥美拉唑）,0,2,4,6,8,10,12,2,4,6,8,10,氯吡格雷,0.7,8.6,31,既往溃疡性疾病患者 既往消化道出血病史患者 双联抗血小板治疗患者 应用华法林等抗凝药物的患者 消化不良或有胃食管反流症状者 60岁以上患者 使
11、用皮质激素患者,ACCF/ACG/AHA2008专家共识胃肠道出血高危患者,胃肠道保护性治疗,32,6050403020100,ASA100mg13337,ASA100-325mg43489,ASA325mg1409,双嘧达莫3304,氯吡格雷18574,IV GPIIb/IIIa22501,口服 GPIIb/IIIa20529,出血事件发生率,Victor L et al.Am.J.Hematol.75:4047,2004.,患者数,N=33819,1988-2002年的51个各类抗血小板药物的临床试验,出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关,荟萃分析显示：小剂量阿司匹林安全性最好,33
12、,2002ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险,BMJ 2002;324;71-86,每1000例患者,既往卒中/TIA患者,急性卒中患者,既往心肌梗死患者,急性心肌梗死患者,34,目 录,阿司匹林安全问题 急性期选择抗血小板 OR 抗凝治疗,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题,中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远,缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据,35,抗凝？,抗血小板？,症状性颅内动脉粥样硬化患者抗栓治疗,36,Circulation.2006;113:555-563;Stroke 2000;31:26417;,颅内
13、动脉粥样硬化狭窄是缺血性卒中的独立危险因素,缺血性卒中 TIA33-50%50%,中国颅内动脉粥样硬化狭窄在不同患者的发生率：,37,WASID研究the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease,Marc I,et al.NEJM,2005,352:1368-1370,关于颅内动脉狭窄是抗血小板还是抗凝治疗有效的RCT研究,38,WASID研究证实：抗血小板治疗优于抗凝治疗,共入选患者569例；（颅内狭窄造影达50%99%）,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med,2005;252:1305,0.46,4.3%
14、,9.7%,死亡,0.39,3.2%,8.3%,严重出血,1.23,20.4%,17.0%,缺血性卒中,1.04,22.1%,22.8%,卒中,血管性死亡,ICH,HR,阿司匹林组,华法林组,随机化,华法林（INR 2-3）,阿司匹林,随访1.8 年,HR:风险比值比,缺血性卒中 或TIA 发作6h内,主要终点事件无差异，但阿司匹林组不良事件发生率更低,39,WASID试验告诉了我们什么？,阿司匹林不仅疗效不逊于华法林，而且 不良事件发生率远低于华法林。对于症状性颅内动脉粥样硬化患者抗栓 治疗时，应当使用阿司匹林而非华法令。,40,2008年AHA/ASA缺血性卒中及TIA二级预防指南,对于非
15、心源性缺血性卒中或TIA患者,在降低卒中复发及其他心血管事件的作用上，抗血小板治疗优于口服抗凝治疗（,A）,41,抗血小板药物中 阿司匹林循证证据最丰富完善,BMJ 2002;324:71-86,全球超过200项随机对照临床研究提示：,阿司匹林是应用最广泛的抗血小板药物。对心脑血管疾病一级、二级预防及急性期均具有显著疗效。,42,目 录,阿司匹林的安全问题 急性期选择抗血小板OR抗凝治疗,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题,中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远,缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小
16、板药物规范化应用的中国专家共识,建议一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）,Reference:中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3,44,理论与现实的差距有多大？,45,中国卒中患者抗血小板治疗现状使用率低,天坛医院神经内科门诊调查60
17、7例既往卒中/TIA患者,PRESS-CHINA,1.中华老年心脑血管病杂志.2006年8卷5期2.PRESS-CHINA协作组.中国卒中杂志.2007；2（4）：301-308,26.9%未接受抗血小板治疗34.7%的患者阿司匹林使用剂量40mg/d,发病后3个月-1年抗血小板的使用率75.6%（29.7%94.0%）,46,中国卒中患者抗血小板治疗现状 使用种类多样,静脉抗血小板药物,口服其它抗血小板药物,中药,n721数据源于China CARE，即中国医师心血管风险评估,阿司匹林处方太低原因分析,42.6%,3.5%,3.7%,1.8%,0.6%,6.5%,5.3%,7.4%,8.0%,4.0%,9.6%,7.1%,出现药物副作用,患者认为无效,患者担心副作用,换用中药,经济困难,存在药物禁忌症,忘记服药购药,患者认为疾病好转停药,已使用同类药物,原因不明,其他,
